基本医疗保险按病种付费管理办法.docx

基本医疗保险按病种付费管理办法第一章总则第一条为探索和完善基本医疗保险（以下简称医保）付费方式改革，充分发挥医保基金使用绩效，积极引导定点医疗机构因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，提高医疗质量管理，促进医疗XX利用标准化，有效控制医疗费用增长，减轻参保人员个人负担，根据XX省人力XX和社会保障厅关于开展基本医疗保险按病种支付方式改革试点的通知（X人社发（2016）97号）和XX省人力XX和社会保障厅等六部门关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知（X人社发（2017）108号）精神和我市实际情况，制定本管理办法。第二条按病种付费是指对一些病程相对单一且需住院（含门诊血透、腹透及日间手术，下同）治疗的病种，在患者确诊入院后，根据标准化的临床路径接受规范化治疗并治愈（好转）出院的整个医疗过程，确定一个统一的住院医疗费用医保付费标准，由医保基金和参保人员分别付费的方式。第二章实施范围第三条试点病种（-）市社会保险经办机构（以下简称经办机构）拟定全市实行按病种付费的病种和治疗方式。以疾病诊断和治愈（好转）标准明确、临床诊疗路径清晰、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用稳定的常见病、多发病作为按病种付费病种。（二）按照“先易后难、逐步推进”的原则，先根据省要求遴选106个病种和治疗方式（含日间手术病种），今后根据实际情况逐步增加实施病种，并积极探索总额预算管理下的住院按疾病诊断相关分组付费改革。第四条试点医疗机构全市先选择二级及以上公立医疗机构开展按病种付费试点，逐步推广到其他符合条件的医疗机构。试点医疗机构开展诊疗服务的病种和治疗方式与本办法相符的，均应按本办法规定实行按病种付费管理。第三章病种付费标准第五条病种付费标准确定原则（一）市经办机构对全市实施按病种付费的各病种的医疗费用实际发生情况进行统计分析，结合规范化的临床路径进行医疗费用合理性审核后，确定各病种和治疗方式的医保付费标准。为鼓励定点医疗机构开展按病种付费管理，病种付费标准确定时，可在实际统计发生数的基础上增加一定比例的金额,原则上不超过省定标准。全市各病种付费标准根据实际运行情况适时予以合理调整。开展日间手术的病种付费标准另行确定。（二）各病种和治疗方式的付费标准确定后，全市职工和城乡居民基本医疗保险在同级医疗机构均实行同一付费标准，其中三级医疗机构按公布的付费标准确定，二级医疗机构原则上按不高于公布的付费标准的85%确定。（三）各病种付费标准含各项药品费、检查费、手术费、麻醉费、材料费、治疗费、护理费、床位费、诊疗费等各项住院总医疗费用，也包括治疗过程中出现的一般并发症、原有心脑血管和内分泌等系统常见疾病必要的检查治疗以及在同一次住院期内以该病种为主手术操作同时附加实施其他手术操作的医疗费用。（四）参保人员自愿选择单人间、双人间以及特需病房等,其床位费超出医保支付标准部分以及手术中确需使用的CQ、CG类植入性材料费用，可按原付费方式单独结算，这两部分费用不计入病种付费标准。第六条经办机构应及时将按病种付费病种和治疗方式、医保付费标准向社会公布（附件一）。第四章病种费用结算第七条参保人员在试点医疗机构发生的按病种付费的医疗费用，由医保基金和参保人员分别支付。医保基金支付部分,由试点医疗机构向经办机构结算，参保人员支付政策规定的个人支付部分。第八条按病种付费结算采用定额和按实结算相结合方式。（一）参保人员按实际发生医疗费用结算个人支付金额，并根据相应医保待遇政策计算个人负担的费用（包含个人自费、自理、自付等）。（二）医保基金按定额标准结算医保支付金额，计算办法为：（该病种付费定额标准+该病种住院“CQ、CG类植入性材料”费用+超标床位费用）-参保人员已支付给医疗机构个人负担的费用。（三）医疗机构每个病种实际发生的单列医疗费用在定额标准75%以下的，该病例按实际发生的医疗费用结算。第九条经办机构在与试点医疗机构按月结算时，按病种结算费用先按项目付费方式拨付，年终按病种付费定额标准进行清算。第十条按病种付费发生的医疗费用不纳入该医疗机构总额预算管理范围，在确定年度预算总额时酌情予以核减。发生的住院人次和医疗费用等数据，计入该医疗机构均次医疗费用等医保年度考核统计。参保人员按病种付费发生的医保基金支付费用，列入本人医保年度基金累计支付统计。第十一条以下情况可退出按病种付费结算：（一）参保人员在同一次住院治疗过程中，需要实施试点病种中两个及以上病种主手术/操作的。（二）参保人员患按病种付费病种的同时，伴有其他严重疾病需同时住院治疗的。（三）参保人员在治疗中出现严重合并症、并发症，导致医疗费用明显超过定额标准的（医疗事故按本办法第十二条有关规定处理）。第五章医疗服务管理第十二条实行按病种付费的试点医疗机构要严格执行卫健部门制定的疾病诊疗常规及相关要求，制定本单位按病种付费相关管理规定，规范医疗服务行为，确保治疗效果。如治疗中发生意外，经鉴定为医疗事故的，根据医疗事故责任划分,相应医疗费用由试点医疗机构自行承担。第十三条试点医疗机构要建立按病种付费公示制度。将实行按病种付费的有关政策、病种和治疗方式、付费标准和实施结果，在医疗机构显著位置进行公示，引导患者合理就医。第十四条试点医疗机构有权拒绝与本次住院疾病无关的检查和治疗。按病种付费病例的一次住院过程的全部医疗费用（包括医保基金支付范围外的自费医疗费用），医疗机构应与参保人员一次性刷卡结算，不得让病人以自费方式支付其他医疗费用。参保人员住院前，不得将手术前必要的检查、用药通过门诊就医方式分解收费。参保人员住院后，不得采用让患者外购药品和材料等方式分解收费，不得将未达出院标准或治疗尚未完成的病人催赶出院，不得减少实际需要的诊疗和出院带药等。上述情况如经发现并查实，该次住院发生的费用医保基金不予支付，并根据情况予以相应处理。第十五条经办机构医保结算系统自动将主诊断、主手术/操作名称（编码）等符合实行按病种付费规则的基本医疗保险参保人员相关医疗费用纳入按病种付费范围，并按月将试点医疗机构符合按病种付费的相关信息反馈给医疗机构。试点医疗机构应如实、准确录入疾病入出院诊断和手术/操作项目名称，上传的疾病入出院诊断和手术/操作项目名称的中文名称应与编码相一致。如试点医疗机构不如实上传相关信息或上传的信息不符合有关规定，将应该纳入的病种未进入按病种付费管理，或将不该纳入的病种进入按病种付费管理的，年度清算时该次住院发生的费用医保基金不予支付。第十六条由于定点医疗机构降低医疗服务标准，或将不符合出院指征的参保人员出院，引起病情复发，在出院后15天内因同一疾病或相关并发症再次住院治疗的，经办机构与医疗机构结算时，再次住院治疗费用不予支付。如参保人员再次住院更换医疗机构的，其再发生的医疗费用由原住院医疗机构承担。第十七条经办机构对试点医疗机构实行动态管理，对发现有严重违规行为的，予以取消按病种付费试点资格、暂停或终止医保服务协议等处理，并向社会公布。第十八条试点医疗机构应加强按病种付费的管理和培训，建立按病种付费退出机制。参保人员患按病种付费病种住院后，试点医疗机构根据本办法第十一条规定情形，发现该病人不符合按病种付费管理的,可申请退出按病种付费结算。由经治科室填写XX市基本医疗保险住院病人退出按病种付费结算申报表（附件二），经试点医疗机构相关科室复核，报市或县（区）经办机构审核同意后，该病人可按普通病种结算。一个医保年度内各病种退出率原则上暂控制在10%以内。第十九条按病种付费实行协议管理，经办机构应与相关医疗机构签订定点补充协议，明确病种付费适用范围、就医管理、费用标准、结算方式、违约责任等内容，并对按病种付费医疗费用开展有针对性的审核。经办机构应定期公布各试点医疗机构相关病种总费用和自费费用占比情况。第二十条纠纷处置。参保人员按病种付费住院发生的医疗、收费等各类纠纷，由试点医疗机构按有关规定处置。第六章附则第二十一条本办法从发文之日起施行。附件：1、XX市基本医疗保险按病种付费目录2、XX市基本医疗保险住院病人退出按病种付费结算申报表附件1XX市按病种付费病种及支付标准单位：元序号疾病编码疾病名称手术/操作医保编码手术/操作医保名称支付标准CQ、CG材料名称1H25.900老年性白内障（单眼）f33040601000白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术4500人工晶体2H25.900老年性白内障（单眼）f33040601001白内障超声乳化摘除+人工晶体植入（微切口）5000人工晶体3H26.801混合性白内障（单眼）f33040601000白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术4700人工晶体4H26.801混合性白内障（单眼）f33040601001白内障超声乳化摘除+人工晶体植入（微切口）5400人工晶体5H33.001孔源性视网膜脱离f33040700400视网膜脱离修复术62006J38.102声带息肉f33070102500经支撑喉镜声带肿物切除术77007K11.603舌下腺囊肿f33060503400舌下腺切除术77008K11.603舌下腺囊肿f33060503401舌下腺囊肿摘除术80009162.003慢性硬膜下血肿f33020101300慢性硬膜下血肿钻孔术1900010C15.900食管恶性肿瘤f33100101100食管癌根治术6200011E04.902结节性甲状腺肿f33030000900甲状腺次全切除术（单侧）1400012E04.902结节性甲状腺肿f33030000901甲状腺次全切除术（双侧）1550013E04.902结节性甲状腺肿f33030001000甲状腺全切术（单）1350014E04.902结节性甲状腺肿f33030001001甲状腺全切术（双侧）1650015D34ox00甲状腺良性肿瘤f33030000800甲状腺部分切除术（单侧）1400016D34ox00甲状腺良性肿瘤f33030000801甲状腺部分切除术（双侧）1550017D34ox00甲状腺良性肿瘤f33030000900甲状腺次全切除术（单侧）1400018D34ox00甲状腺良性肿瘤f33030000901甲状腺次全切除术（双15500侧）19C73.x00甲状腺恶性肿瘤f33030001100甲状腺癌根治术（单侧）1650020C73.x00甲状腺恶性肿瘤f33030001101甲状腺癌根治术（双侧）1830021C73.x00甲状腺恶性肿瘤f33030001300甲状腺癌根治术联合胸骨劈开上纵隔清扫术4290022C34.900肺恶性肿瘤f33000000005+f33070200300经胸腔镜肺段切除术（单侧）4830023C34.900肺恶性肿瘤f33000000005+f33070200600经胸腔镜肺叶切除术（单侧）5370024C34.900肺恶性肿瘤f33070200300肺段切除术（单侧）4260025C34.900肺恶性肿瘤f33070200600肺叶切除术（单侧）4720026C34.900肺恶性肿瘤f33070200601肺叶切除术（双侧）7060027C34.900肺恶性肿瘤f33070200800全肺切除术4860028Q83.100副乳房f33160100300副乳切除术（单侧）440029Q83.100副乳房f33160100301副乳切除术（双侧）740030D24.x00乳腺良性肿瘤f33160100200乳腺肿物切除术（单侧）680031D24.x00乳腺良性肿瘤f33160100201乳腺肿物切除术（双侧）1030032C50o900乳腺恶性肿瘤f33160100500乳腺癌根治术（单侧）2520033C50c900乳腺恶性肿瘤f33160100501乳腺癌根治术（双侧）3850034Q21.100房间隔缺损f33080101700房间隔缺损修补术4710035125.103冠状动脉粥样硬化性心脏病f32050000200经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）44900血管支架36125.103冠状动脉粥样硬化性心脏病f32050000300经皮冠状动脉支架置入术（STENT）35000血管支架37C16.900胃恶性肿瘤f33100200402远X胃大部切除术（胃-空肠RoUX-y型吻合）4710038C16.900胃恶性肿瘤f33100200500胃癌根治术5520039C16.900胃恶性肿瘤f33100200800全胃切除术（食道空肠吻合Roux-y型或拌式）5730040C16.900胃恶性肿瘤f33100200801全胃切除术（食道-十二指肠吻合）5460041K76.807肝囊肿f33100500500经腹腔镜肝囊肿切除术1740042K76.807肝囊肿f33100500601+f33000000001肝囊肿开窗切除术+腹腔镜手术治疗加收1560043K80c200胆囊结石f33100600200+f33000000001胆囊切除术+腹腔镜手术治疗加收1720044K82.802胆囊息肉f33100600200+f33000000001胆囊切除术+腹腔镜手术治疗加收1500045N20o000肾结石f31100001900经皮肾盂镜取石术2870046N20<,000肾结石f31100002600经内镜碎石取石术1930047N20o000肾结石f31100002600+f31100002601经内镜碎石取石术（使用钦激光加收）1850048N28.101单纯性肾囊肿f31100001504肾囊肿硬化治疗术（单侧）370049N28.101单纯性肾囊肿f33110101400肾囊肿切除术1930050C64.x00肾恶性肿瘤f33000000001+f33110101000经腹腔镜根治性肾切除术3710051C64.x00肾恶性肿瘤f33110101000根治性肾切除术3580052N20o100输尿管结石f31100002600经内镜碎石取石术1830053N20o100输尿管结石f31100002700f31100002800经膀胱镜输尿管支架置入术/经输尿管镜支架置入术1560054N20<,100输尿管结石f33110200700输尿管切开取石术1840055D41.401膀胱肿瘤f33110300300膀胱部分切除术2280056D41.401膀胱肿瘤f33110302500经膀胱镜膀胱电切术2090057186.101精索静脉曲张f33120300600精索静脉曲张高位结扎术（单侧）670058186.101精索静脉曲张f33120300601精索静脉曲张高位结扎术（双侧）910059N40ox00前列腺增生f33120100600经尿道前列腺电切术1980060N40ox00前列腺增生f33120100601经尿道前列腺汽化术2650061N40ox00前列腺增生f33120100602经尿道前列腺激光术2140062C61.x00前列腺恶性肿瘤f33120100600经尿道前列腺电切术2020063C61.x00前列腺恶性肿瘤f33120100601经尿道前列腺汽化术4140064C61.x00前列腺恶性肿瘤f33120100602经尿道前列腺激光术4180065N39.300压力性尿失禁f33110402200尿道悬吊XX术1440066N80<,OOl子宫腺肌病f33130301200子宫次全切除术1650067N80oOOl子宫腺肌病f33130301400腹式全子宫切除术1790068D25.900子宫平滑肌瘤f33000000001+f33130301200经腹腔镜子宫次全切除术1800069D25.900子宫平滑肌瘤f33000000001+f33130301300腹腔镜联合阴式全子宫切除术2180070D25.900子宫平滑肌瘤f33000000001+f33130301400经腹腔镜腹式全子宫切除术2040071D25.900子宫平滑肌瘤f33130301100子宫肌瘤剔除术1420072D25.900子宫平滑肌瘤f33130301100+f33000000001经腹腔镜子宫肌瘤剔除术1440073D25.900子宫平滑肌瘤f33130301200子宫次全切除术1760074D25.900子宫平滑肌瘤f33130301300阴式全子宫切除术1410075D25.900子宫平滑肌瘤f33130301400腹式全子宫切除术1800076D25.900子宫平滑肌瘤f33130301800经腹阴道联合子宫切除术1870077D25.900子宫平滑肌瘤f33130600800经宫腔镜子宫肌瘤切除术1050078D27.×00卵巢良性肿瘤f33000000001+f33130100200经腹腔镜卵巢囊肿（赘生物）剔除术（单侧）1310079D27.×00卵巢良性肿瘤f33000000001+f33130100500经腹腔镜卵巢切除术（单侧）1530080D27.×00卵巢良性肿瘤f33130100200卵巢囊肿（赘生物）剔除术（单侧）1340081D27.×00卵巢良性肿瘤f33130100201卵巢囊肿（赘生物）剔除术（双侧）1480082D27.x00卵巢良性肿瘤f33130100500卵巢切除术（单侧）1470083D27.x00卵巢良性肿瘤f33130100501卵巢切除术（双侧）1679084N84.001子宫内膜息肉f33130300101+f33000000002子宫内膜息肉或赘生物切除术+宫腔镜手术治疗加收550085N87.901宫颈上皮内肿瘤f33130300400宫颈锥形切除术740086N87.901宫颈上皮内肿瘤f33130300500宫颈环形电切术290087C53.900宫颈恶性肿瘤f33000000001+f33130301700经腹腔镜广泛子宫切除术+盆腹腔淋巴结清除术3100088C53.900宫颈恶性肿瘤f33130301700广泛性子宫切除+盆腹腔淋巴结清除术3250089K35.900急性阑尾炎f33000000001+f33100302200经腹腔镜阑尾切除术1150090K35.900急性阑尾炎f33100302200阑尾切除术950091K63.500结肠息肉f31090300900经内镜结肠治疗420092K40o900腹股沟疝f33100800100腹股沟疝修补术730093K40o900腹股沟疝f33100800300充填式无张力疝修补术1290094C18.900结肠恶性肿瘤f33000000001+f33100302000经腹腔镜结肠癌根治术5940095C18.900结肠恶性肿瘤f33100302000结肠癌根治术4950096K60o200肛裂f33100402001肛裂切除术810097K61.001肛周脓肿f33100400900直肠肛门周围脓肿切开排脓术880098184.201混合痔f33100401800直肠粘膜环切术（PPH）990099184.201混合痔f33100402005肛周痔切除或套扎术9300100184.201混合痔f46000000600环状混合痔切除术7600101184.201混合痔f46000000700混合痔外剥内扎术6300102S72.000股骨颈骨折f33150700500人工全懿关节置换术26700人工全股关节及配件103183.900下肢静脉曲张f33080406200大隐静脉高位结扎+剥脱术（单侧）10600104183.900下肢静脉曲张f33080406201大隐静脉高位结扎+剥脱术（双侧）11000105183.900下肢静脉曲张f33080406202小隐静脉曲张结扎+剥脱术（单侧）9600106M912100海绵状血管瘤f33160200600海绵状血管瘤切除术（中）6700附件2XX市基本医疗保险住院病人退出按病种付费结算申报表定点医疗机构名称：医保类别：患者姓名身份证号码住院科室住院号单病种名称治疗方式申请退出理由：申请医生签名：科主任签名：申请日期：医院相关科室审核意见：（盖章）负责人签名：审核日期：社会保险经办机构审查意见：负责人签名：审查日期：