2022中国人的克-雅病诊断指南推荐意见（全文）.docx

2022中国人的克雅病诊断指南推荐意见(全文)克-雅病是一种罕见的致命性中枢神经系统退行性疾病。克-雅病临床早期症状不典型，症状多样且异质性较大，给该病早期识别和诊断带来了很大困难。近日，中华医学会神经病学分会神经感染性疾病与脑脊液细胞学学组全面分析国人克-雅病的临床特征和辅助检查结果，同时结合国内外现有证据，编制了适合国人的克-雅病诊断指南克-雅病中国诊断指南2021。快来学习一下吧。临床表现克-雅病患者临床表现具有显著异质性，即使在同一家系相同致病位点所致的gCJD患者也存在个体间差异。指南基于所有类型克-雅病患者共性和差异性的临床表现，将其分为典型临床症状和非典型临床症状。一、典型临床症状1.皮质受累症状(1)认知障碍：是克-雅病患者最常见的临床表现。患者早期常表现为记忆力减退，判断力、注意力下降等，随疾病进展多数患者在数月内进展为痴呆。快速进展性痴呆是克-雅病患者最常见的特征性症状。至疾病晚期，患者可表现为无动性缄默、去皮质强直等。(2)肌阵挛：肌阵挛是克-雅病的特征性表现之一，尤其是声光或皮肤触碰诱发的肌阵挛，但在疾病早期或晚期如痴呆症状较为明显时，可无肌阵挛。(3)精神症状：发病初期可有轻微的精神异常，如情感淡漠或兴趣下降，但仍保持相对正常的社会功能。随着疾病的进展，患者逐渐出现如抑郁、焦虑、易激惹、人格改变、脱抑制、幻觉、妄想等精神症状。(4)视觉障碍：表现为视力下降或视物模糊、视野缺损、视物变形(如视物显小/大症、色觉障碍等)、视物成双、皮质盲、Anton综合征等。部分克-雅病患者在疾病早期仅表现为孤立性视觉症状，在随后的几周至几个月内出现其他典型症状。(5)痫性发作：常见的发作形式包括局灶性运动性发作和全面性发作，多于疾病晚期出现。也有极少部分患者以持续性部分性癫痫或非惊厥癫痫持续状态为主要症状。2 .小脑受累症状患者常表现为行走不稳，体格检查可见共济失调和眼球震颤。少部分患者可表现为孤立性共济失调，至疾病晚期才出现认知障碍及其他症状。3 .锥体外系症状患者可表现为动作迟缓、肢体震颤和肌强直。在国人克-雅病患者中，以肌强直最常见，其他依次为运动迟缓、肢体震颤。4 .锥体系症状大多数患者会出现皮质脊髓束受累的征象，包括反射亢进、病理征阳性和痉挛等表现。二.非典型临床症状克-雅病的非典型症状包括言语障碍，头晕，头痛，睡眠障碍（如嗜睡、失眠），肢体麻木或无力，自主神经功能障碍，肌萎缩，假性延髓麻痹，脑神经病变（如动眼神经、三叉神经、前庭窝神经损害），周围神经病变，肌张力障碍（如舞蹈症、眼睑痉挛、手足徐动症）等。约30%左右克-雅病患者以非典型临床症状作为首发症状，其中以头晕和睡眠障碍最为常见。部分克-雅病可模仿其他中枢神经系统退行性改变，症状类似于阿尔茨海默病、亨廷顿病、额颗叶痴呆、皮质基底节变性和进行性核上性眼肌麻痹等。国人克-雅病患者的典型和非典型症状及发生率见表Io表1国人克-雅病患者的临床症状发生率表1国人克雅病患者的临床症状发生率Tab1.e1Incidenceofc1.inica1.symptomsinChinesepatientswithCreutzfe1.dt-Jakobdisease临床症状首发症状发生率(%)病程中发生率(%)数据汇总文献报告数据汇总文献报告典型症状快速进展性痴呆49.542.5-77.187.273.4100.0无动性缄默”及21.721.2-48.2去皮质强直一10.324.1精神症状B"'M9.912.3-43.752.87.7-73.5小脑损伤.出刈14.711.3-20.559.453.0-60.6肌阵挛m心nJ0.651.143.5-73.0锥体外系症状1以刈5.15.2-14.542.832.7-77.4锥体束征出刈一1.242.543.3-56.6视觉障碍肛,7282911.23.8-31.543.531.7-48.2痫性发作.0一8.9<20非典型症状言语障碍K4.51.O57.6头晕门。琉15.31.9-28.926.321.7睡眠障碍5.80.830.94.8自主神经功能障碍2831.730.1肢体无力或麻木K)*3.50.82.422.0注1.:无或未见报道推荐意见(1)快速进展性痴呆是国人克-雅病最常见临床症状，当患者出现此症状时，应考虑对该病进行排查；(2)少部分克-雅病患者以非典型症状为首发表现，此时辅助检查可能有助于疾病早期识别；(3)对怀疑克-雅病的患者应对上述皮质、小脑、锥体系和锥体外系及非特异性相关症状和体征行无遗漏询问和体格检查。辅助检查一、实验室检查现有证据表明，血液学检查对于克-雅病的诊断价值有限，但脑脊液检查对于克-雅病诊断和鉴别诊断具有重要意义。推荐意见(1)推荐所有怀疑克-雅病诊断的患者，常规行脑脊液14-3-3蛋白检测；(2)建议有条件的医疗机构，行脑脊液和(或波肤RT-QuIC检测;(3)血和脑脊液总tau蛋白、磷酸化tau蛋白/总tau蛋白比值有助于克-雅病的诊断及鉴别诊断。二.脑电图脑电图可以为克-雅病的诊断提供较可靠的依据。在疾病初期，脑电图常表现为基本节律的慢化；在疾病终末期，表现为低平脑电图活动或样波。典型脑电图表现为周期性尖慢复合波（PSWCs;图1）,多在疾病中晚期出现。这种波形具有以下特征：每个综合波持续100-600ms,短周期（期间间隔0.52.0s,约IS1.次），且至少有5个重复的综合波（每个综合波时程差别需500ms）oFPI-AI个/C2Fp2-A2C4-A2/X'ZjzVpMzM,ra-*>、/''P4-A2,Z*sWJAvZwOJ-Ai、H>O2-A2JpTbi人p7-A(八s''jzxvF8-A2/yVrJxS"'v*AT3-A1，JAO/1.-一一-_-_1.ZSrVWrvV*-zVzV<-rz*Vbx-SJV*C*X1.Avz*jvV*"VzBZVvS*z*w(*JV*4b'v-'jw*"''IAVrs/-z'Vz-*t*-fc-Vj,FvnrXjTS-A1.'yXv*AsT-A2/1."uWPP1.I黑来太P.-A2C卜小Ot-A1.、*%vZXRiSv>r*rVr*V"z*AfC、八一、ryV*<V,X/zzvWVTVVvVzxJ-;*1.VAV人IAV1Tvszh¾-vzAZ5,wV*Jvyvz*'*X''sz"'*4z(MH47Ji/vHaVsv4.100V图1克-雅病患者脑电图注：脑电图可见双侧弥漫性较多量低-中波幅三相波，双侧前头部著推荐所有怀疑克-雅病诊断的患者，常规行脑电图检查（不包括蝶骨电极和同步针极肌电图），但PSWCs仅在病程中特定时期出现，在疾病早期及终末期少见。三.影像学头颅MRI是诊断克-雅病的重要手段之一，绝大多数CJD患者可观察到特征性改变，即弥散加权成像（DWI）或液体衰减反转恢复序列（F1.AIR）上出现至少两个皮质区域（额、颗、顶、枕；图2A井口（或）基底节区尾状核和（或）壳核高信号（图2B）。(A)图2克雅病患者典型影像学改变A:双侧额、颗、顶、枕叶皮质及右侧尾状核头弥散加权成像（DWI）高信号;B:双侧额、颍、枕叶及尾状核头和壳核DWI高信号（箭头）（1）推荐对所有怀疑克雅病诊断的患者，常规行头颅MRIDWI/F1.AIR检查；（2）建议有条件的医疗机构布单光子发射计算机体层摄影（SPECT）或18F-氟代脱氧葡萄糖（FDG）正电子发射体层摄影（PET）检查以协助诊断及鉴别诊断。四、PRNP检测推荐意见推荐对所有怀疑克-雅病诊断的患者，常规行PRNP检测。五、组织病理学推荐意见不推荐常规应用脑活检用于CJD的诊断。诊断指南将克-雅病诊断分为3种级别：可能的CJD,很可能的CJD及确诊的CJD（表2）。表2克-雅病的诊断标准袅2克-雅病的诊断标求Tab1.e2DiagnoMiccriteriaforCreUtZfeIdt-JakCbdiseaseA.临床症状和体征（1）核心临床症状:快速进展性痴呆（2）主要临床疝状和体征：小Itt物伤.楮抻症状、肌阵牵.视觉隙碍、键体外系损伤、锥体束征、无动性缄默（3）作典型临床症状：；语障碍、头呆.睡眠障珥由主仲经功能年竹、肢体麻木或无力B.辅助检特征（1）脑件液/皮肤RT-QUIC阳性（2）头但MKI提示十小两个皮质X（Ifi感.顶、枕）抑或）班底0X（电状核/壳核）出现DN1./F1.AIK1.¾fV（3）脑电图提示周期性尖慢复合波（4）脑有液14-3-3蛋白RI性C确诊特征（I）胞组织病理学检濯出现神经元工失.胶质细胞培生.海绵状变性或PrP'阳性的淀粉样庞块沉积（2）蛾组织免疫组织化学/免疫印选试收检测存在蛋口碑抗性PrP'（3）PRNP特定位点突变D.诊断标准可能的*（：JD（I）满足核心临床症状+共他任意2项主要临床症状和体征（2）满足任住11更临床症状和体征+1项或多项第24条辅助检件特征需同时满足:病程一般2年,且通过全面的辅助检簧排除其他病因（如脑炎.线粒体IW病等）可能的gQD满足第I或2条可能的HaD诊断标准+阳性家族史很可检的SCJD（I）满足第I条可能的CJD诊断标准+1项或多项第24条辅助检作特征（2）满足进取性神经梢神症状第I条辅助检在特征确诊的SCJD满足可能的/很可能的*CJD诊断标准任意1项第1-2条确诊特征黑豺黔/偎喉的*CJD诊断标准阳性家族史S黑窟需很可能的MzBCJD诊断标准+第3条确诊特征注:RTQu1.C:实时震动诱导弱门扩增:DwI:弥散加权成像;F1.AIR：液体衰减反转恢更序列;PrP-:致病R抚蛋白;PRNP:肮蛋Iq病基因：BaI）:散发型克-稚病;RCJD:遗传型克-稚病鉴别诊断由于克-雅病临床表现异质性较大，且诸多疾病可表现出与克-雅病相似的临床特征及影像学改变（表3）。因此，在诊断克-雅病之前，需进行详细的排查，除外可治疗性疾病。表3克-雅病的鉴别诊断表3克雅病的翌别诊断Tab1.e3Diffcwn1.ia1.diagn<>siofCreutzfr1.(h-Jak(»1.>di130项目其他类型标击门病FHi克-雅筑和似的Ift床特征的疾患真有克-雅痛相似的影像学改变的疾患常处疾病告斯行曼-斯特劳斯掾仆肝（GSS）.致死性家族性失眠症（FF1.）惠染性加内毒性肺炎）.。免疫性（如雨肿播性和口疗免疫性岫炎）.代谢性（如维生素B1.埃乏）等遗传性（如线粒体脑病）.代谢性（如肝豆状核变性）、“经退"性疾病（如神经元核内包步体病）等整别要点GsS典SUfc床衰现为共济失调.FHMW益质性失眠和自卜:神经功能阵碍为主：克f1.HG的特if性辅助检日结果CSS及FF1.中少处;林I1.i厥监窝中少f-,5FH«»I;GSSfi1.1.均是rt1.PRNP特定致病性位点突变所致绿案性.自身免疫性疾病.多男急性起树.病科中多吉发热.疾病甲期可出现物性发作、意识障豺等表现：增生索B块乏强者可有K期1«酒.律界不R学诱因.夫候M1.U作家.头体.第.»室,中航等水管周阳可有异常侪号线粒体就铺名广片年起病.常伴用运动不耐受、神经性耳僮.偏头痛.智力低F等凡他蜜状：肝豆状核变性多丁青少年起病.奥型的椎体外系症状.肝病史,肝朝征、用KK-F环和田性家族史行助J诊断：神经无核内包浦体病的特征性彰像学改变为皮触交界处弥IftAn权成像高倡号进步崎森多导ImKKi滞.PR、P检测喊力液班抱计数、蛋白.病Ki学J1.4免发性脑炎相关抗体；血液维工素此水平.买陆MiU等乳酸、丙阳酸Jft小运动1*试验、肌肉活组职检化.肌电图.磁共振波语分析、线R体DW检测；肝肾功能.IfcjAfMiaat门,双铜,肝制高定：皮联活组织检铿等整理自：中华医学会神经病学分会神经感染性疾病与脑脊液细胞学学组.克-雅病中国诊断指南2021J.中华神经科杂志，2022f55（11）:1215-1224.DOI:10.37601.1.3694-20220303-00151.