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2023肝硬化腹水的治疗(全文)腹水是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志，一旦出现腹水，1年病死率约15%,5年病死率为44%85%因此,腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题。概述国际上，肝硬化腹水指南的更新历经多年。从1996年，国际腹水俱乐部首次推出了腹水管理共识，到2017年，中华医学会肝病学分会发表了中国首部肝硬化腹水及相关并发症诊疗指南，经历了20余年。肝硬化时腹水的形成通常是几个因素联合作用的结果。门静脉高压是腹水形成的主要原因及始动因素。肾素-血管紧张素-醛固酮系统失衡(RAAS)及低蛋白血症也在腹水的形成中发挥了作用。肝硬化腹水的治疗目标及策略肝硬化腹水的治疗目标为：腹水消失或基本控制，改善临床症状，提高生活质量，延长生存时间。治疗策略包括一线治疗、二线治疗及三线治疗:一线治疗包括：病因治疗；合理限盐（46g/d）及应用利尿药物（螺内酯、味塞米）；避免应用肾毒性药物。二线治疗包括：合理应用缩血管活性药物和其他利尿药物，如特利加压素、盐酸米多君及托伐普坦等；大量放腹水及补充人血白蛋白；经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）；停用非笛体抗炎药（NSAIDs）及扩血管活性药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等。三线治疗包括：肝移植；腹水超滤浓缩回输或肾脏替代治疗；腹腔-引流泵或腹腔静脉DenVer分流。利尿剂反应不佳时的处理2021年美国肝病研究协会关于腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征的诊断、评估和管理实践指南中对利尿剂反应不佳的腹水处理有详细的介绍。难治性腹水（RA）约占所有肝硬化腹水患者的5%-10%,其6个月生存率为50%o难治性腹水定义为腹腔大量穿刺放液（LVP）后尽管饮食限钠和利尿剂治疗，腹水仍不能减少，或减少后又复发，进一步可细分为：利尿剂抵抗性腹水，即尽管使用最大剂量的利尿剂仍持续存在腹水;利尿剂难治性腹水，指由于利尿剂的副作用妨碍使用最大剂量利尿剂。复发性腹水定义为尽管饮食限钠和利尿剂治疗，在1年内腹水仍至少复发3次，可能是难治性腹水的先兆。图1概述了难治性腹水管理的治疗建议。图1顽固性腹水的治疗流程图LVP术后应警惕腹腔穿剌后循环功能障碍(PPCD)的发生LVP被主观定义为腹腔穿刺放液5L,在RA管理中显示是安全有效的。PPCD的发生是由于LVP对血液动力学有影响。早期影响（12小时内）包括：改善循环功能；增加有效血容量，抑制血管收缩系统。晚期影响（12小时后）包括：心输出量下降；有效血容量下降；血管收缩系统显著激活。PPCD的临床表现包括肾功能损害、肝肾综合征（HRS）、稀释性低钠血症、肝性脑病和死亡。输注白蛋白可以有效防止LVP术后PPCD的发生。一项荟萃分析，共纳入17个随机研究，1225名肝硬化腹水患者，腹腔穿刺大量放液后分别接受人血白蛋白注射或替代治疗（人工胶体和血管收缩剂），首要终点为穿刺术后循环功能障得、低钠血症发生率和死亡率。分析研究结果显示，白蛋白组相比于无治疗组PPCD发生率可下降93%o与其他治疗方案相比，白蛋白组可以使PPCD发生率下降61%。顽固性腹水可选择TIPS治疗TIPS是治疗顽固性腹水的有效方法之一。在经常需要腹腔穿刺大量放液或腹腔穿刺术无效（如，由于存在包裹性腹水胎患者中应考虑TIPS。超过50%的顽固性腹水患者不能接受该治疗。对于年龄70岁，血清胆红素50molL,血小板计数75x109lMELD评分18分，存在肝性脑病、活动性感染或肝肾综合征的患者应慎重考虑TIPS治疗。此外，还应该加强TIPS术后管理，以减少并发症。1级腹水或初发腹水2/3级腹水单药螺内酯4Q80mg天，阶梯递增.I起始螺内酯（80160mg/天）I联合映塞米（4080mg/天）治疗性放腹水:40006000ml/次+人血白蛋白4g1000ml腹水血管活性药物：特利加压素24mg天+人血白蛋白2（MOg/天TIPS/肝脏移植应答好应答差调整剂量，维持治疔重复穿剌放腹水、腹腔隧道引流图2肝硬化腹水实用治疗流程参考文献1徐小元，丁惠国，李文刚，等.肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南(2017,北京)见中华胃肠内镜电子杂志,2018,5(01):1-17.2BigginsSWzAngeliP1Garcia-TsaoGzetal.Diagnosis,Evaluation,andManagementofAsciteszSpontaneousBacterialPeritonitisandHepatorenalSyndrome:2021PracticeGuidancebytheAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseasesJ.Hepatology,2021,74(2):1014-1048.