第八章口腔颌面外科学.docx

第八章口腔颌面外科学考点一口腔颌面外科基本知识及基本操作1 .检查张度时，以上下中切牙切缘之间的距离为标准，正常人的张口度约相当于自身的示指、中指、无名指三指末节合拢时的宽度，平均约为3.7cm。临床上张口受限分为四度：（1）轻度张口受限：上下切牙切缘间仅可置两横指，为22.5cm°（2）中度张口受限：上下切牙切缘间仅可置一横指，为l2cm°（3）重度张口受限：上下切牙切缘间距不足一横指，约ICm以内。（4）完全性张口受限：完全不能张口，也称牙关紧闭。2 .固有口腔及口咽检查：对于唇、颊、舌、口底和下颌下区病变，可行双指双合诊或双手双合诊检查，以便准确了解病变范围、质地、动度以及有无压痛、触痛和浸润等。检查时以一只手的拇指和食指，或双手置于病变部位上下或两侧进行。前者适用于唇、颊、舌部检查;后者适用于口底、颌下检查。双合诊应按“由后向前”顺序进行。3 .常用消毒药物（1）碘酊：口腔内用1%,颈部用2%,头皮部用3%,过敏者禁用。（2）氯己定：皮肤用0.5%,口腔内或者创口用0.1%。（3）碘伏目前应用较多的是0.5%碘伏水溶液用于皮肤及口腔。是目前最常用的消毒剂。4 4）75%酒精：与碘酊先后使用，起脱碘作用。（5）特殊器械的消毒：手机机头可用高压蒸汽或甲醛蒸汽消毒灭菌。4 .缝合（1）原则：在彻底止血的基础上，自深而浅逐层进行严密而正确的对位缝合，以期达到一期愈合的目的（尽量按照皮纹方向、小针细线仔细缝合）。(2)基本要求：先游离侧，后固定侧。进针时针尖与皮肤垂直，并使皮肤切口两侧进针间距等于或略小于皮下间距。切口两侧进出针间距大于皮下间距，造成皮肤创缘内卷；相反,进出针间距小于皮下间距则皮肤创缘呈现过度外翻。5 .引流(1)引流适应证：感染创口、渗出液多、留有死腔、止血不全创口。(2)引流方法：片状引流；纱条引流；管状引流；负压引流。前三种引流方法创口是开放的，故称开放引流；后一种创口是封闭的，称为闭式引流。(3)引流时间:2448h后去除引流,负压引流去除时间:在24h内引流量不超过2030mL,及时拔管。(4)引流部位：开放引流放置创口最低处，负压引流避开大血管、神经的附近。6 .创口处理(1)分类：无菌创口、污染创口、感染创口。(2)处理原则无菌创口：严密缝合，一般不放置引流，不轻易打开敷料；面部严密缝合的创口可早期暴露并清除渗出物。污染伤口：初期缝合；根据具体情况可放置引流条2448h引流；一般不打开敷料观察,除非高度感染；可早期暴露。感染伤口：不做初期缝合，定期换药，有肉芽组织或化脓，创口应湿敷；脓腔引流要通畅，并进行药物冲洗。考点二麻醉与镇痛一、常用局部麻醉药的比较药名普鲁卡因布比卜因利多卡因丁卡因类型酯类酰胺类酰胺类酯类显效时间中等迟最短最迟维持时间4560分钟180480分钟90120分钟120150分钟浸润性弱弱最强弱表面麻醉浓度2%5%2%浸润麻醉浓度0.5%-l%0.25%0.5%0.25%0.5%0.1%阻滞麻醉浓度2%0.25%0.75%l%2%0.1%0.2%一次最大剂量800l000mgl00-150mg300400mg4060mg二、上牙槽后神经阻滞麻醉（上颌结节注射法）方法（口内注射法）：上颌第二磨牙远中颊侧根部口腔前庭沟作进针点；病人取坐位，头微后仰，上颌牙平面与地面成45度，半张口，注射针与上颌牙长轴成40度，向上后内方刺入；进针时针尖沿上颌结节弧形表面滑动，同抽无血，注入麻药1.52mL0注意针尖刺入不宜过深，以免刺破上颌结节后方的翼静脉丛，引起血肿。麻醉区域:除上颌第一磨牙近中颊根外的同侧磨牙的牙髓、牙周膜、牙槽骨及其颊侧黏骨膜、牙龈黏膜。三、下牙槽神经阻滞麻醉（翼下颌注射法）注射标志：病人大张口时，可见磨牙后方，舌腭弓之前，有纵行的黏膜皱裳，名翼下颌皱裳，其深面为翼下颌韧带。另在颊部有一由脂肪组织突起形成的三角形颊脂垫，其尖端正居翼下颌韧带中点而稍偏外处。此两者即为注射的重要标志。若遇颊脂垫尖不明显或磨牙缺失的病人,可在大张口时，以上、下颌牙槽突相距的中点线上与翼下颌皱裳外侧34mm的交点，作为注射标志。注射方法：病人大张口，下颌牙平面与地面平行。将注射器放在对侧口角，即第一、第二前磨牙之间，与中线成45度。注射针应高于下颌牙面ICm并与之平行。按上述的注射标志进针，推进225cm左右，可达下颌骨骨面的下牙槽神经沟，回抽无血，注入麻药lL5mL.麻醉区域及效果：麻醉同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇（颊）侧牙龈、黏骨膜及下唇。约5分钟后，病人即感同侧下唇口角麻木、肿胀，探刺无痛。四、局部麻醉的并发症及其防治L晕厥：晕厥是一种突发性、暂时性意识丧失。通常是由于一时性中枢缺血所致。一般可因恐惧、饥饿、疲劳及全身健康较差、疼痛以及体位不良等因素所引起。(1)临床表现：前驱症状有头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷无力、脉快而弱、恶心和呼吸困难。未经处理则可出现心率减慢，血压急剧下降，甚至有短暂的意识丧失。(2)防治原则：做好术前检查及思想工作，消除紧张情绪，避免在空腹时进行手术。一旦发生晕厥，应立即停止注射，迅速放平座椅，置病人于头低位；松解衣领，保持呼吸通畅;芳香氨乙醇或氨水刺激呼吸；针刺人中穴；必要时给予氧气吸入和静脉补液等。2 .中毒：临床上发生局部麻醉药中毒，常因单位时间内注射药量过大，或局部麻醉药被快速注入血管而造成。(1)临床表现：兴奋型：烦躁不安、多话、颤抖、恶心、呕吐、气急、多汗、血压上升；抑制型：迅速出现脉搏细弱、血压下降、神志不清，随即呼吸、心跳停止。(2)防治原则：用药前应了解局部麻醉药的毒性大小及一次最大用药量。口腔颌面和颈部的血管丰富，药物吸收较快，一般应使用含适量肾上腺素的局部麻醉药。要坚持同抽无血,再缓慢注射麻药。老年人、小儿、体质衰弱及有心脏病、肾病、糖尿病、严重贫血及维生素缺乏等病的病人对麻药的耐受力均低，应适当控制用药量。如一旦发生中毒反应，应立即停止注射麻药。中毒轻微者，置病人于平卧位，松解颈部衣扣，使呼吸畅通。待麻药在体内分解后症状可自行缓解。重者采取给氧、补液、抗惊厥、应用激素及升压药等抢救措施。3 .过敏反应(1)临床表现：延迟反应：血管神经性水肿(最常见)；即刻反应：突然惊厥、昏迷、呼吸心跳骤停而死亡。(2)防治原则：术前详细询问有无酯类局部麻醉药如普鲁卡因过敏史，对酯类局部麻醉药过敏及过敏体质的病人，应选用酰胺类药物，如利多卡因，并预先做皮内过敏试验。对轻症的过敏反应，可给脱敏药物如钙剂、异丙嗪、糖皮质激素肌内注射和静脉注射，吸氧。严重过敏反应应立即注射肾上腺素，给氧；出现抽搐或惊厥时,应迅速静脉注射地西泮1020mg,或分次静脉注射2.5%硫喷妥钠，每次35mL,直到惊厥停止；如呼吸心跳停止，则按心肺复苏方法迅速抢救。4 .感染：注射针被污染，局部或麻药消毒不严，或注射针穿过感染灶，均可将感染带入深层组织，引起翼下颌间隙、咽旁间隙等感染。(1)临床表现：注射后15天局部红、肿、热、痛明显，甚至有张口受限或吞咽困难及全身症状。(2)防治原则：注射器械及注射区的消毒一定要严格；注射时防止注射针的污染和避免穿过或直接在炎症区注射。已发生感染者应按炎症的治疗原则处理。考点三牙及牙槽外科L拔牙的禁忌证(1)心脏病：以下情况应视为拔牙禁忌证或暂缓拔牙：KCS%1OO,O,O,OKCX1近期有心肌梗死病史者EcsHcxJ;Rcs%oo,o,o,oRKCXlX近期心绞痛频繁发作者KCSlKCX；Kcs%iooaozo3RCXIC心功能IW级EcsRCXIl或有端坐呼吸、发绢、颈静脉怒张、下肢水肿等症状；Ecs%ioozoo2KCxi3心脏病合并高血压RCSWKCX、血压2i8oommHg,应先治疗高血压后拔牙；KCS%1OO,O,O,OKCX11有三度或二度型房室传导阻滞者。IICSRKCXIl6个月内发生过心肌梗死；不稳定的或最近才开始的心绞痛；充血性心力衰竭；未控制的心律不齐；未控制的高血压；心功能Ill级者，应视为拔牙禁忌证，而对较重之心功能Il级患者，拔牙亦应慎重并有适宜的对策；草绿色链球菌(甲型溶血性链球菌)菌血症，导致亚急性细菌性心内膜炎处理：青霉素是预防细菌性心内膜炎的首选药物,青霉素过敏者用大环内酯类。绿色链球菌在正常情况下对青霉素高度敏感，但使用青霉素24小时后，即产生耐药菌株。绿色链球菌的耐药菌株产生快，但消失慢，使用青霉素后2周仍然存在。如有多个牙需拔除，较安全的方法是在青霉素正确使用控制下，一次将应拔的牙全部拔除。但近2周内曾使用过青霉素者，不得使用青霉素预防心内膜炎，建议使用阿莫西林胶囊术前1小时口服作为预防用药。(2)高血压：血压必须低于180/10OmmHg才可以拔牙。如血压高于180/10OmmHg,则应先控制后再行拔牙，如为异常血压，最好在监护下行牙拔除术。(3)造血系统疾病：贫血者血红蛋白在80g/L以上，血细胞比容在30%以上，可以拔牙。白细胞减少症和粒细胞缺乏症，如果中性粒细胞在(22.5)X109L或白细胞总数在4×109L以上，病人可拔牙及手术。急性白血病为拔牙的禁忌证。恶性淋巴瘤必须拔牙时应与有关专家配合，在治疗有效、病情稳定后方可进行。出血性疾病最好在血小板计数高于IoOXIo9/L时进行。血友病假如必须拔牙时，应补充凝血因子印。(4)糖尿病：拔牙时，空腹血糖以控制在8.88mmolL(160mgdl)以下为宜。拔牙前后3天宜用抗菌素预防感染，未控制而严重的糖尿病，应暂缓拔牙。(5)甲状腺功能亢进：拔牙应在本病控制后，静息脉搏在100/分钟以下、基础代谢率在+20%以下方可进行。注意减少对病人的精神刺激，力求使之不恐惧、不紧张。麻药中勿加肾上腺素，术前、术中、术后应监测脉搏和血压，注意预防术后感染。(6)肾疾病：急性肾病暂缓拔牙，如处于肾功能代偿期，内生肌酎清除率>50%、血肌酎<133mol/L(1.5mgdl),临床无症状则可以拔牙。(7)肝炎:急性肝炎期间应暂缓拔牙，慢性肝炎术前应做凝血酶原时间检查。(8)妊娠：怀孕46个月进行拔牙或手术比较安全。(9)月经期：暂缓拔牙。(10)急性炎症期：根据炎症的性质、发展阶段、细菌毒性、手术难易程度和全身健康情况决定。（11）恶性肿瘤：患牙位于恶性肿瘤中或累及，一般应与肿瘤一同切除。放射治疗前710天拔牙或治疗，放疗后35年内不拔牙，否则可引起放射性骨坏死。必须拔牙时，要力求减少创伤，术前、术后给予大量抗菌药物控制感染。（12）长期抗凝药物治疗：停药待凝血醐原时间恢复至接近正常时可以拔牙。（13）长期肾上腺皮质激素治疗：此类患者术后20h容易发生危象，拔牙应与专科医师合作。（14）神经精神疾病：解决合作问题，不能合作者，使用全身麻醉方可进行拔牙。2 .牙挺使用注意事项绝不能以邻牙作支点，除非邻牙亦需同时拔除。除拔除阻生牙或颊侧需去骨者外，龈缘水平处的颊侧骨板一般不应作为支点。龈缘水平处的舌侧骨板，也不应作为支点。操作中应注意保护。必须以手指保护，以防牙挺滑脱伤及邻近组织。用力必须有控制，不得使用暴力，挺刃的用力方向必须准确。3 .根据第三磨牙和下颌支及第二磨牙关系，分为以下三类第I类：在下颌支前缘和第二磨牙远中之间，有足够空隙能容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。第类：下颌支前缘和第二磨牙远中面之间间隙不大，不能容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。第III类：阻生第三磨牙全部或大部分位于下颌支内。4 .牙拔除术中并发症及其防治（1）软组织损伤：牙龈撕裂、黏骨膜瓣撕裂应缝合；注意对软组织的保护。（2）骨组织损伤：多见于尖牙、上颌第一或第三磨牙拔除。无骨膜附着去除，有骨膜附着复位。（3） 口腔上颌窦交通：小的穿孔（直径2mm以内）拔牙后常规处理；中等大小的穿孔（直径26mm）在拔牙创表面加8字缝合；大于7mm需用邻近骨膜瓣关闭创口。（4）下颌骨骨折：主要阻生第三磨牙。按照下颌骨骨折处理原则处理。（5）颁下颌关节脱位：预防方法为拔牙时左手支持下颌骨。已发生脱位常规复位。（6）邻牙或对颌牙损伤：牙挺不能以邻牙为支点，保护并控制用力。（7）神经损伤：受损用预防水肿药，如地塞米松；促进神经恢复药，如维生素（Bl、B6、B12）o（8）断根或牙移位：技术原因力求避免，牙本身原因应在术前向患者明确交代。（9）术中出血：了解病史，控制引起出血的因素。5牙拔除术后并发症及其防治（1）拔牙术后出血。（2）拔牙术后感染：术后彻底清创，除去一切异物，并冲洗创口。（3）拔牙后疼痛：常规牙拔除一般不需镇痛药物，阻生牙拔除用少量镇痛药物。（4）面颊部肿胀反应：设计瓣大小适当，切口不够严密，术后给予冰袋、加压包扎等。（5）干槽症：干槽症在组织病理学上主要表现为牙槽骨壁的骨炎或轻微的局限性骨髓炎。干槽症的诊断标准为：拔牙23天后有剧烈疼痛，并可向耳颍部、下颌区或头顶部放射，一般镇痛药物不能止痛；拔牙窝内可空虚，或有腐败变性的血凝块，腐臭味强烈。有人提出有上述表现者为腐败型干槽症。而有部分病人有剧烈疼痛和拔牙创空虚，但没有明显腐败物存在，按干槽症处理后可以止痛，因此有人将这类情况归为非腐败型干槽症。干槽症的治疗方法：通过传导阻滞麻醉，在完全无痛的情况下彻底清创。使用3%过氧化氢溶液棉球反复擦拭，以去除腐败坏死物质，直至牙槽窝清洁，棉球干净无臭味；不要用刮匙反复搔刮牙槽骨壁，只在有大块腐败坏死物时用刮匙。用生理盐水冲洗牙槽窝，将碘仿纱条（可加丁香油和2%丁卡因）填入拔牙创，先将纱条的一端填入牙槽窝底部，再依次叠列严密填满牙槽窝，松紧适度，最后将纱条末端塞入牙槽窝深部避免松脱，也可缝合两侧牙龈,经上述处理后，绝大多数可完全或基本止痛。如无明显疼痛，次日可不再换药，10天后去除碘条，此时牙槽窝虽空虚、但骨壁表面有一层肉芽组织覆盖，不需再放新碘条，牙槽窝在12个月后才能长满结缔组织。6.舌系带矫正术:唇系带：发育异常或牙槽突吸收导致附着过低，一般采用局部浸润麻醉、横向切断纵向缝合。舌系带：手术最好在12岁进行，切断舌系带直达根部，切口纵向拉拢缝合。考点四牙种植术一、治疗程序（1）第一期手术：种植体植入缺牙部位牙槽骨内，7天拆线。（2）第二期手术：34个月后安装基台，二期手术后1430天取模，制作义齿。二、效果评估成功标准应用长期效果来综合判断，包括医师的客观检查和患者的主观感受两方面。1995年中华医学会标准：（1）功能好。（2）无麻木、疼痛等不适。（3）自我感觉良好。（4）种植体周围无射线透射区，横行骨吸收不超过1/3,种植体不松动。（5）龈炎可控制。(6)无与种植体相关的感染。(7)对邻牙支持组织无损害。(8)美观。(9)咀嚼效率达70%以上。(10)达到上述要求后，5年成功率为85%以上，10年成功率为80%以上。考点五口腔颌面部感染L常见致病菌：口腔颌面部感染常由金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等引起。口腔颌面部感染最多见的是需氧菌和厌氧菌的混合感染。2 .脓肿切开引流的目的(1)使脓液和腐败坏死物迅速排出体外，以达到消炎解毒的目的。(2)解除局部疼痛、肿胀及张力，以防发生窒息(如舌根部、口底间隙脓肿)。(3)颌周间隙脓肿引流，以免并发边缘性骨髓炎。(4)预防感染向颅内和胸腔扩散或侵入血循环，并发海绵窦血栓性静脉炎、脑脓肿、纵隔炎、菌血症等严重并发症。3 .脓肿切开引流指征(1)局部疼痛加重，并呈搏动性跳痛；炎性肿胀明显，皮肤表面紧张、发红、光亮；触诊时有明显压痛点、波动感形成。(2)深部脓肿扪及波动，或病变区有明显压痛点及指压处凹陷性水肿，穿刺抽出脓液者。(3) 口底蜂窝织炎，尤其是腐败坏死性感染或小儿颌周蜂窝织炎，出现呼吸、吞咽困难者，虽无典型脓肿形成，亦应早期切开减压，以改善局部缺氧，排出毒素与坏死组织，防止呼吸道梗阻及炎症扩散。(4)脓肿已破溃，但引流不畅者。（5）结核性冷脓肿，切开指征应严格掌握，因切开引流后其痿口可长期不愈，一般采用闭式引流方式，并在抽脓后立即在脓腔内及淋巴结周围注射抗结核药。但当保守治疗无效或行将破溃时，应予以切开引流。4 .切开引流要求（1）为达到按体位自然引流的目的，切口位置应在脓腔的重力低位，以便引流道短、通畅，容易维持。（2）切口应尽力选择在愈合后瘢痕隐蔽的位置，切口长度取决于脓肿部位的深浅与脓肿的大小，以能保证引流通畅为准则；一般应首选经口内引流。颜面脓肿应顺皮纹方向切开，勿损伤重要解剖结构，如面神经、血管和唾液腺导管等。（3） 一般切开至黏膜下或皮下即可，按脓肿位置用血管钳直达脓腔后再用钝性分离扩大创口，应避免在不同组织层次中形成多处腔隙或通道，以减少感染扩散，保证引流通畅。（4）手术操作应准确轻柔；颜面危险三角区的脓肿切开后，严禁挤压，以防感染向颅内扩散。5 .咬肌间隙感染（1）界限：咬肌间隙位于咬肌与下颌支外侧骨壁之间，其上界为颈弓下缘，下界为咬肌在下颌支的附着，前界为咬肌前缘，后界为下颌支后缘。此间隙四周被致密筋膜包围，仅下颌支上段的外侧部充满疏松结缔组织。（2）感染来源：咬肌间隙感染多由下颌第三磨牙冠周炎引起，下颌第一、二磨牙根尖周炎或牙槽脓肿及下牙槽神经阻滞麻醉感染所致，也可由相邻间隙，如颗间隙、颗下间隙、颊间隙和翼下颌间隙扩散引起，偶有化脓性腮腺炎蔓延或下颌升支骨髓炎引发。（3）临床表现：典型症状为以下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、变硬、压痛伴明显张口受限。炎症一周以上有凹陷性水肿，长期化脓易形成下颌骨支部的边缘性骨髓炎。（4）治疗方法：全身应用抗生素，局部外敷中药，脓肿形成，切开引流，一般口外切口（下颌支后缘绕过下颌角，距下颌下缘2cm处切开，切口长35cm,从切开的皮下向上潜行钝性分离进入颊部脓腔。但应注意避免损伤面神经的下颌缘支及面动脉、面静脉等。6 .翼下颌间隙感染（1）界限：位于下颌支内侧骨壁与翼内肌外侧面之间。前为颍肌及颊肌；后为腮腺鞘；上为翼外肌的下缘；下为翼内肌附着于下颌支处；呈底在上、尖在下的三角形。此间隙中有从颅底卵圆孔出颅之下颌神经分支及下牙槽动、静脉穿过，借蜂窝组织与相邻的颍下、颍、颊、下颌下、舌下、咽旁、咬肌等间隙相通；经颅底血管、神经还可通入颅内。（2）感染来源：常见下颌智齿冠周炎及下颌磨牙根尖周炎扩散所致；下牙槽神经阻滞麻醉消毒不严格或拔下颌智齿创伤过大；相邻间隙扩散。（3）临床表现：先有牙痛史，继而张口受限、咀嚼和吞咽疼痛，口腔检查见翼下颌皱裳处黏膜水肿，下颌支后缘梢内侧轻度肿胀、深压痛，向邻近间隙（颍下、咽旁、下颌下、颌后）扩散。（4）治疗方法：初期全身用足量抗生素。口内切口在下颌支前缘稍内侧（翼下颌皱裳梢外侧）做纵形切口23cm,口外切口与咬肌间隙切口类似。7 .口底多间隙感染口底多间隙感染一般指双侧下颌下、舌下以及频下间隙同时受累。其感染可能是金黄色葡萄球菌为主的化脓性口底蜂窝织炎；也可能是厌氧菌或腐败坏死性细菌为主引起的腐败坏死性口底蜂窝织炎，后者又称为卢德维希咽峡炎。（1）界限：双侧下颌下、舌下及颁下间隙同时受累。（2）感染来源：口底多间隙感染可来自下颌牙的根尖周炎、牙周脓肿、骨膜下脓肿、冠周炎、颌骨骨髓炎的感染扩散，或下颌下腺炎、淋巴结炎、急性扁桃体炎，口底软组织和颌骨的损伤等。8 .中央性和边缘性骨髓炎的鉴别诊断名称中央性颌骨骨髓炎边缘性颌骨骨髓炎感染来源翻病继发、牙周膜炎、根尖周炎为主下颌智齿冠周炎为主感染途径先破坏骨髓，后破坏骨密质，再形成骨膜下脓肿或蜂窝织炎，病变可累及松质骨和密质骨先形成骨膜下脓肿或蜂窝织炎，主要破坏密质骨，很少破坏松质骨临床表现弥漫型较多局限病灶牙牙多数松动,牙周明显炎症病原牙多无明显炎症和松动好发部位颌骨体下颌角及下颌支慢性期X线表现大块死骨形成,周围骨质分界清楚或伴有病理性骨折骨质疏松脱钙或骨质增生硬化，或有小块死骨，与周围骨质无明显分界9.新生儿颌骨骨髓炎(1)概念：发生在出生后3个月以内的化脓性中央性颌骨骨髓炎。多发生于上颌骨，下颌骨罕见。(2)病因：血源性为主，感染细菌多为金黄色葡萄球菌、链球菌。(3)临床表现：发病突然，全身高热、寒战、脉快，啼哭、烦躁不安，甚至呕吐，重者出现败血症而出现昏睡、意识不清以及休克症状。局部症状早期面部、眶下皮肤红肿，以后发展为眶周蜂窝织炎。感染很快波及上牙槽突而出现上牙龈及硬腭黏膜红肿，感染出现骨膜下脓肿、皮下脓肿或破溃形成脓痿。一般很少形成大块死骨，常形成颗粒状死骨。上颌乳牙萌出受影响，上颌骨及牙颌系统发育障碍，面部畸形。(4)诊断：根据临床表现做出诊断。(5)治疗原则：首先大量使用抗生素，眼眶周围、牙槽突或腭部形成脓肿要及时切开引流。换药时最好用青霉素等抗生素冲洗。转入慢性期，不急于进行死骨清除术。牙胚未感染要尽量保留。治愈后的面部及眶周瘢痕及塌陷畸形，适当时行二期整复手术。10.放射性颌骨坏死(1)概念：颈部恶性肿瘤放射治疗后颌骨继发感染，形成放射性颌骨坏死。(2)病因：与射线种类、个体耐受性、照射方式、局部防护有关。口腔软组织对射线平均耐受量为68周给予6080Gyo(3)临床表现：病程发展缓慢，发病初期呈持续性针刺样剧痛，由于放疗引起黏膜或皮肤破溃，牙槽突、颌骨骨面暴露，呈黑褐色，继发性感染露出骨面的部位长期溢脓，病变发生于下颌支可造成牙关紧闭，死骨与正常骨常常界限不清。易形成口腔颌面部洞穿性缺损。(4)诊断：根据病因及临床表现确诊。(5)治疗原则：治疗考虑全身治疗和局部治疗。全身治疗主要应用抗菌药物控制感染，加强营养，高压氧治疗以待死骨分离。局部治疗在死骨未分离前每天用低浓度过氧化氢或抗生素冲洗，对已露出的死骨逐步咬除。死骨形成后，行死骨摘除术。(6)预防：关键在于根据肿瘤对放射线敏感度及放疗在综合治疗中的地位来确定指征，考虑剂量的正确选择。放疗前准备，常规牙周洁治，病灶牙处理，放射前取出金属义齿。放疗过程中，溃疡局部涂抗生素软膏，非照射区用屏障物保护。IL面部所痈(1)概念：单一毛囊及其附件的急性化脓性炎症者称为卅，病变局限于皮肤浅层。相邻多数毛囊及其附件同时发生急性化脓性炎症者称为痈。(2)临床表现界：初期为皮肤上红、肿、热、痛的小硬结，呈锥形隆起，23天硬结顶部出现黄白色脓头，周围为红色硬盘，患者自觉局部瘙痒、烧灼感及跳痛，脓头破溃或顶端形成脓栓，创口自然愈合。痈：好发唇部，上唇多于下唇，男性多于女性。迅速增大形成紫红色炎性浸润块，皮肤出现多数黄白色脓头，坏死组织溶解排出后可形成多数蜂窝状腔洞。痈周围和深部组织则呈弥散性水肿，唇部肿胀、疼痛，张口受限。全身中毒症状明显。（3）并发症：由于界痈病原菌毒力较强，上唇与鼻部“危险三角”内静脉无瓣膜，颜面表情肌和唇部的生理性活动，容易出现海绵窦血栓性静脉炎、败血症或脓毒血症，甚至中毒性休克。（4）治疗：炎症早期局部治疗为主，避免损伤，严禁挤压、挑刺、热敷或石炭酸、硝酸银烧灼。用初期可用碘酊涂擦局部，保持局部清洁；痈用高渗盐水持续湿敷，促进软化穿破。脓栓一时难以排出可用镒子钳出，全身给抗菌药物，重症病人应加强全身支持疗法。考点六口腔颌面部创伤一、概论口腔颌面部创伤的特点：L清创术中应尽量保留组织，减少缺损，争取初期缝合。2 .牙列的移位或咬合关系错乱是诊断颌骨骨折的最重要体征之一，恢复正常的咬合关系是治疗颌骨骨折的重要指标。3 .易并发颅脑损伤其主要临床特征是伤后有昏迷史。颅底骨折时可伴有脑脊液从鼻孔或外耳道流出。4 .有时伴有颈部伤。5 .易发生窒息。6 .影响进食和口腔卫生。7 .易发生感染：口腔颌面部窦腔多，有口腔、鼻腔、鼻窦及眼眶等。这些腔窦内存在着大量细菌，如与创口相通，则易发生感染。8 .可伴有其他解剖结构的损伤：口腔颌面部有唾液腺、面神经及三叉神经分布，如腮腺受损,可并发涎瘦；如损伤面神经，可发生面瘫；而三叉神经损伤时则可在相应分布区域出现麻木感。9 .面部畸形：颌面部受损伤后，常有不同程度的面部畸形，从而加重病人思想上和心理上的负担，冶疗时应尽早恢复其外形和功能，减少畸形的发生。二、急救（一）窒息L原因（1）阻塞性窒息异物阻塞咽喉部：损伤后如口内有血凝块、呕吐物、碎骨片、游离组织块及其他异物等,均可堵塞组织移位；上颌骨横断骨折时，骨块向后下方移位，可堵塞咽腔，压迫舌根而引起室息；下颌骨颊部粉碎性骨折或双发骨折时，由于口底降颌肌群的牵拉，可使下颌骨前部向后下移位，引起舌后坠而阻塞呼吸道。肿胀与血肿：口底、舌根、咽侧及颈部损伤后，可发生血肿或组织水肿，进而压迫呼吸道引起窒息。（2）吸入性室息：主要见于昏迷病人，直接将血液、唾液、呕吐物或其他异物吸入气管、支气管或肺泡内而引起窒息。2 .临床表现：窒息的前驱症状为病人的烦躁不安、出汗、口唇发绡、鼻翼扇动和呼吸困难。严重时在呼吸时出现“三凹”（锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙明显凹陷）体征。如抢救不及时，随之发生脉搏减弱、加快，血压下降及瞳孔散大等危象以致死亡。3 .急救处理（1）阻塞性窒息急救及早清除口、鼻腔及咽喉部异物：迅速用手指或器械掏出或用吸引器吸出堵塞物，保持呼吸道通畅。将后坠的舌牵出：可在舌尖后约2cm处用大圆针和7号线穿过舌的全厚组织，将舌拉出口外，并使病人的头部垫高，偏向一侧或采取俯卧位，便于唾液或呕吐物的引流，彻底清除堵塞物，解除窒息。悬吊下坠的上颌骨骨块：当上颌骨折块下坠时，出血多，可能引起呼吸道阻塞或导致误吸时，在现场可临时采用筷子、压舌板等物品横放于上颌双侧前磨牙位置，将上颌骨骨折块向上悬吊，并将两端固定于头部绷带上。有条件时，也可用手法将上颌骨骨折块向上托住，迅速用便携式电钻在梨状孔和戳牙槽峭处骨折线的两侧钻孔，拧入钛颌间结扎钉，用金属丝做颌间结扎，使上颌骨骨折复位并起到止血作用。插入通气导管保持呼吸道通畅：对于咽部和舌根肿胀压迫呼吸道的伤员，可经口或鼻插入通气导管，以解除窒息。如情况紧急，又无适当导管时，可用根粗针头做环甲膜穿刺，随后改行气管切开术。(2)吸入性窒息急救：应立即行气管切开术，通过气管导管，充分吸出进入呼吸道的血液、分泌物和其他异物，解除室息。这类病人术后要特别注意防治肺部并发症。(二)止血1.压迫止血(1)指压止血法：用手指压迫出血部位知名供应动脉的近心端。压迫颈总动脉时，持续时间一般不超过5分钟，也禁止双侧同时压迫，否则会导致脑缺血。(2)包扎止血法：可用于毛细血管、小静脉及小动脉出血。方法是先清理创面，将软组织复位，然后在损伤部位覆盖或填塞明胶海绵，覆盖多层纱布敷料，再用绷带行加压包扎。注意包扎的压力要合适，不要造成领部皮肤过度受压缺血，也不要加重骨折块移位和影响呼吸道通畅。（3）填塞止血法：开放性或洞穿性伤口。2 .结扎止血：是常用而可靠的止血方法。口腔颌面部较严重的出血如局部不能妥善止血时，可考虑结扎颈外动脉。3 .药物止血：适用于创面渗血、小静脉和小动脉出血。三、损伤处理原则L擦伤清洗创面，去除附着异物，防止感染。4 .挫伤止血、止痛，预防感染，促进血肿吸收和恢复功能。5 .刺、割伤早期行外科清创术。6 .撕裂或撕脱伤及时清创，将组织复位缝合，血管吻合组织再植，或皮瓣移植。咬伤轻创后复位、缝合，组织缺损则邻近皮瓣及时修复。四、各部位软组织创伤清创术特点L舌损伤（1）舌组织有缺损时，缝合创口应尽量保持舌的长度。（2）如舌的侧面与邻近牙龈或舌腹与口底黏膜都有创面时，应分别缝合各自的创口。（3）舌组织较脆，活动度大，损伤后肿胀明显，缝合处易于撕裂，故应采用较粗的丝线（4号以上缝线）进行缝合，进针距创缘要大（5mm）,深度要深，最好加用褥式缝合，力争多带组织，打三叠结并松紧适度，以防止因肿胀而使创口裂开或缝线松脱。2 .颊部贯通伤无组织缺损，将黏膜、肌和皮肤分层缝合；黏膜缺损较少而皮肤缺损较大者严密缝合口腔伤口，隔绝与口腔相通，颊部皮肤缺损立即行皮瓣转移或游离植皮修复；洞穿型直接将创缘黏膜与皮肤相对缝合，消灭创面。遗留的洞穿缺损待后期进行修复。但伤情条件允许时，也可在清创后用带蒂皮瓣、吻合血管的游离皮瓣及植皮术早期修复洞穿缺损。3 .腭损伤：硬腭软组织撕裂作黏骨膜缝合；软腭贯穿伤，应分别缝合鼻腔侧、肌和口腔黏膜;硬腭缺损或与鼻腔、上颌窦相通，可转移黏骨膜瓣封闭瘦口和缺损。腭部创面过大，不能立即修复者，可做暂时腭护板，使口、鼻腔隔离，择时手术修复。4 .唇、舌、耳、鼻及眼睑断裂伤，如离体组织尚完整，伤后时间不超过6h,应尽量设法缝回原处，以减轻因组织丢弃给日后修复带来的困难。5 .腮腺、腮腺导管损伤：单纯腺体损伤，清创后缝扎，分层缝合伤口，伤区加压包扎10天左右。腮腺导管断裂立即端端吻合，若未及时发现将形成涎瘦。6 .面神经损伤：早期处理效果较佳，后期可发展成永久性面瘫。五、缝合创口口腔颌面部软组织伤口的愈合，可不受伤后至清创时间的严格限制，只要伤口无明显化脓感染或组织坏死，可以在2448小时或更长的时间，充分清创后仍可严密缝合。六、硬组织创伤牙槽突骨折牙槽突骨折常是外力（如碰撞）直接作用于牙槽突所致。多见于上颌前部。可单独发生，也可与颌面部其他损伤同时发生。可以是线形骨折，也可以是粉碎性骨折。临床上牙槽突骨折常伴有唇和牙龈组织的撕裂、肿胀、牙松动、牙折或牙脱落。当摇动损伤区的牙时，可见邻近数牙及骨折片随之移动。骨折片可移位而引起咬合错乱。治疗应在局部麻醉下将牙槽突及牙复位到正常解剖位置，然后利用骨折邻近的正常牙列，采用牙弓夹板、金属丝结扎和正畸托槽方丝弓等方法固定骨折。注意牙弓夹板和正畸托槽的放置均应跨过骨折线至少3个牙位，才能固定可靠。七、颌骨骨折L下颌骨骨折（1）骨折段移位下颌骨骨折好发部位：正中联合部、颁孔区、下颌角及黑突颈部。正中联合部骨折：单发骨折常无明显移位；两侧双发骨折，正中骨折段向后下方退缩；粉碎性两侧向中线移位，牙弓变窄，舌后坠，可引起呼吸困难甚至窒息。颁孔区骨折：一侧骨折，前骨折段向下移位偏外侧，后骨折段向上前移位偏内侧；双侧骨折，两侧后骨折段向上前移位，前骨折段向下后移位，舌后坠，呼吸困难甚至窒息。下颌角骨折：骨折段正位于下颌角，不发生移位；骨折线位于肌群附着线之前，前骨折段向下内移位，后骨折段向上前移位。黑突骨折：踝突骨折发生在翼外肌附着上方，仅在关节面骨折不受翼外肌影响，不移位;发生于翼外肌附着以下受翼外肌牵拉向前、内移位，若脱出关节窝移位方向和程度与外力撞击方向及大小有关。单侧骨折，不能做侧运动，后牙早接触，前牙及对侧牙出现开；双侧骨折，下颌不能前伸，下颌支向后上移位，后牙早接触，前牙开更明显。(2)咬合错乱：早接触、开、反。(3)骨折段异常动度：正常情况下下颌骨运动时是整体运动，只有在发生骨折时才会出现异常活动。(4)下唇麻木：下牙槽神经损伤。(5)张口受限：由于疼痛和升颌肌群痉挛，多数下颌骨骨折患者存在张口受限症状。2 .上颌骨骨折(1)骨折线LeFortl型骨折：又称上颌骨低位骨折或水平骨折，骨折线：梨状孔水平一牙槽突上方一向两侧水平延伸到上颌翼突缝。LeFortll型骨折：又称上颌骨中位骨折或锥形骨折，鼻额缝横过鼻梁一眶内侧壁一眶底T额上颌缝一上颌骨侧壁至翼突，出现脑脊液鼻漏。LeFOrtIn型骨折：高位骨折，鼻额缝横过鼻梁一眶部一额额缝一翼突(颅面分离)，常导致面中部拉长和凹陷。多伴有颅脑损伤或颅底骨折，出现耳、鼻出血和脑脊液漏。(2)骨折段移位：上颌骨未附着强大的咀嚼肌，受肌牵拉移位的影响较小，故骨折块多随撞击力的方向而发生移位，或因其重力而下垂，一般常出现向后下方向移位。(3)咬合关系错乱：上颌移位必然引起咬合关系错乱。如一侧骨折段向下移位，该侧就会出现咬合早接触。如上颌骨与翼突同时骨折，由于翼内肌向下牵拉，常使后牙早接触，前牙呈开状。(4)眶及眶周变化：上颌骨骨折时眶内及眶周常伴有组织内出血、水肿，形成特有的“眼镜症状”，表现为眶周痕斑，上、下口佥及眶周出血，或有眼球移位而出现复视。(5)颅脑损伤。3 .颌骨骨折治疗原则(1)治疗时机：颌骨骨折患者应及早进行治疗。(2)骨折治疗原则：正确的骨折复位和可靠稳定的固定，以恢复患者原有的咬合为治愈标准。(3)功能和外形兼顾。(4)合并软组织损伤一并处理。(5)骨折线上牙的处理：颌骨骨折治疗时常利用牙齿做骨折段的固定，应尽量保存。即使在骨折线上的牙也可考虑保留，但如骨折线上的牙己松动、折断、制坏、牙根裸露过多或有炎症者，应予以拔除，以防止骨折感染发生骨髓炎。(6)局部治疗与全身治疗相结合。4 .颌骨骨折的复位方法(1)手法复位：主要用于新鲜骨折并且移位不大的线形骨折，方法是在局部麻醉下，用手法推动骨段到正确的位置，如牙槽突骨折、须部线形骨折的复位。复位后应辅助颌间固定，属于非手术治疗。（2）牵引笈位颌间牵引：单纯下颌骨固定46周，上颌骨固定34周。上下颌同时骨折，用颌间固定恢复咬合关系后，需将上颌骨做坚固内固定或加用颅颌固定。颅颌牵引：主要用于上颌骨骨折，被坚固内固定代替。（3）手术切开复位：主要用于有开放性创口的骨折、闭合性颌骨复杂骨折或已有错位愈合的陈旧性骨折。冠状切口入路：用于面中部骨骨折的显露。睑缘下切口：眶下缘、眶底和戳骨骨折的显露，常用作辅助切口。耳屏前切口：颔骨、额弓和解突颈部骨折显露。下颌下切口：下颌角、BS突基部和下颌支骨折显露。局部小切口：眶下缘和颈弓骨折可采用。口内前庭沟切口：下颌骨颈部、体部和下颌角骨折。（4）坚固内固定是目前颌骨骨折的首选治疗方法。考点七口腔颌面部肿瘤及瘤样病变L癌与肉瘤的根本区别在于组织学来源不同，肉瘤是指来源于间叶组织的恶性肿瘤。2 .临界瘤是指某些良性肿瘤形态上属良性，病程较长，但常浸润生长，切除后易复发，生物学行为介于良、恶性之间，具有恶性倾向而可能转变为恶性肿瘤的这类肿瘤,如成釉细胞瘤、乳头状瘤、多形性腺瘤等。3 .口腔颌面肿瘤的检查方法中，切取活组织检查适用于位置表浅或有溃疡的肿瘤，操作时注意可以不用麻醉或在局部阻滞麻醉下进行,最好在肿瘤边缘与正常组织交界处切取一块楔状组织。4 .目前对头颈部恶性肿瘤比较强调以手术为主的综合治疗，特别是三联疗法，即化疗+手术+放疗。5 .皮脂腺囊肿囊内为白色凝乳状皮脂腺分泌物。6 .牙源性颌骨囊肿根据其来源不同可分为根端囊肿、始基囊肿、含牙囊肿、牙源性角化囊肿。7 .含牙囊肿又称滤泡囊肿，发生于牙冠或牙根形成之后，在缩余釉上皮与牙冠之间出现液体渗出而形成。8 .成釉细胞瘤多发生于青壮年，以下颌体及下颌角部常见。9 .大囊型淋巴管畸形一般为多房性囊腔，内有透明、淡黄色水样液体。10 .舌癌多发生于舌缘，其次为舌尖、舌背。考点八唾液腺疾病L急性化脓性腮腺炎以前常见于腹部大手术以后，称之为手术后腮腺炎。病原菌主要是金黄色葡萄球菌，肿胀以耳垂为中心，有轻度开口困难，腮腺导管口红肿，轻轻按摩腺体可见脓液自导管口溢出。2 .儿童复发性腮腺炎以5岁左右最为常见