广医大外科学病例分析题及答案.docx

外科学病例分析题及答案一、胸外科病例分析（一），男性,27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健,无特殊可载查体:Bp8050mmHg,脉搏148次/分，R40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音，（第4,5,6肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。（-）初步诊断？（二）诊断依据是什么？男性52岁，咳嗽二个月，加重并有血丝痰一周。患者二月来时常刺激性咳嗽，无痰，近一周来咳嗽加重，咳中等量白痰，痰中带血，无发热及胸痛。胸片示右肺阴影收入院.发病以来，食欲精神好，体重无减轻。既往体健，无药物过敏史，无肝炎、肺结核史，吸烟30余年，12支/日。查体：T：36.2,P：75次/分，R：16次/分，BP：120/85unHg,浅表淋巴结未触及,胸廓无畸形,心肺无异常,腹软,肝、脾未及,无压痛。化验:血常规:Hbl20gL,WBC7.5×109LW:右上肺可见3cm><4c大小阴影。（-）病人初步诊断考虑为？（二）诊断依据为？1 .外伤性休克胸外病史，BP8050mmHg2 .多根肋骨骨折左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显3 .张力性气胸外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失。病例分析（二）答案：（一）诊断：右上肺占位性病变待查（原发性肺癌可能性大）。（二）诊断依据：1 .刺激性咳嗽伴咳痰病史。2 .有肺癌诱因：既往三十年吸烟史。3 .胸片右肺可见3X3CnI大小阴影。二、胃肠外科病例分析(一):女性，49岁，大便次数增加、带血3个月。3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。查体：T37.2°C,P78次/分，R18次/分,BP12080mmHgo一般状况稍差,皮肤无黄染,结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软,无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4cm8cm质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-),肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。辅助检查：大便潜血(+),血WBC4.6x109/:,Hb86gL,入院后查血CEA42ngmL,(-)初步诊断？(二)诊断依据是什么？男性，25岁，腹痛2天急诊入院。患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。查体：急性病容，神智清楚，血压100/6OmmHg,脉搏132次/分,体温375°C,皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。辅助检查：血红蛋白160gL,白细胞10.6l09L,尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。1）病人初步诊断考虑为？2）诊断依据为？（一）诊断：结肠癌（二）诊断依据：1 .排便习惯改变，便次增加2 .暗红色血便,便潜血（+）3 .右下腹肿块4 .伴消瘦、乏力病例分析（二）答案：（-）诊断：急性肠梗阻：机械性，粘连性，低位（二）诊断依据：1 .急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进2 .腹胀，呕吐；停止排便与排气3 .有腹部手术史4 .腹透有多个液平面三、肝胆外科病例分析(一):男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天。患者于发病当天无明显诱因突然发生剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性、刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。查体：体温38.9°C,BP11080mmHg,PIlo次/分，R32次/分。急性病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±),肠鸣音弱。辅助检查：Hb96.lgL,WBC18.9X109L,AST211UL,BUN9.9mmolL,TBIL30molL,DBlLl2umolL,血钙L75mmolL0卧位腹平片示肠管充气扩张,肠间隙增宽。B超:肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7X3X2(cm)大小，壁厚0.4cm,内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9Cnb胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。(-)病人初步诊断考虑为？病例分析（二），某男性患者，55岁，右上腹胀痛、经常呕血1个月余，有乙型肝炎病史，查：血红蛋白60gL,白细胞1.8X109/L,血小板4.1X109/L,胆红素102molL,碱性磷酸酶18U（布氏），甲胎蛋白1320ugL,大便隐血试验（+）,体检发现肝脏右肋下约5cm少量腹腔积液,体重下降8kgo（1）病人初步诊断考虑为？（2）诊断依据为？（一）初步诊断：1 .急性弥漫性腹膜炎:急性胰腺炎2 .胆囊炎、胆石症（二）诊断依据：L急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧3 .全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征4 .WBC升高，血钙下降5 .影像学检查所见：B超、腹平片病例分析（二）答案：（-）初步诊断1 .晚期肝癌2 .门静脉高压症（二）诊断依据：1 .晚期肝癌：右上腹胀痛1个月余，胆红素102Hmol/L,碱性磷酸酶18U（布氏），甲胎蛋白1320ugL,大便隐血试验（+）,体检发现肝脏右肋下约5cm少量腹腔积液，体重下降8kg。2 .门静脉高压症：血小板4.1X109/L,血红蛋白60gL,血小板4.1X109/L四、泌尿外科病例分析(一):男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余。6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予“氟呱酸”“环丙沙星”等服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎等病史，无药物过敏史。吸烟15年，1包/天；饮酒10年，半斤/天。家族史无特殊。体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，脊柱四肢未见异常。化验：血常规正常，尿蛋白(+),红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mmh,肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶.B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml。腹平片(-)，静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。(-)病人初步诊断考虑为？男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月。3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+）,叩痛什）。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。化验：血常规正常，尿pH5.0,尿蛋白（+）,RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umolL,尿素8.76mmolL,尿酸596mmolL（正常90-360mmolL）,肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量126Onlg（正常750）。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影,右输尿管上段扩张，内径1.2-1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻,注入造影剂在受阻水平有-2.6cm×1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。（-）病人初步诊断考虑为？（一）诊断：左肾结核、膀胱挛缩（二）诊断依据：L男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿。2 .尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白（+）,一般抗感染药物无效3 .左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑4 .胸片：右上肺有陈旧性结核病灶5 .B超、IVP提示左肾结核病例分析（二）答案：（一）初步诊断：L右输尿管结石（尿酸结石）6 .右肾积水，肾功能轻度受损（二）诊断依据：1 .右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史2 .右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛3 .B超及IYP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺根，上段输尿管扩张4 .血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.Oo五、骨外科病例分析（一）:患者男性，57岁，货车司机，2月前无明显诱因出现腰背部疼痛，持续性，近2周疼痛加重，夜间疼痛不缓解，且累及双侧季肋部，伴随低热、盗汗，疲倦症状，无明显消瘦及食欲下降。既往无结核病及相关接触史，患糖尿病6月，血糖控制不佳。辅查：血常规：WBC6.52X109/L,中性粒细胞62%,RBC4.44×1012L<>CRPll.5mgL,ESR30mLo痰抗酸杆菌涂片（-）,尿本周蛋白（-），肾功能及电解质分析正常，血清蛋白电泳（-），免疫全套（-）o影像学检查：X线：T7-8间隙明显变窄。CT：T7-8及TlOTl椎体破坏，邻近终板处为甚，椎弓根未累及，椎间隙破坏狭窄明显，双侧胸腔积液。（-）病人初步诊断考虑为？（二）诊断依据为?女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医。急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。（-）诊断考虑为？（二）诊断依据为？（一）诊断：腰椎结核（T7-8及TlOTl椎体）（二）诊断依据：1 .腰背部疼痛，持续性，近2周疼痛加重，夜间疼痛不缓解，且累及双侧季肋部，伴随低热、盗汗。2 .X线：T7-8间隙明显变窄。CT：T7-8及TlOTl椎体破坏，邻近终板处为甚，推弓根未累及，椎间隙破坏狭窄明显，双侧胸腔积液。病例分析（二）答案：（-）初步诊断：右肱骨牌上骨折（伸直型）（二）诊断依据：1 .好发年龄（10岁以下）2 .典型受伤机制3 .局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端1分4 .肘后三角关系正常六、颅脑外科病例分析（一）:男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右歇部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。体检：BP139-8OmnIHg,P80次/分，一般情况可，医学全.在线网.站.提供.神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颍线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T38C,BP160/IoOmmHg,P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm,对光反射存在，右侧瞳孔4mm,对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski*sSign阳性。（）初步诊断考虑为？（二）诊断依据为？女性，22岁。突发剧烈头痛、呕吐1小时。患者1小时前午饭后坐在沙发上看电视时突然枕顶部剧烈牵拉样疼痛，伴恶心、呕吐、而色苍白、全身冷汗，呕吐呈喷射性。家属急送急诊室。既往体健，无头痛史，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。查体：T36.3oC,P86次/分R18次/分，BP12090mmHgo双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及。神经系统：嗜睡，言语微弱，查体欠配合。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，四肢肌力5级，肌张力正常,双侧跟腱反射、膝反射正常引出，双侧BabinSki征阴性。颈项强直,双侧Kerning征阳性。急诊头颅CT检查见：显示环池高密度影。（-）初步诊断考虑为？（二）诊断依据为？（一）初步诊断：右额颍急性硬膜外血肿（二）诊断依据：1 .有明确的外伤史2 .有典型的中间清醒期3 .头部受力点处有线形骨折4.出现进行性颅内压增高并脑疝1分病例分析（二）答案：（-）初步诊断：蛛网膜下腔出血（二）诊断依据：1、症状：突发剧烈头痛伴恶心、呕吐。2、查体：嗜睡，颈项强直，Kerning征阳性。3、急诊头颅CT检查结果：环池高密度影，蛛网膜下腔出血七、甲状腺乳腺外科病例分析(一)女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余。患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。查体：T37.2°C,P92次/分,R20次/分,Bp130/7OmlnHg。发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺(-)，腹软，肝脾未及。诊断及诊断依据二、进一步检查三、治疗原则患者，女性，49岁，农民；因右侧乳房发现一肿块2个月而就诊。自述2个月前无意中发现右侧乳房有一小肿块，无疼痛，故没有在意。近来发现肿块不断增大，乳房皮肤肿胀，急来就诊。查体：一般情况尚好，体温36.5oc,脉搏70次/min。右侧乳房肿胀，皮肤出现橘皮样改变，触诊可触到一3cmX5cm大小肿块，质地硬，表面不光滑，与周围组织分界不清楚，活动性差，无压痛。右腋窝可触诊到1-2个较硬的淋巴结无触痛。问题：（一）诊断（二）诊断依据（三）请列举三个鉴别诊断一、诊断及诊断依据（一）诊断甲状腺功能亢进症（原发性）（二）诊断依据1.有怕热多汗，性情急躁2.食欲增加，体重下降3.甲状腺肿大，突眼4.脉率加快，脉压增大（三）鉴别诊断1 .单纯性甲状腺肿2.神经官能症3.结核，恶性肿瘤二、进一步检查1 .颈部B超，同位素扫描2.T3、T4、TSH测定3.131碘摄取率三、治疗原则L内科药物治疗2.必要时行甲状腺次全切除术病例分析（二）答案：（一）、诊断为乳腺癌（二）诊断依据：L病史：中年女性出现无痛性乳房肿物并进行性增大；2 .查体：乳房皮肤肿胀皮肤，出现橘皮样改变，触诊可触到一3cmX5cm大小肿块，质地硬，表面不光滑，与周围组织分界不清楚，活动性差，无压痛。右腋窝可触诊到1-2个较硬的淋巴结，无触痛。3 .鉴别诊断：乳腺纤维腺瘤；单纯性乳腺增生；乳腺肉瘤