放射性药品使用许可证申请表.docx

放射性药品使用许可证申请表申请单位（盖章）申请许可证类别申请日期年 月 日山西省药品监督管理局制填表需知1、 请用正楷书写或打字填写本表，字迹不清，填写项目不全恕不 受理。2、 申请表内“使用放射性药品科（室）主要情况”栏以科（室） 为单位分别填写。如一家医疗机构的使用放射性药品科（室） 超过两个时，可复印此页使用。3、 申请表内所填各栏空格如不够可另附纸。地址：电话：使用放药科（室）名称使用放药类别科（室）联系电话医 疗 机 构 自 查 情 况医疗机构名称:法人代表:使用放射性药品科（室）主要情况（一）使用科（室）名称使用放药类别负责人姓名年龄职务技术职称历位 学学全日制教育业校及业 毕院系专在职教育姓名年龄职务技术职称学历 学位全日制教育业校及业 毕院系专在职教育人 员 情 况主任医师（人）副主任医师 （人）主治医师 （人）医师（人）药师（人）技师（人）人员培训情况科（室）总面积（M2）制剂配制室面积IM?）质检室面积（NI?）检验、诊断、病房面积（NP）放 射 性 药 品 使 用 情 况药品名称使用（配制、 研制）方式药品名称使用（配制、 研制）方式配 制 设 备 仪 器质 检 仪 器使用放射性药品科（室）主要情况（二）使用科（室）名称使用放药类别负责人姓名年龄职务技术职称学历 学位全日制教育业校及业 毕院系专在职教育姓名年龄职务技术职称学历 学位全日制教育毕业 院校 系及 专业在职教育人员情况主任医师（人）副主任医师 （人）主治医师 （人）医师（人）药师（人）技师（人）人员培训情况科（室）总面积（M2）制剂配制室面积（M2）质检室面积（MP）检验、诊断、病房面积（M2）放 射 性 药 品 使 用 情 况药品名称使用（配制、 研制）方式药品名称使用（配制、 研制）方式配 制 设 备 仪 器质 检 仪 器