昆医大临床麻醉学见习指导02麻醉记录的书写.docx

见习02麻醉记录的书写一.目的要求：(一熟悉麻醉记录的书写内容(二正确使用记录中的各种符号二.见习时数：3学时三.见习方法：(一老师示教麻醉记录单的书写(二同学观摩正在司理麻醉中老师的工作实况(三在老师指导下，同学试写记录一份四.见习内容：(麻醉记录书写内容麻醉记录单一般印刷成正、副两页，两页的正面其内容编排完全相同，背面的内容则各有不同要求。一般正页用于麻醉科存档，其背面列有与麻醉有关的栏目。记录单的副页收入病历中，其背面为手术经过记录单。1.正面(1记录单上己标明的一般项目，如病室、床号、姓名、住院号、术前、术后诊断，拟施、实施手术名称、手术者、麻醉者等，要填写准确、齐全。(2基本监测项目，如血压，脉搏、呼吸等，从病人到达手术室亓始至离开手术室回到病房为止，必须连续观察记录。病情稳定时，每510分钟测定一次，及时用统一符号按时间先后顺序在坐标上记录，病情如有较大变化时，应根据需要随时测定并记录。(3麻醉、手术过程的重要操作步骤，如麻醉开始与终止，气管插管与拔管，手术开始与结束，肿瘤摘除，脏器切除等，应在纵坐标相应的时间位置上或径直标明实际时间顺序记录。术中意外情况的发生亦按此法及时记录。(4麻醉用药及治疗用药应记录在与时间相对应的位置上，或标明实际时间，必须书写药品全名、剂量、浓度和用药途径。缩写符号必须是通用的。(5观察，记录术毕病人的一般情况及全麻苏醒情况，气道通畅情况或脊神经感觉阻滞范围。2.背面(1摘要记录近期的实验室和特殊检查结果。(2摘录麻醉前的简要病史，包括入院时主诉、体征及诊断、过去病史、包括与麻醉有关的并存病、病史、阳性体征(心、肝，肺、肾等和重要的阴性体征，既往手术麻醉史、药物过敏史等、主要治疗经过及效果，目前器官功能纠正情况及目前功能状态评级等。(3麻醉小结：包括扼要阐明麻醉选择的理由，扼要描述麻醉操作过程，麻醉、手术全过程中各种变化的分析、处理及效果，术毕对病人神志，生命体征的评估。对麻醉效果，术中处理的评价，存在哪些不足，提出进一步观察、治疗意见。(4术后随访：在术后3天内随访1-2次，重点了解，记录与麻醉有关的病情或并发症。如发现并发症，应继续随访，并会同上级医师分析，共同处理，直至痊愈。(二麻醉记录中常用的各种符号1 .气管导管口径大小用F号，如：F36#；也有以导管内径(ID标号，如：ID.5.0。2 .气管插管用“”表示，拔管用“8”表示。3 .麻醉开始用“X”表示，终止亦用“X”。4.手术开始及结束均用“”表示。5 .收缩压用“V”，舒张压用“A”，心率用呼吸频率用“。”表示。6 .鼻咽温用“二肛温用"X”表示。7.控制呼吸用“CR”，扶助呼吸用“AR”。8.记录脊椎棘突间穿刺点：颈、胸，腰，舐相应用C、T、L、S标记，如：穿刺颈7与胸1间隙标记为C7-T1。9.阻滞范围：如胸5-腰1,标记为T5L1。