南华大内科护理学讲义05-1泌尿系统疾病常见症状体征的护理.docx

泌尿系统疾病病人常见症状体征的护理水肿水肿是指过多的液体积聚在人体的组织间隙使组织肿胀，是肾小球疾病最常见的临床表现。分为两大类：一类是肾炎性水肿，其发生机制主要是由于肾小球滤过率下降，而肾小管的重吸收功能正常，从而导致球管失衡，引起水、钠潴留；毛细血管静水压增高而出现水肿。特点：水肿常为全身性，而以眼睑、头皮等组织疏松处为著另一类是肾病性水肿，主要是由于大量蛋白尿造成血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，导致液体从血管内进入组织间隙而产生水肿。此外，部分病人因有效血容量减少，激活了肾素.血管紧张素-醛固酮系统，抗利尿激素分泌增多，从而进一步加重水肿。特点：水肿一般较严重，多从下肢开始，由于增加的细胞外液量主要潴留在组织间隙，血容量常是减少的，故可无高血压及循环淤血的表现。1 .护理评估Q）病史水肿发生的诱因及原因、时间、部位；水肿的特点、程度，以及随时间的进展情况，有无出现全身性水肿；有何伴随症状，即有无出现尿量减少、头晕、乏力、呼吸困难、心跳加快、腹胀等;水肿的治疗经过尤其是病人的用药情况；详细了解所用药物的种类、剂量、用法、疗程、用药后的效果等。对于曾用激素和（或）免疫抑制剂的病人，应评估其是否遵从医嘱用药、治疗效果如何；有无精神紧张；焦虑、抑郁的表现，其程度如何。(2)身体评估病人的精神状况、生命体征、尿量、体重的改变。全身皮肤的检查包括皮肤水肿的范围、程度、特点，如有无眼睑和面部浮肿、下肢水肿、外阴水肿等；心肺检查有无罗音、胸腔积液征、心包摩擦音；腹部有无膨隆、叩诊有无移动性浊音等。(3)实验室及其他检查尿常规检查，尿蛋白定性和定量；血清电解质有无异常；肾功能的指标，如Ccrx血BUN、血肌酊、浓缩与稀释试验的结果有无异常。此外，病人有无做过静脉肾盂造影、B超、尿路平片等检查，其结果如何。2 .常用护理诊断Q)体液过多与水、钠潴留，大量蛋白尿致血浆清蛋白浓度下降等因素有关。(2)有皮肤完整性受损的危险与皮肤水肿、抵抗力降低有关。3 .目标(1)病人的水肿减轻或完全消退。(2)无皮肤破损或感染发生。4 .护理措施及依据(1)体液过多1)饮食护理有明显水肿、高血压或少尿的病人，应严格限制水、钠的摄入。如水肿主要因低蛋白血症引起，在无氮质潴留时，可给予正常量的优质蛋白饮食，1Og/(kg.d);对于有氮质血症的水肿病人，应同时限制食物中蛋白质的摄入。对于慢性肾衰的病人，可根据肾小球滤过率(GFR)来调节蛋白质的摄人量。低蛋白饮食的病人需注意提供足够的热量，以免引起负氮平衡。同时注意补充各种维生素。2)病情观察定期测量病人的体重，注意其变化情况。观察水肿消长情况,有无胸腔、腹腔、心包积液的表现；有无急性左心衰竭的表现；有无剧烈头痛、恶心、呕吐、视力模糊、甚至神志不清、抽搐等高血压脑病的表现。记录24h液体出入量。监测尿量的变化，如经治疗尿量没有恢复正常，反而进一步减少，甚至出现无尿，提示严重的肾实质损害。同时密切监测尿常规、肾小球滤过率、血尿素氮、血肌酎、血浆蛋白、血清电解质等变化。3)用药护理遵医嘱使用利尿剂、肾上腺糖皮质激素或其他免疫抑制剂，观察药物的疗效及可能出现的副作用。使用激素和免疫抑制剂时，应特别注意交代病人及家属不可擅自加量、减量甚至停药。长期使用利尿剂可出现电解质紊乱如低钾、低氯血症。味塞米等强效利尿药有耳毒性，表现为耳鸣、眩晕、听力丧失，一般是暂时性的，也可发生永久性耳聋，应避免与链霉素等氨基糖苗类抗生素同时使用。使用糖皮质激素的病人可出现水钠潴留、血压升高、动脉粥样硬化、血糖升高、精神兴奋性增高、消化道出血、骨质疏松、继发感染、伤口不易愈合，以及类肾上腺皮质功能亢进症的表现，如满月脸、水牛背、多毛、向心性肥胖等，应密切观察病人的情况。使用环磷酰胺等免疫抑制剂时，容易引起出血性膀胱炎、骨髓抑制、消化道症状、B干功能损害、脱发等。这类药物对血管和局部组织的刺激性较大，使用时的注意事项见第六章白血病一节。服用糖皮质激素和细胞毒药物时应注意以下几点：口服激素应饭后服用，以减少对胃粘膜的刺激；长期用药者应补充钙剂和维生素D,以防骨质疏松；使用CTX时注意多饮水，以促进药物从尿中排泄。4)保健指导告知病人及家属出现水肿的原因，如何观察水肿的变化，以及如何保护水肿部位的皮肤等，解释限制水钠对水肿消退的重要性，与病人一起讨论制订符合病人治疗要求、而又能为病人接受的饮食计划。(2)有皮肤完整性受损的危险1)皮肤护理水肿较严重的病人应避免着紧身的衣服，卧床休息时宜抬高下肢，增加静脉回流，以减轻水肿。嘱病人经常变换体位，对年老体弱者可协助翻身，用软垫支撑受压部位，并适当予以按摩。对阴囊水肿者，可用吊带托起。协助病人做好全身皮肤粘膜的清洁，嘱病人注意保护好水肿的皮肤，如清洗时勿过分用力，避免损伤皮肤，避免撞伤、跌伤等。气温低需使用热水袋时，嘱病人应特别小心，避免烫伤皮肤。严重水肿者应避免肌内注射，可采用静脉途径保证药物准确及时的输入。静脉穿刺拔针后，用无菌干棉球按压穿刺部位，防止液体从针口渗漏出来，注意无菌操作。2)病情观察观察皮肤有无红肿、破损、化脓等情况发生。体温有无异常。5 .评价(1)病人的水肿减轻或消退。(2)皮肤无损伤或发生感染。尿路刺激征包括尿频、尿急、尿痛、排尿不尽感及下腹坠痛等。正常人白天排尿3-5次，夜间0-1次，每次尿量约200-400mio若排尿次数增多，而每次尿量不多，且每日尿量正常，称为尿频；若一有尿意即要排尿，并常伴有尿失禁则称为尿急；若排尿时膀胱区和尿道有疼痛或灼热感称为尿痛。尿路刺激征常见于尿路感染、结石等。6 .护理评估Q)病史询问病人的排尿情况，即每天小便的次数、排尿时是否伴有膀胱区或尿道疼痛，是否一有尿意即要排尿，并有排尿不尽的感觉，而每次的尿量是否较少等。病人出现上述症状的起始时间，起病前有无明显的诱因，有无伴有其他不适，如发热、腰痛等。起病以来的治疗经过，尤其是用过哪些抗生素，药物的剂量、用法、疗程及疗效如何，有无出现不良反应。病人有无泌尿系统畸形、前列腺增生、妇科炎症、结核病等病史，有无留置导尿管、进行尿路器械检查等。由于尿路刺激征反复发作带来的不适，加之部分病人可能出现肾损害，因此病人可出现紧张、焦虑等心理反应，应注意评估病人的心理状态、家庭状况、家庭及社会支持等。(2)身体评估病人的精神、营养状况，体温有无升高。肾区有无压痛、叩击痛，输尿管行程有无压痛点，尿道口有无红肿等。(3)实验室及其他检查尿常规检查的结果如何，如有无出现白细胞尿(脓尿)、血尿等；尿细菌镜检和定量培养结果，是否为有意义的细菌尿。7 .常用护理诊断排尿异常：尿频、尿急、尿痛与尿路感染有关8 .目标病人的尿路刺激征有所减轻或消失；9 .护理措施及依据排尿异常：尿频、尿急、尿痛。Q)保持身心两方面的休息嘱病人于急性发作期间注意休息，心情尽量放松，因过分紧张可加重尿频。指导病人从事一些感兴趣的活动，如听轻音乐、欣赏小说水看电视，和室友聊天等；以分散病人对自身不适的注意力小减轻病人的焦虑小缓解深路刺激征。另外，各项治疗、护理操作宜集中进行，尽量少干扰病人。(2)水分的摄入在无禁忌证的情形下，应嘱病人尽量多饮水、勤排尿；以达到不断冲洗尿路的目的，减少细菌在尿路停留的时间。(3)皮肤粘膜的清洁指导病人做好个人卫生，女病人月经期间增加外阴清洗次数。教会病人正确清洁外阴部的方法，以减少肠道细菌对尿路的感染机会。(4)疼痛护理指导病人进行膀胱区热敷或按摩，以缓解疼痛。对高热、头痛及腰痛者给予退热镇痛剂。(5)用药护理遵医嘱使用抗生素，注意观察药物的治疗反应及有无出现副作用，嘱病人按时、按量、按疗程服药，勿随意停药以达到彻底治疗的目的。指导病人正确留取尿标本。口服碳鞍氢钠可碱化尿液，减轻尿路刺激征。此外，尿路刺激征明显者可予以阿托品、普鲁苯辛等抗胆碱能药物对症治疗。5评价病人的尿频、尿急、尿痛减轻或完全消失。【高血压】高血压是指动脉血压过高，可分为原发性高血压和继发性高血压。肾脏疾病几乎均可引起高血压，肾性高血压是继发性高血压的常见原因之一，按解剖可分为肾血管性高血压和肾实质性高血压两种。肾血管性高血压约占5%-15%,主要由肾动脉狭窄或堵塞引起，高血压程度较重，易进展为急进性高血压。肾实质性高血压是肾性高血压的常见原因，主要由急性或慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾衰竭等肾实质性疾病引起。肾性高血压按发生机制又可分为容量依赖型和肾素依赖型两类。前者是因水钠潴留引起，用排钠利尿剂或限制水钠摄入可明显降低血压；后者是由于肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活引起，过度利尿常使血压更加升高，而应用血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂可使血压下降。肾实质性高血压中，80%以上为容量依赖型，仅10%左右为肾素依赖型，尚有部分病例同时存在两种因素。【尿异常】1. 尿量异常少尿、无尿:少于400mld或IOOmI/d多尿:大于2500mld正常尿量：1500mld左右多尿见于多种原因引起的肾小管功能不全，如慢性肾盂肾炎、肾动脉硬化、肾髓质退行性变等，使肾小管破坏，降低了肾小管对水的重吸收功能。肾外疾病见于尿崩症、糖尿病、肾上腺皮质功能减退等,它们引起多尿的原因主要是因为肾小管内溶质过多，或肾小管重吸收功能受到抑制。若夜间尿量持续超过750ml称为夜尿增多,此时尿比重常低于1,018,提示肾小管浓缩功能减退。少尿或无尿的原因是肾小球滤过率降低，分别由肾前性（心排血量减少、血容量不足等）、肾实质性（如急、慢性肾衰竭）和肾后性（尿路梗阻等）三类因素引起。2 .蛋白尿每日尿蛋白含量持续超过15Omg,蛋白质定性试验呈阳性反应，称为蛋白尿。蛋白尿按发生机制，可分为5类：肾小球性蛋白尿：是最常见的一种蛋白尿，由于肾小球滤过膜通透性增加，原尿中蛋白量超过肾小管重吸收能力所致。此种蛋白尿以分子量较小的清蛋白增多为主。肾小管性蛋白尿：正常肾小球可以滤过一些较清蛋白分子量小的蛋白质，而后在肾小管重吸收。当肾小管重吸收功能下降时，2微球蛋白、溶菌酶等小分子蛋白质随尿排出增多，但一般2g/d,常见于肾小管病变，以及其他引起肾间质损害的病变，如金属盐类（如汞、镉等）或有机溶剂（如苯、四氯化碳等）以及抗菌药物（如磺胺类）引起的肾小管损害。混合性蛋白尿：为肾脏病变同时累及肾小球及肾小管而产生的蛋白尿，尿中所含的蛋白成分具有上述两种蛋白尿的特点。见于各种肾小球疾病的后期，肾小球和肾小管均受损而引起，如慢性肾炎、多种肾小管间质病变；继发性肾脏病变等。溢出性蛋白尿：某些肾外疾病引起的血中异常蛋白质如血红蛋白（Hb）、免疫球蛋白轻链等增加，经肾小球滤过后不能被肾小管全部重吸收，见于多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、急性溶血性疾病等。组织性蛋白尿：在尿液形成过程中，肾小管代谢产生的蛋白质和肾组织破坏分解而产生的蛋白质，以及由于炎症或药物刺激泌尿系统分泌而产生的蛋白质,称为组织性蛋白质。如Tamm-Horsfall蛋白，及肾小球肾炎时尿中纤维蛋白含量增加等；此类蛋白一般与肾小球性、肾小管性蛋白尿同时发生。3 .血尿：不同原因所致的红细胞持续进入尿中，如新鲜尿沉渣每高倍视野红细胞3个或Ih尿红细胞计数超过10万，或12h计数超过50万，可诊断为镜下血尿。尿外观呈血样或洗肉水样，称肉眼血尿。血尿可由各种泌尿系统疾病引起，如肾小球肾炎、泌尿系结石、结核、肿瘤、血管病变、先天畸形等，临床上常将血尿区分为肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿。新鲜尿沉渣相差显微镜检查示：肾小球源性血尿尿中红细胞大小形态不-,出现畸形红细胞，常伴有红细胞管型、蛋白尿等。非肾小球源性血尿系来自肾小球以外的病变,如尿路感染、结石、肿瘤、畸形等，红细胞大小形态均一。4 .白细胞尿/脓尿和菌尿新鲜离心尿液每个高倍视野白细胞超过5个，Ih新鲜尿液白细胞数超过40万或12h计数超过100万，称为白细胞尿或脓尿，尿中白细胞明显增多常见于泌尿系统感染。肾小球肾炎等疾病也可出现轻度白细胞尿。菌尿是指中段尿涂片镜检，若每个高倍视野均可见细菌，或培养菌落计数超过105个/ml,可作出泌尿系统感染的诊断。5 .管型尿尿中管型是由蛋白质、细胞或其碎片在肾小管内形成,可分为细胞管型、颗粒管型、透明管型、蜡样管剩等。正常人尿中偶见透明及颗粒管型。若12h尿沉渣计数管型超过5000个，或镜检出现其他类型管型时，称为管型尿。其中白细胞管型是诊断肾盂肾炎或间质性肾炎的重要依据，上皮细胞管型可见于急性肾小管坏死，红细胞管型提示急性肾小球肾炎。肾区痛肾包膜、肾盂、输尿管有来自胸10至腰I的感觉神经分布，当肾盂、输尿管内张力增高或包膜受牵拉时，可发生肾区痛。肾区痛是自我感觉或体检时发现的肾区部位的疼痛。表现为肾区胀痛或隐隐作痛。体检时表现为肾区压痛和叩击痛，可出现明显的压痛点，如上、中输尿管压痛点、肋脊角压痛点等，肾区痛多见于肾脏或附近组织的炎症，或肾肿瘤、积液等引起肾体积增大，牵拉肾包膜而致。肾绞痛是一种特殊的肾区痛，主要是由输尿管内结石、血块等移行所致，疼痛常突然发作，可向下腹外阴及大腿内侧部位放射。