心血管外科三房心手术技术操作规范.docx

心血管外科三房心手术技术操作规范【适应证】由于大多数三房心病例的近端腔与真性左心房腔之间的交通口狭窄，因而大约75%的典型三房心患儿死于婴儿期。所以，三房心一经诊断应尽早手术治疗。【术前准备】1.常规进行各项化验检查，胸部X线平片，心脏超声，心电图。2 .所有患者应测量四肢血压以除外可能合并的主动脉畸形，如主动脉弓中断和主动脉缩窄。3 .呼吸道准备应给予高度重视。4 .合并重度肺动脉高压者需进行心导管检查，造影术后尤其是合并重度肺高压的患儿3d内不宜安排手术。【麻醉、体外循环方法】静脉吸入复合麻醉。升主动脉，上、下腔静脉插管建立体外循环。ACT保持在400s以上，使用抑肽酶者保持在750S以上。【手术方法】1.体位及皮肤切口多为仰卧位胸前正中切口下完成。为了美观的效果，可以选择左侧卧位右侧胸部切口。5 .心脏切口右心房切口或左心房切口。6 .手术切开心包后，经平行右侧房间沟切开左心房。直视下探查左心房，一般只见4个肺静脉开口及与对侧相通的房间隔缺损以及通向真房的纤维肌性隔膜的孔，经副房腔内看不见二尖瓣口。此时术者应认真探查副房内是杏只有4个肺静脉开口，副房是否有房缺或未闭卵圆孔与右心房相通。朝肺静脉口方向将隔膜上的小洞剪大后用镜子提拉其边缘，能看清隔膜下的二尖瓣。然后再从房间隔侧从后向前，将纤维肌性隔完整地全部剪掉。当修剪隔膜与左心房外侧壁附着处时，注意不要剪得太深，以免剪破房壁或穿透到冠状静脉窦内，并且要保护好隔膜附着在二尖瓣及左下肺静脉开口之间的组织，注意避免发生损伤。任何残留的隔膜组织都可能妨碍肺静脉血流入二尖瓣心腔，所以应彻底地切除。肌隔膜切除后，除仔细探查副房与真房之间有无其他梗阻外，还应探查4个肺静脉是否都连接于左心房后壁上以及二尖瓣是否完整无损，特别要仔细探查在隔膜附着的二尖瓣叶是否完整无损，而后再将房间隔缺损用补片闭合，并缝合左心房切口。右心房切口，经右心房腔切除房缺四周残余的间隔组织，进入左心房腔后，切除副房与真房之间的隔膜，认真探查各肺静脉开口与二尖瓣口之间有无任何异常组织，并确认无其他并存的异常后，用涤纶片或自体心包片重建房间隔。假如右心房内有异位连接的肺静脉口，也要将其隔到左心房一边。于左心彻底排气后，开放主动脉阻断钳，使心脏复苏，在并行循环及心脏跳动下，闭合右心房切口。手术中，在分隔左心房的隔膜未剪掉前，心房内的结构有时显露不充分，病变往往难以判断清楚，所以术前正确的诊断及术中无遗漏地确认存在的心内畸形是手术成功的关键。术后的恢复主要取决于是否彻底切除了副、真房之间的纤维肌隔，特别是附着在二尖瓣与左下肺静脉口之间的隔膜组织以及其他合并的畸形是否都得到矫正。【并发症】1.肺静脉狭窄。2 .近侧心房与真性左心房之间残余梗阻或狭窄。3 .心律失常。4 .左心房血栓形成、血栓栓塞，【手术结果】20世纪90年代以前，三房心手术死亡率较高，主要原因为术前诊断不明确，合并复杂心脏畸形被遗漏，尤其是肺静脉回流情况未明确，导致手术遗留重要畸彤未处理。90年代后期，由于术前诊断水平的不断提高，术中麻醉管理、体外循环技术的改善以及术后监护治疗工作的进步，单纯三房心的手术死亡率已降至很低水平。远期随访结果满意。【注意事项】同第13章中“房间隔缺损术后注意事项”。