临床护理技术操作规范.docx

临床护理技术操作规范目称项名操作流程技术要求心肺复X技术判断与呼救 判断意识，5秒钟内完成，报告结果 同时判断呼吸、大动脉搏动，510秒钟完成，报告结果 确认患者意识丧失，立即呼叫安置体位 将患者安置于硬板床，取仰卧位 去枕，头、颈、躯干在同一轴线上 双手放于两侧，身体无扭曲（口述）心脏按压 抢救者立于患者右侧 解开衣领、腰带，暴露患者胸腹部 按压部位：胸骨中下1/3交界处 按压方法：两手掌根部重叠，手指翘起不接触胸壁，上半身前倾，两臂伸直，垂直向下用力 按压幅度：胸骨下陷56cm 按压频率：100120次min开放气道检查口腔，清除口腔异物取出活动义齿（口述）判断颈部有无损伤，根据不同情况采取合适方法开放气道人工呼吸 捏住患者鼻孔 深吸一口气，用力吹气，直至患者胸廓抬起（潮气量500650ml） 吹气毕，观察胸廓情况 连续2次 按压与人工呼吸之比：30:2,连续5个循环判断复苏效果操作5个循环后，判断并报告复苏效果 颈动脉恢复搏动 自主呼吸恢复 散大的瞳孔缩小，对光反射存在 收缩压大于60mmHg（体现测血压动作） 面色、口唇、甲床和皮肤色泽转红整理记录整理用物，分类放置六步洗手记录患者病情变化和抢救情况评价正确完成5个循环复苏，人工呼吸与心脏按压指标显示有效（以打印单为准）患者复苏成功，遵医嘱给予患者静脉输液静脉输液技术评估解释评估患者皮肤、血管情况向患者解释并取得合作六步洗手、戴口罩核对检查 核对医嘱、输液卡和瓶贴 核对药液标签 检查药液质量 贴瓶贴准备药液启瓶盖两次消毒瓶塞至瓶颈检查输液器包装、有效期与质量将输液器针头插入瓶塞核对解释备齐用物携至患者床旁，核对患者床号、姓名初步排气 关闭调节夹，旋紧头皮针连接处 输液瓶挂于输液架上 排气（首次排气原则不滴出药液） 检查有无气泡皮肤消毒协助患者取舒适体位；垫小垫枕与治疗巾选择静脉,扎止血带（距穿刺点上方610cm）消毒皮肤（直径大于5cm；2次消毒）静脉穿刺 再次核对 再次排气至有少量药液滴出 检查有无气泡，取下护针帽 固定血管，进针 见回血后再将针头沿血管方向潜行少许固定针头穿刺成功后，“三松”待液体滴入通畅后用输液贴固定调节滴速 根据患者的年龄、病情和药物性质调节滴速（至少15秒），报告滴速 操作后核对患者 告知注意事项整理记录 整理床单位，安置患者于舒适体位，放呼叫器于易取处 整理用物 六步洗手 记录输液执行记录卡 1530分钟巡视病房一次（口述）评价 一次穿刺成功，皮下退针应减分 一次排气成功 无菌观念强 查对到位 注意保护患者安全和职业防护 沟通有效、充分体现人文关怀 垃圾分类处理患者生命体征基本平稳，主诉胃胀，遵医嘱置胃管评估解释评估患者情况、病情、意识状态、插管史向患者解释并取得合作；六步洗手安置体位协助患者选择合适的体位铺治疗巾，放置弯盘清洁鼻腔选择鼻腔，并清洁到位量长润管检查胃管，测量插入长度润滑胃管前X（1520cm）,处理胃管末X插管验证 自鼻孔轻轻插入至咽喉部（1015Cm）时，嘱患者吞咽，继续插入至预定长度 口述呛咳、呼吸困难、紫劣等问题的处理 检查口腔内有无胃管盘曲 初步固定胃管 检查胃管是否在胃内：三种方法（示范其中一种方法，其余口述） 再次固定胃管管X固定处理胃管末X、做好置管标识，妥善固定整理记录整理床单位，安置并观察患者六步洗手，记录置管日期和时间拔出胃管报告：根据医嘱，拔出胃管 核对解释 治疗巾铺于患者颌下并放弯盘，去胶布 戴手套拔管，管X至咽喉处快速拔出整理清洁 清洁患者口鼻、面部，擦去胶布痕迹、放平床头 按规定分类放置医疗垃圾 洗手，记录拔管时间和患者反应患者口腔有异味，给予患者口腔护理口腔护理技术评估解释评估患者口腔情况向患者解释并取得合作；洗手安置体位协助患者头偏向护士一侧协助漱口湿润口唇协助患者漱口，吐至弯盘内擦洗口腔 清点棉球数量，一手持镶夹取棉球，另手持钳协助绞干棉球 嘱患者咬合上下齿，压舌板撑开左侧颊部 纵形由内向外擦牙外侧面 同法擦右侧 嘱患者张口，擦左上内侧面一左上咬合面一左下内侧面一左下咬合面f左侧颊部 同法擦右侧 擦硬腭、舌上面、舌下面漱口涂药检查口腔协助患者漱口，擦净口唇酌情涂药于患处安置整理撤弯盘、治疗巾，协助患者取舒适体位，整理床单位清点污棉球，整理用物洗手记录洗手，记录拔管时间和患者反应根据医嘱，输液完毕停止输液拔针按压核对解释揭去输液贴，轻压穿刺点上方，关闭调节夹，迅速拔针嘱患者按压片刻至无出血，并告知注意事项安置整理协助患者取舒适体位，询问需要清理治疗用物，分类放置洗手记录六步洗手，取下口罩记录输液结束时间及患者反应综合评价规范熟练程序正确，操作规范，动作熟练用物准备齐全按时完成护患沟通态度和蔼，自然真切，没有表演痕迹