XX区创建“两病”门诊用药保障专项行动示范城市实施方案.docx

XX区创建两病“门诊用药保障专项行动示范城市实施方案为提高我区高血压、糖尿病（以下简称“两病”）健康管理服务水平，提升群众健康保障获得感，建立健全“两病”门诊用药保障机制，根据国家医疗保障局办公室国家卫生健康委办公厅关于开展“两病”门诊用药保障专项行动示范城市实施方案的通知（医保办发（2021）26号）文件精神，现结合我区实际，制定本方案。一、指导思想围绕“服务人民、保障健康”，坚持示范带动、“三医”联动、医患互动、创新驱动，发挥示范引领作用，完善“两病”门诊用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力，减轻患者门诊用药费用负担，持续推进我区医疗保障和慢性病健康管理高质量发展。二、工作目标坚持“预防为主、防治结合''"保基本、可持续”的原则，认真贯彻落实国家、省、市关于“两病”门诊用药保障工作有关要求，积极推动建立“两病”门诊用药保障工作长效机制。实现以下目标：1 .进一步完善“两病”患者健康管理机制，提升“两病”筛查率、规范化管理率，提高“两病”患者的健康教育率、知晓率和合理用药率，配齐“两病”门诊药品，确保“两病”患者用得上，降低相关并发症风险；2 .扩大“两病”用药保障覆盖面，畅通医保与卫健部门临床规范化管理信息对接，将基层医疗卫生机构实施“两病”规范化管理的参保患者全部纳入“两病”门诊用药保障待遇范围；3 .提高“两病”待遇水平，推动“两病”普通门诊用药政策范围内报销比例达50%以上，特殊门诊用药在二级及以上医院政策范围内报销比例不低于50%、在基层医疗机构不低于60%；4 .健全“两病”药品配送和使用机制，推行优先使用国家、省级组织集中采购药品，同步保障药品及时配送，保障“两病”患者治疗用药。三、工作任务(-)扩大“两病”用药保障覆盖人群。区医保、卫健部门要加强“两病”信息互通共享，按照属地管理原则，建立“两病”患者数据库，实行动态化管理。区医保经办机构要及时将参保居民“两病”特殊门诊办理信息抄送“两病”患者参保地所在镇（乡）卫生院、社区卫生服务中心。各镇（乡）卫生院、社区卫生服务中心要加强信息比对，强化与医保经办机构工作衔接，对未享受门诊慢性病待遇但已采取药物治疗的“两病”患者，主动引导纳入“两病”普通门诊或特殊门诊用药保障范围，确保保障人群全覆盖。医保定点民营医疗机构要积极引导“两病”患者主动向辖区镇（乡）卫生院、社区卫生服务中心申请签约家庭医生服务。各镇（乡）卫生院、社区卫生服务中心要加强信息比对，强化与医保经办机构工作衔接，对未享受门诊慢性病待遇但已采取药物治疗的“两病”患者，主动引导纳入“两病”普通门诊或特殊门诊用药保障范围，确保保障人群全覆盖。（二）统一“两病”药品配备使用管理。区卫健部门要摸底分析区内医疗机构“两病”药品配备情况，根据国家基层高血压、糖尿病防治管理指南，结合临床需要和“两病”专家组评估意见，科学制定“两病”药品配备指导目录，并实行动态监测、适时调整机制，规范、指导各医疗机构配药用药，保证临床用药安全。支持民营医疗机构参照“两病”药品配备指导目录采购选用药品，对接“两病”专家组技术指导，为“两病”患者提供高质量用药服务。各医保定点医疗机构要积极落实国家、省级集中带量采购政策，优先使用集采中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由，影响“两病”药品临床使用。落实长处方政策，对病情稳定的“两病”患者可开具2个月长处方用药量，疫情防控期间可放宽处方用药量至3个月。（三）落实“两病”患者待遇保障政策。区医保部门要认真贯彻落实市医保“两病”保障政策，对确诊高血压病（期、In期）、糖尿病（1型、2型）门诊特殊病种的城乡居民医保和职工医保参保对象，在定点医疗机构就诊取消起付线和病种年度基金支付限额，特殊门诊和住院共用年度基金支付限额；对“两病”按季度支付限额规定予以取消，切实保障“两病”患者门诊用药需求；简化认定程序，将“两病”医保特殊门诊审核认定工作下沉到镇（乡）卫生院、社区卫生服务中心，由副主任医师以上（含副主任医师）作出诊断后提供相关资料向医保经办机构申请办理；持续提升“两病”患者医保“一站式”经办服务水平，强化定点医疗机构门诊医保结算运行管理，确保区、镇（乡）、村三级定点医疗机构医保即时结算服务正常运行，方便群众就近购药报销，减轻“两病”患者门诊用药费用负担。（四）推进“两病”管理“医防融合”。区卫健部门要充分发挥“三师两员”（全科医生、专科医生、乡村医生和健康管理员、人口健康助理员）签约服务团队的积极作用，推行“1+N+X”（即1个家庭医生团队+N个乡村医生+X个管理对象）的家庭医生签约服务方式，推进“两病”患者家庭医生签约率达到1008为签约“两病”患者提供综合性的医防服务，将健康档案管理、慢病随访、健康教育等公共卫生服务与临床治疗服务整合开展，针对不同人群、不同服务需求提供精准健康服务；进村入户面对面指导患者规范用药，提升“两病”患者的政策知晓率、规范化管理率和合理用药率；对用药疗效不佳、病情控制不良的“两病”患者，主动协助对接上级医院专家及提供转诊服务；加强村卫生所“两病”的诊治和用药备药、开方、取药和配送服务，满足群众就近拿药的需求。（五）倡导“两病”中西医融合治疗。进一步发挥中医药在慢性病防治中的特色优势，支持中医专科医院及其他有条件的医疗机构通过开设“两病”中医专科门诊、开展中医药防治“两病”健康知识宣教等服务方式，积极以中医辨证施治理念指导健康人群预防“两病”、发挥中医药优势实现“两病”早期防治、发挥中医药在“两病”急性期治疗中的优势，推动应用中西医融合治疗方式提升“两病”患者康复治疗效果。（六）开展“两病”用药监测评估。区医保、卫健部门要建立“两病”门诊用药安全、有效、经济评估动态监测机制，定期组织专家组指导医保定点医疗机构强化药事管理、用药服务等工作，并分别在2022年3月底、9月底前各开展一次“两病”用药监测评估，提出改进意见建议，保障临床用药的安全经济和有效性。（七）强化“两病”用药监管。区医保部门要按期调度“两病”门诊用药保障进展情况，对享受“两病”用药专项保障、门诊慢特病待遇政策的“两病”人群，分类做好待遇享受人数、报销费用、报销比例等的统计，定期分析统计和监测用药情况；要强化医保智能审核系统在“两病”用药合规性方面的应用，借助大数据手段，加强“两病”诊疗行为和费用审核，严禁重复配药、超量配药等违规行为；要加强定点医疗机构和医保医师管理，定期抽查医保医师“两病”认定和诊疗服务工作，对发现的违法违规行为按照法律法规和医保定点协议及时处理，坚决打击将未患病人员纳入“两病”、倒卖“两病”医保药品等欺诈骗保行为，切实保障医保基金安全。区医保、卫健、市场监管等部门要联合加强“两病”用药合法合规性监管，充分运用监督举报、智能监控、信用管理等措施，强化信息互通，开展联合行动，严厉打击“两病”用药流通和使用环节各类违法违规行为，为“两病”门诊用药保障工作顺利开展创造良好条件、提供有力保障。四、工作要求（一）加强组织领导。成立由区政府分管领导任组长，各有关单位负责人为成员的“两病”门诊用药保障示范城市创建工作领导小组并下设办公室（附件1）,统筹协调“两病”门诊用药保障专项行动各项工作。组建“两病”专家指导组（附件2）,为“两病”门诊用药保障工作提供专业评估和技术指导。各相关单位要充分认识开展“两病”门诊用药保障是保健康、惠民生的重要举措，切实加强组织领导，对照创建任务要求，细化工作措施，强化工作衔接，跟进工作进展，全力推进“两病”门诊用药保障专项行动各项工作。（二）明确责任分工。区医保分局要积极会同相关部门做好“两病”参保患者门诊用药保障工作，强化医保经办服务，密切跟踪工作进展。区卫健局要做好“两病”参保患者的健康管理，进一步健全完善“两病”用药指南，督促规范诊疗行为，确保药品合理使用。区财政局要积极参与“两病”用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。区市场监管局要负责做好“两病”药品流通、配送等环节的监督管理，加强药品质量管理，确保用药安全。各镇（乡）、街道要强化属地责任意识，积极组织镇（乡）村力量进村入户宣传“两病”门诊用药保障政策，发动辖区群众主动配合“两病”筛查和健康管理，协助做好“两病”门诊用药保障政策对接工作。（三）强化工作衔接。区医保、卫健部门要加强“两病”门诊用药保障工作协调联动，有序对接做好信息流转、纳入管理、待遇保障等各环节工作，确保“两病”患者待遇保障不重不漏、应享尽享。同时，各相关单位要高度重视信息安全工作，严格“两病”信息流转和使用管理，切实做好“两病”患者隐私保护。（四）深化宣传引导。各相关单位要充分利用广播、电视、微信公众号等多种媒体，运用通俗易懂的宣传语言，在开展“两病”防治健康教育的同时，深入宣传“两病”门诊用药保障机制，让广大群众充分了解“两病”用药保障政策精神，提高群众政策知晓度和参与度，合理引导预期，确保“两病”门诊用药保障示范城市创建工作扎实推进、取得实效。附件：LXX区创建“两病”门诊用药保障示范城市工作领导小组2 .XX区“两病”门诊用药保障专家指导组3 .XX区创建“两病”门诊用药保障示范城市工作任务分解表XX区创建“两病”门诊用药保障专项行动示范城市工作领导小组为进一步明确工作任务，强化工作落实，经研究，决定成立XX区创建“两病”门诊用药保障专项行动示范城市领导小组，成员如下：组长：区政府副区长副组长：区卫健局局长区医保分局局长成员：红区卫健局副局长水区市场监管局党组成员区医保分局副局长区会计核算中心主任区疾控中心主任区医保中心负责人XX街道党工委秘书XX街道党工委秘书XX乡人民政府副乡长XX卫生院院长XX区医院院长XX卫生院院长XX医院院长领导小组主要工作职责:研究制定创建“两病”门诊用药保障专项行动示范城市工作规划、方案和措施；组织相关单位积极开展创建工作；协调解决存在的困难和重大问题；督促落实各项工作措施。领导小组下设办公室，挂靠区医保分局，负责领导小组日常工作事务。办公室主任由XX同志兼任，副主任由XX同志兼任，成员由各成员单位抽调组成。以上成员如因工作或职务变动不再担任成员的，由接任者履行成员职责，不再另行发文。XX区''两病门诊用药保障专家指导组组长：XX区医院院长副组长：区卫健局医政股负责人区医保分局业务股负责人成员：第一医院心内科主治医师第一医院内分泌科主治医师XX区医院临床药师XX社区卫生服务中心主治医师区妇幼保健所医务科科长XX社区卫生服务中心主任XX卫生院院长XX卫生院副院长专家组职责：协助开展“两病”诊断质量及门诊用药安全、有效及经济性评估，及时提出改进意见建议；指导基层医疗机构根据国家基层高血压、糖尿病防治管理指南，结合临床需要配齐和规范使用“两病”门诊用药保障范围内的药口口口OXX区创建两病门诊用药保障示范城市工作任务分解表序号工作内容计划完成时间牵头部门责任单位（科室）1制定两病"门诊用药保障K范城市创建方案2022年3月中旬前区医保分局区卫健局区医保分中心区卫健局医政股2制定区内医疗机构两病药品配备指导目录2022年3月底前区卫健局区医保分局区卫健局医政股区医保分局业务股3两病门诊用药保障政策宣传培训长期开展区医保分局区卫健局各镇（乡）人民政府、街道办事处区医保分中心区卫健局医政股各乡镇（街道）卫健办、医保办区各定点医疗机构4做好"两病"信息对接共享共用，按照属地管理原则，医保待遇享受人员信息库与规范化管理人员信息库对接共享，及时动态更新人员信息，确保两病患者及时享受待长期开展区医保分局区卫健局区医保分中心各镇（乡）卫生院、社区卫生服务中心遇5定期组织专家组指导基层医疗机构开展两病诊断、用药_1作，开展"两病"门诊用约安全、有效及经济性评估每季度至少一次，2022年3月、9月各开展一次用药监测评估区医保分局区卫健局区医保分中心区卫健局医政股6组织实施两病患者综合性医防服务，落实健康管理，指导患者规范用药长期开展区卫健局各镇（乡）卫生院、社区卫生服务中心7建立两病患者工作台账，做好门诊用药保障数据信息统计分析及按月统计分析，长期开展区医保分局区卫健局区医保分中心区各定点医疗机构报送工作8开展两病诊疗服务、药品及医保基金使用情况部门联合稽查每季度至少一次，长期开展区医保分局区卫健局区市场监管局区医保分中心EB蜩W区市场监管局药监股9开展两病特殊门诊办理、门诊用药及医保结算等工作执行情况指导检查每季度至少一次，长期开展区医保分局区卫健局区医保分中心