骨科前臂残端断指异位再植重建部分手功能术（急诊手再造术）.docx

骨科前臂残端断指异位再植重建部分手功能术（急诊手再造术）【适应证】因外伤造成前臂下1/3至腕掌部组织挫灭或缺失，远端有虎口或指蹊相连2或3个完好的手指或指根部有较多皮肤的2个单指，全身情况允许，要求或同意保留手指行断指异位再植重建部分手功能者。【禁忌证】1.全身情况不允许再植者。2 .手指毁损严重，前臂多发骨折者。3 .温缺血时间过长者。【手术设计原则】1.1 指植于槎骨，另1指或2指植于尺骨。2 .再造的2指或3指处于良好的对指位，并使相对指间保持20°30°分离夹角。3 .保留原有的虎口或新形成虎口。4 .每指保留2或3个活动关节。【手术方案】5 再造3个手指（1）1手5指完好，且有虎口及指蹊相连者，切除环指、小指，缝合尺侧皮缘，将拇指植于梯骨；示指、中指植于尺骨两侧。（2）拇指、不指、中指或拇指、中指、环指（3指）完好，有虎口及指蹊相连，其他指已损伤者，拇指植于槎骨，其他2指植于尺骨两侧。（3）有指蹊相连的示指、中指、环指、小（4指）完好，拇指已损伤者，剔除中指，将示指植于梯骨，环指、小指植于尺骨两侧。2.再造2个手指（1）有虎口相连的拇指、示指或拇指、中指完好，其他指已损伤者，拇指植于梯骨，另1指植于尺骨。（2）有指蹊相连的示指、中指、环指、小指完好，拇指已损伤者，切除小指，指根部剔除中指，皮肤缝合后形成“虎口”，示指植于槎骨，环指植于尺骨。（3）拇、示指已损伤，中指、环指、小（3指）指蹊相连且完好者，从指根部剔除，环指缝合皮肤形成“虎口”，中指植于槎骨，小指植于尺骨。（4）有指蹊相连的2个手指完好，其他指已损伤者，指蹊做纵形切开，分切成两个单指，分别植于槎骨和尺骨上，2指间皮肤缺损可由前臂残端2个三角形皮瓣提升覆盖。（5） 2个单指完好，指根部有较多皮肤者，将指根部皮肤缝合形成“虎口”，两指分别植于槎骨和尺骨上。【操作方法及程序】1.麻醉根据年龄及伤情，采用合适的麻醉方式。2 .体位平卧，上肢外展位。3 .远端清创根据伤情及手术设计原则与方案，有计划地施行远端清创，保留指体皮肤、血管、神经及足够长度的肌腱，多余组织均予以切除。4 .近端清创前臂残端经严格清创后找到槎动脉、尺动脉、头静脉、贵要静脉及前臂较粗的浅静脉，找到正中神经和尺神经。找到并保留计划再造木使用的拇伸、指伸总肌，拇长、指深、浅屈肌腱。其他多余组织应予以切除。5 .骨支架形成（1）再造3个手指骨支架形成：根据远、近两端皮肤条件，对槎骨、反骨远端进行必要的缩短。植于槎骨的拇指或其他指，将第1掌骨或近节指骨做相应缩短，断端向背侧咬成5。8°斜面，槎骨残端向槎背侧咬成5°8°斜面，内固定后使拇指向槎背侧倾斜约10°15°；植于尺骨两侧的对应指掌骨及尺骨残端两侧均咬成粗糙面，将2指嵌植于尺骨两侧并形成向背侧倾斜10oS15°后行内固定。使拇指与手指能处于良好的对指位，并形成20°30°分离夹角。（2）再造2个手指骨支架形成：在槎骨、尺骨残端各向槎背侧及尺背侧咬成5。8°斜面；把再造2指的掌骨或指骨断端向背侧各咬成5。8。斜面，使2指额状面延长线相交在90°120°之间行内固定，使2指形成20°-30°分离夹角并处于对指位。6 .肌腱修复先修复指伸肌，后修复指屈肌，选指浅屈肌为动力修复蚓状肌,使各指处于微屈曲位。7 .神经修复再造指的指总神经或指固有神经与近端正中神经相应部位缝合。8 .重建血液循环（1）每指静脉与近端相应浅静脉吻合。（2）掌浅弓、掌深弓、拇主要动脉或指总动脉与近端槎动脉、尺动脉吻合，重建和再造指血液循环。9 .创面修复切除多余皮肤，调整后缝合皮肤，包扎制动。【注意事项】1.若把手指再植于掌骨基底或腕骨处，不属本手术范围。10 宜再造2指为首选。若再造3指，因骨架形成及肌腱力线改变会影响手指功能，应慎用。11 骨架形成是本手术关键性操作，与以下3方面有关。掌骨或指骨与梯骨、尺骨固定位置的选择方式;掌骨或指骨与楼骨,、尺骨的倾斜度与分离夹角；固定于槎骨、尺骨上的手指额状面延长线相交是否处于90°120。之间。4 .修复肌腱时应选择近端有正常神经支配，肌腹弹性好并带有腱性组织的同名肌或协同肌为宜，并注意肌张力的调节，肌腱力线及蚓状肌的功能重建。5 .当远端仅有指固有动脉时，可采用鱼嘴式4定点褥式加间断与槎动脉、尺动脉缝合以重建血液循环。