石大儿科护理学讲义13儿科常见急症的护理.docx

第十三章儿科常见急症的护理第一节腹痛腹痛（abdominalpain）是小儿时期最常见的症状之一。引起腹痛的原因很多，几乎涉及各科疾病。既可以是腹内脏器病变，也可以是腹外病变；可以是器质性的，也可以是功能性的；可以是内科疾患，也可以是外科疾患，甚至最初为内科疾患，以后病情发展而以外科情况为主。在治疗方法上，有些腹痛急需手术，有些腹痛则不需要手术；有些腹痛最初保守治疗，之后需手术治疗。急需手术治疗者，若误诊、漏诊延误手术则可造成严重后果，甚至危及生命；反之不需要手术者，施行不必要的手术，则不但增加病人痛苦，甚或加重病情。所以对于小儿的腹痛诊断和鉴别诊断，应十分重视。小儿腹痛的临床特点：小儿腹痛随年龄大小而有不同的表现。新生儿机体反应差，虽有严重的腹内脏器病变，但往往不表现腹痛，而仅出现顽固性腹胀和频繁的呕吐。婴幼儿多无自述腹痛能力，更不能确切陈述腹痛的性质、部位及其演变过程，仅以其表现可被家长及医生理解为腹痛，如阵发性或持续性的哭吵，两下肢蜷曲，烦躁不安，面色苍白，出汗，拒食甚或精神萎靡。年长儿腹痛时常哭闹或转辗不安，双下肢向腹部屈曲，并以手护腹部，而对腹痛性质、经过常常描述不确切，定位能力差。对腹痛病儿的正确诊断，则有赖于医生详询病史，耐心观察腹痛情况，仔细全面地进行检查，方能及时作出正确的诊断和处理。一、病因（一）儿内科疾病1 .腹内疾病急性胃炎、胃肠炎、胃及十二指肠溃疡、肠痉挛性绞痛、肠及胆道蛔虫症、肠系膜淋巴结炎、急性坏死性肠炎、病毒性肝炎、先天性胆总管囊肿、各种胰腺炎、各种腹膜炎、肝脓肿、膈下脓肿、尿路感染，细菌性痢疾等。2 .腹外疾病呼吸系统疾病（上呼吸道感染、扁桃体炎、大叶性肺炎、急性胸膜炎）、心血管疾病（急性心力衰竭、心包炎、心肌炎）、变态反应性疾病（过敏性紫瘢、尊麻疹、哮喘）、神经系统疾病（肋间神经痛、腹型癫痫）、代谢性疾病（低血糖症、尿毒症、口卜咻病）、传染病（伤寒、流行性脑脊髓膜炎）以及败血症、带状疱疹、铅中毒等。（二）儿外科疾病急性阑尾炎、胃和十二指肠溃疡合并穿孔、机械性肠梗阻、肠套叠、肠系膜动脉栓塞、急性肠扭转、回肠憩室炎并发穿孔，梗阻、原发性或继发性腹膜炎、嵌顿性腹股沟疝、泌尿道结石、肾盂积水、肝破裂、脾破裂、卵巢囊肿扭转、睾丸蒂扭转、骸窝脓肿等。二、诊断应结合病史和体格检查,进行全面分析,必要时辅以实验室检查或其他检查,尽快作出早期、正确的诊断。（一）病史1 .年龄不同年龄小儿的腹痛，其好发疾病亦各异。如肠痉挛多见于3个月以下的幼婴，常由于喂养不当或吞咽空气过多所致。肠套叠、嵌顿性疝以及肠道感染多见于两岁内小儿，急性阑尾炎、肠道寄生虫病则相对少见。胃肠道感染、肠寄生虫病、肠系膜淋巴结炎、胆道蛔虫病、大叶性肺炎、腹型癫痫，过敏性紫瘢等以年长儿为多见。2 .腹痛发生的急缓起病急缓对鉴别诊断往往具有重要意义。发病急骤或阵发性加剧者常为外科性疾病，如急性阑尾炎、绞窄性肠梗阻、胃肠道穿孔、肠套叠及腹股沟疝嵌顿等。发病缓慢而疼痛持续者常为内科性疾病，如肠蛔虫症、胃及十二指肠溃疡、肠炎及病毒性肝炎等，但要注意有时慢性腹痛和急性腹痛的病因可以相同，这是因为疾病在不同阶段其性质发生变化所致，如溃疡病原属慢性腹痛，在合并穿孔时即为急腹症。故对原有慢性腹痛者,如腹痛转为持续性或突然剧痛，应注意急腹症的可能。3 .腹痛的性质腹痛可为阵发性疼痛、持续性疼痛或轻度隐痛。阵发性疼痛或绞痛有梗阻性疾病，若局部喜按或热敷后腹痛减轻者，常为胃、肠、胆管等空腔脏器的痉挛；持续腹痛加剧多见于胃肠穿孔；持续性钝痛，改变体位时加剧、拒按，常为腹腔脏器炎症、包膜牵张，肿瘤以及腹膜脏层受到刺激所致。隐痛多见于消化性溃疡。放射性疼痛为一个局部病灶通过神经或邻近器官而波及其他部位的疼痛如大叶性肺炎引起同侧上腹部疼痛。腹痛伴排粪或排尿困难，可能为粪块堵塞或尿路感染、结石。总之，腹部器质性病变的疼痛特点为：持续性钝痛，阵发性加剧；局部压痛明显；有腹肌紧张；肠鸣音异常。4 .腹痛的部位一般腹痛的部位与病变的部位相一致。如右上腹痛常见胆道蛔虫症、病毒性肝炎以及同侧的胸膜病变或大叶性肺炎。剑下疼痛见于消化性溃疡。右下腹痛以阑尾炎及肠系膜淋巴结炎等可能性最大。左下腹痛要想到便秘或菌痢的可能性。脐部疼痛以肠蛔虫症及急性肠炎为多见。全腹剧烈疼痛，伴高热及全身中毒症状者，多提示原发性腹膜炎。沿输尿管部位的绞痛，伴腰痛者，应多考虑尿路结石的可能。但有的疾病，起病时的疾病部位可能与病变部位不同，如阑尾炎最早可在脐周、中上腹痛，6-12小时后转移局限于右下腹痛。5 .伴随症状应注意腹痛与发热的关系。先发热，后腹痛多为内科疾病如上呼吸道感染、扁桃体炎常并发急性肠系膜淋巴结炎；反之先腹痛，后发热多为外科疾病，如急性阑尾炎、继发性腹膜炎等。更应注意腹痛与伴随症状属于哪个系统：如腹痛伴发热，咳嗽则为呼吸系统疾病；伴恶心，呕吐、腹泻，便血或呕血等多为胃肠道疾病；伴尿频、尿痛，血尿或脓尿者，多为泌尿道疾患，但阑尾脓肿、锵窝脓肿也见有泌尿道刺激症状或里急后重等肠壁刺激症状，须注意鉴别，伴黄疸者多系肝胆疾病。阵发性腹痛伴有频繁呕吐，明显腹胀，不排气及不排粪者,常提示肠梗阻。急性腹痛伴中毒性休克多见于胃肠穿孔、急性坏死性肠炎、急性胰腺炎、卵巢囊肿扭转等。腹痛剧烈不敢翻动体位且拒按者，常有局限性或弥漫性腹膜刺激症，如阑尾炎，腹膜炎等。6 .既往史应详细询问患儿既往有无类似腹痛发作，大便排虫和皮肤紫瘢史，应了解发病前有无外伤，饮食卫生和进食何种食物等，均有助于腹痛原因的诊断。（二）体检除测体温、脉搏、呼吸、血压外，应注意观察小儿的面色、表情、体位和精神状态，须仔细进行全身体格检查，尤以腹部检查对诊断更有帮助。1 .腹部检查视诊注意有无腹胀，肠型，肠蠕动波和腹式呼吸。若有明显肠型或蠕动波者，提示有肠道梗阻可能；若伴有明显腹胀者，应考虑肠炎，机械性或麻痹性肠梗阻等；弥温性腹膜炎时，腹式呼吸常受限。听诊正常肠鸣音，每分钟15次。肠鸣音减少或消失，可能为肠麻痹；肠鸣音不规则的亢进，提示有肠道感染可能；肠鸣音高亢、气过水声、金属音则常表示肠梗阻的存在。叩诊腹胀明显者应检查肝浊音是否消失,有无移动性浊音,对腹腔脏器破裂、出血、穿孔的诊断甚为重要。鼓音明显者提示肠腔充气,有梗阻可能。肝浊音区消失是穿孔的表现。触诊腹部触诊是关系到能否正确诊断的重要环节。触诊检查时，应注意以下几点：争取小儿合作接受检查，幼婴可利用玩具或吸奶；年长儿力求让患儿自己用一个手指，指明疼痛部位或范围；不合作者，可于啼哭吸气时检查或待病儿睡眠时进行检查；检查者应态度和霭，手宜温暖，动作轻柔缓慢；检查应由非疼痛部位开始，逐渐移向疼痛部位，要反复对比各部位的反应，找出压痛及紧张部位、范围和程度，可疑时应反复检查，最好能争取在小儿安静时或入睡后再次检查。应强调三层（轻、中、重）检查法，在施行检查中要观察各种手法时，患儿面部表情、局部拒按、哭叫程度是否严重。若全腹柔软，疼痛部位不固定，基本可排除外科急腹症。阑尾炎，右下有明显压痛，同时有反跳痛、肌紧张；全腹肌紧张伴压痛及反跳痛者，提示有腹膜炎存在或腹内空腔脏器有穿孔。腹内触及肿块者对疼痛的诊断有重要意义。肠套叠可于右上腹或脐上方触及腊肠样肿物；蛔虫性肠梗阻，常有腹痛缓解时，于脐周触及不规则的条索状物；急性肠系膜淋巴结炎，有时可在右下腹触及肿大的淋巴结；先天性肥大性幽门狭窄，可于肋下缘与右腹直肌间触及橄榄样肿块。2 .其他检查注意皮肤出血点，瘀斑，黄疸有助于流行性脑脊髓膜炎、败血症、紫瘢及肝胆疾病引起腹痛的诊断。心肺检查可协助诊断大叶性肺炎、胸膜炎，心脏疾患所致腹痛的诊断。检查腹股沟，以免漏诊嵌顿性疝。疑有急腹症时应作肛指检查，注意穹窿处有无触痛（腹膜炎）、肿块（卵巢囊肿扭转）及血便（肠套叠）。（H）辅助检查根据病史、临床表现及体检结果，有针对性地选择下列检查。1. 实验室检查血液和大小便常规检查，有时可提供有诊断价值的资料如血红蛋白及红细胞逐渐下降，须警惕内出血的存在。白细胞总数升高常提示炎症性病变。观察粪便性质有助于肠道感染和肠套叠的诊断。尿内有较多红细胞或脓细胞提示尿路感染。必要时需检测血和尿的胰淀粉酶等。2. X线检查胸部X线检查可显示肺、胸膜及心脏病变。腹部透视和摄片检查，如发现膈下游离气体，提示胃肠穿孔；肠内有梯形液体平面，肠腔内充气较多，提示肠梗阻。若疑及肠套叠可作空气灌肠以协助诊断和更位治疗，但疑有内脏穿孔者禁用.疑有尿路病变可摄腹部平片或作静脉肾盂造影。3. B型超声及其他检查疑有胆石症、肝脓肿、膈下脓肿时作腹部B型超声检查。疑有腹型癫痫可作脑电图。疑腹腔有积液或出血，可进行腹腔诊断性穿刺，吸取液体进行常规检查和细胞学检查，可以确定病变性质。三、治疗（一）病因治疗根据病因作相应处理。如肠痉挛给予解痉剂。胆道蛔虫症或蛔虫性部分肠梗阻，可用解痉止痛药等治疗。炎性疾病应根据病因，选用有效抗生素治疗。外科急腹症应及时手术治疗。（二）对症处理1 .有水和电解质紊乱或休克者，应及时纠正水、电解质失衡及抗休克治疗。2 .病因诊断未明确前，禁用吗啡、度冷丁、阿托品等药物，以免延误诊断。疑有肠穿孔、肠梗阻或阑尾炎者，禁用泻剂或灌肠。止痛可用一般镇静剂，维生素K3或针刺治疗。第二节高热一、概述发热是多种疾病的常见症状。高热（HighFCVer）在临床上属于危重症范畴。小儿正常体温常以肛温36.537.5°C,腋温3637°C衡量。通常情况下，腋温比口温（舌下）低0.20.5,肛温比腋温约高0.5°C左右。肛温虽比腋温准确，但因种种原因常以腋温为准。若腋温超过37.4,且一日间体温波动超过以上，可认为发热。所谓低热，指腋温为37.538、中度热38.139、高热39.140、超高热则为41以上。发热时间超过两周为长期发热。人体体温调节中枢位于下丘脑。其前部为散热中枢，后部为产热中枢，这两种调节中枢机能彼此相互制约，保持动态平衡，维持体温相对稳定。小儿年龄愈小，体温调节中枢机能愈不完善，可致体温升高。新生儿汗腺发育相对不足，通过汗液蒸发散热受到限制，故天气炎热时，也可致体温增高。发热与病情轻重有时不一定平行。婴幼儿对高热耐受力较强，即使体温高达40C,一般情况仍相当好，热退后很快恢更。相反，体弱儿、新生儿即使感染很严重，体温可不高甚或不升。年长儿体温较稳定，若体温骤然升高，全身情况较差，常常反映有严重疾病存在。热型分为稽留热、弛张热、间歇热和双峰热等。在一定范围内，热型对疾病的诊断具有重要的参考价值。由于小儿对疾病的反应与成人不同，其热型的表现不如成人典型。加之，近年来抗生素与皮质激素的广泛应用于临床，热型随之发生变化，因而热型的特点，在疾病的鉴别诊断中己失去其原有的重要性。发热是机体的一种防御反应。发热可使吞噬细胞活动性增强，抗体生成增多，白细胞内酶的活力及肝脏的解毒功能增强，抵御疾病的侵袭，促进机体恢复。因此，如发热不是太高，一般情况尚好，不应盲目或急于降温治疗。但是发热过久或高热持续不退，对机体有一定危害性。可使代谢加快，耗氧量增加，脂肪代谢发生紊乱而致酮血症，发生自身蛋白质的破坏而致消瘦，脑皮质兴奋、抑制功能失调，消化液分泌减少，消化酶活力降低，胃肠功能紊乱等，出现一系列严重症状，加重病情，影响机体恢复，因此应尽快查明原因。二、病因（一）急性高热1 .感染性疾病急性传染病早期，各系统急性感染性疾病。2 .非感染疾病暑热症、新生儿脱水热、颅内损伤、惊厥及癫痫大发作等。3 .变态反应过敏，异体血清，疫苗接种反应，输液、输血反应等。（-）长期高热1 .常见病败血症、沙门氏菌属感染、结核、风湿热、幼年类风湿症等。2 .少见病恶性肿瘤（白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞增生症）、结缔组织病。三、诊断步骤发热是许多疾病的常见症状，故对发热病人须多方面调查分析，才能查明病因。一般须从以下几方面进行。（一）详细准确采集病史，注意年龄、发病季节、流行病史，传染病接触史，预防接种史，起病缓急，病种长短，热型和伴随的主要症状。新生儿可有脱水热。婴幼儿于南方，夏季酷热时可发生暑热症。冬春季以呼吸道感染,流行性脑脊髓膜炎，麻疹等多见；夏秋季以急性肠炎、菌痢、乙型脑炎、伤寒等较多见。传染病常有流行病学史，应仔细询问接触史等。小儿呼吸道感染、急性传染病等常起病较急，病程较短。结核病、伤寒、血液病、风湿热、暑热症、细菌性心内膜炎等起病稍缓，病程较长，常超过两周。败血症、急性粟粒性肺结核、深部脓肿等呈弛张热；伤寒、副伤寒、斑疹伤寒为稽留热；疟疾多为间歇热；白血病、结缔组织病、恶性肿瘤等，热型不一，无一定规律。热型，在尚未应抗生素、皮质激素等特殊药物治疗时，对发热的诊断非常重要，但对小婴儿、新生儿诊断价值较小。询问发热的同时要注意询问各系统的特异性临床表现，如呼吸道感染常有咳嗽、气急。消化道感染常有恶心、呕吐、腹痛、腹泻。泌尿系感染有尿频、尿急、尿痛等。中枢神经疾患，多有呕吐、惊厥、昏迷等。发热伴黄疸常见肝脏的细菌或病毒性炎症，肿瘤；伴多汗者常见于结缔组织病，败血症等；伴寒战者多为细菌感染如败血症，深部脓肿等。早期无特殊性明显临床表现和体征者，结合病史特点考虑伤寒、败血症、结核病等。（二）全面仔细体格检查检查要详细全面，结合病史及症状，再作深入检查。口腔在不少发热患儿中，常见有病理改变。如扁桃体炎可见扁桃体红肿或有脓性分泌性;疱疹性咽炎在咽部等处可见疱疹及溃疡；麻疹早期颊粘膜有科氏斑；白喉可见咽及扁桃体有白色假膜等。注意皮疹的分布与形态。全葡菌败血症、链球菌感染常见有猩红热样的皮疹；血液病、流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热等皮肤可有出血点；风湿热可见环形红斑；病毒感染、结缔组织病、败血症、细菌性心内膜炎、组织细胞增生症X、皮肤粘膜淋巴结综合征及许多药物都可出现皮疹，但其形态和出现规律各异。高热时精神状态良好者，常轻度感染。如嗜睡，精神萎靡，神志不清，有脑膜刺激征者，提示颅内感染。婴儿颅内感染早期，脑膜刺激征常不明显，但表现神志淡漠、嗜睡、烦躁不安、因门紧张或饱满等，须警惕颅内感染。肝脾肿大常见于白血病、结缔组织病、肝胆系统的炎症、伤寒、败血症、疟疾、肿瘤等。周身淋巴结肿大可见于血液病、传染性单核细胞增多症、支原体感染、皮肤粘膜淋巴结综合征等。局部淋巴结肿大、压痛，应注意查找邻近部位有无炎性病灶。（H）实验室检查先作一般检查，根据一般性筛选结果，再决定进一步检查项目，尽量避免无目的“撒网”式检查。血、尿、粪常见检查为筛选的首选项目。白细胞总数和中性粒细胞分类增高，多考虑为细菌性感染；减低者则偏重于病毒或杆菌感染。若怀疑败血症、肠道及泌尿道感染，需分别送血、粪、尿培养。各种穿刺液除常规检查外，有时需送培养或涂片检查。如流行性脑脊髓膜炎患者皮肤瘀点及脑脊液涂片检查可找到脑膜炎双球菌，疟疾患儿血涂片可查找疟原虫,白喉伪膜涂片检查白喉杆菌。必要时检查肥达氏反应、外斐氏反应、嗜异性凝集试验、冷凝集试验等，有助于鉴别诊断。风湿热或类风湿病分别进行抗链球菌溶血素O或类风湿因子检查。疑病毒感染有条件者,可行免疫学方面的早期快速诊断检查。免疫缺陷病致反复感染者可作血清免疫球蛋白及细胞免疫与补体测定。血液病宜做骨髓像检查。怀疑结核病需进行结核菌素试验。怀疑胆道感染者作十二指肠引流液的检查与培养，经常可获得有意义的结果。总之，可按病情需要进行有关检查，但需注意分析检查结果时，要摒除由于取样或操作过程等误差与污染而致的假阳性或假阴性。（四）X线及其它检查胸部X线检查有助于肺与胸部疾病的诊断。其它如恶性肿瘤，可根据部位选作CT、核磁共振、血管造影、放射性同位素、B型超声波、活体组织等检查，也属必要。四、处理对高热患者应及时适当降温，以防惊厥及其它不良后果。对既往有高热惊厥史或烦躁不安者，在降温同时给予镇静药。发热待诊者，尽可能查明原因，可暂不给予特殊治疗，否则改变热型，模糊临床征象，延误诊断。（一）降温措施1 .物理降温将患儿置放于环境安静、阴凉、空气流通处。用冷温毛巾或冷水袋，敷头额、双腋及腹股沟等部位，或用布包裹的冰袋枕于头部或放置于上述部位。亦可用冷水（2830）或酒精（3050%）于四肢、躯干两侧及背部擦浴。擦浴时如患儿出现皮肤苍白或全身皮肤发凉应立即停止。也可用冷生理盐水（3032°C）灌肠，对疑为中毒型菌莉者更为适宜，既可降温，又便于取粪便标本送检。2 .针刺降温常用穴位为曲池、合谷、大椎、少商、十宣等。3 .药物降温对未成熟儿，小婴儿与体弱儿一般不用解热剂降温。常用的解热剂有APC5IonIgkg次,或阿鲁散1-2岁婴儿每次1-2片（每片含阿斯匹林0.06克，鲁米那0.015克）。也可用小儿退热栓（扑热息痛栓），16岁，1粒/次，一日1-2次，将栓剂塞入肛门。（）其它对症处理高热时不显性水分丢失增多，加之食欲减退，应及时补充水份和电解质。口服有困难者给予静脉补液，并注意热量的供给，使用1：4（含钠液：葡萄糖液）液，可适当予以钾盐等。对伴烦躁不安、反复惊厥或一般降温措施效果不著者，可酌情选用氯丙嗪与异丙嗪。（H）病因治疗对于由感染引起的高热,应根据病情选用有效抗生素治疗。对局部感染病灶要及时清除。因非感染性疾病所致的高热，也需根据不同病因采取相应的治疗措施。第三节高热惊厥高热惊厥是一种与发热（体温高达39°C以上）相关的惊厥现象，同时也会伴有发热脑部以外的身体其他部位的感染的症状，它好发于6个月一5岁的孩子。虽然惊厥发作的症状很可怕，但通常并不严重。高热惊厥发生是由体温突然上升所引起，它通常会在发热性疾病发病时出现。惊厥经常可能与感冒等上呼吸道感染有关。因为孩子的脑部发育尚未成熟,所以较容易出现惊颁发作。高温惊厥的症状分2个阶段,最初阶段的惊厥发作可能会持续30秒左右,其症状包括：1、丧失知觉。2、身体僵硬。3、呼吸暂停达30秒之久，当恢复呼吸之后，呼吸可能会非常缓慢或几乎感觉不到。4、尿便失禁。第二阶段通常会持续不到5分钟，孩子可能仍意识不清，也可能出现以下的症状：1、四肢和脸部抽搐。2、翻白眼。第二阶段结束后，孩子会恢更知觉，但随后可能会沉睡1、2个小时，而且醒来时易生气,如果患儿是初次发作，医生会让孩子住院检查，以排除发生脑膜炎的可能性，而且也可能进行其他的检验以鉴别发烧的病因。假如孩子发生细菌性感染，那么医生就应给予患儿抗生素。同时医疗人员可能会告诉病孩的父母该如何处理以后的惊厥发作。医生也可能会开出安定，让患儿在家中使用，在患儿惊厥发作时，将其灌入直肠，这样有助于缩短惊厥的发作时间。经过治疗，1/3曾经发生过惊厥的患儿会再次发作。然而，5岁以上的孩子不太可能出现惊颁发作。一小部分曾经患有高热惊厥的患儿以后可能发展成“癫痫”。五、胎儿血液循环及其生后的改变有哪些？胎儿循环概括有两条主流：1、自胎盘道躯体上部含氧程度较高的左路。即由胎盘一脐静脉一静脉导管和门静脉一下腔静脉一右房一卵圆孔一左房一左室一升主动脉一冠状动脉及头臂的血管。2、自上腔静脉到胎盘含氧较低的右路。上腔静脉一右房一右室一肺动脉一动脉导管一降主动脉一脐动脉一胎盘。综上所述，胎儿的体循环和肺循环的血流量是不相等的，妊娠后期胎儿的左右心室总排血流量分配到全身个部分的比例与生后不同，肺约占10%,胎儿其他部分约占15%,胎盘约占51%,这有利于胎儿与母体的物质交换。出生后循环突进的改变：1、肺泡充气，肺循环的血管张开，阻力下降，使肺动脉血流进入肺，不再进入动脉导管，使其功能上关闭，1个月左右使其解剖关闭。2、卵圆孔的关闭：生后脐血管切断，右房的压力下降，同时肺血流量大增使左房血流增加，压力上升，卵圆孔关闭。生后57个月解剖关闭。3、静脉导管关闭，胎儿时期门静脉与下腔静脉之间有通道称静脉导管，是脐静脉与下腔静脉之间有一短路。