医院病历管理制度.docx

医院病历管理制度（一）目的提高病历书写质量，加强病历的监控和管理，确保医疗质量和医疗安全。（二）适用范围员工对运行和终末病历进行质量管理时遵循本制度。（三）定义指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。（四）基本要求1、建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。2、病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。3、实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。4、医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。5、鼓励推行病历无纸化。（五）内容1、病历质量管理主要包括统一病历质控标准、建立三级质控管理、总结与反馈、绩效管理等。2、病历质量管理标准:(1)原卫生部2010年版病历书写基本规范。(2)山东省病历书写与管理规范。(3)本院住院病历书写制度门急诊病历书写制度护理病历书写规范麻酹病历书写规范等书写制度。(4)本院患者评估制度知情同意制度转科制度等相关制度。3、医院设立病历质量三级质控管理：(1)质控管理机制：一级质控(科级质控)：由临床科室负责对本科室及本病区的病历进行质量管理。二级质控(部门质控)：由医务科、护理部、病案室负责对运行病历、门急诊病历、留观病历、归档病历每月进行1次质量管理。三级质控(专项质控)：由医务科、护理部组织医师、技师、护士、麻醉师等组成专家组负责至少每季度1次对运行或归档病历进行专项检查。(2)质控管理要求：科级质控：a.运行病历：上级医师负责审查下级医师所书写的诊疗计划、上级医师查房记录、讨论记录、出院病程、出院记录并签名确认。b.出院病历：提交前由主管医师对电子病历进行质量审查，质控医师、质控护士对纸质病历进行出科前终末审查。部门质控：a.医务科负责每月随机抽查至少每名医生5份运行病历按照医院住院病历质量评分标准表审查医疗文书，记录每份的得分并做好每月质量分析。b.病案室负责每月随机抽查至少每名医生5份终末病历，由病案室、护理部、医务科共同完成审查，并完成总结分析。专项质控：由医务科、护理部负责至少每季度组织1次，并对专项质控结果做好质量分析。（六）监管1、部门质控检查结果汇总后统一上报医务科，并在病案室备案。2、部门及专项质控须将每月、每季度检查情况及时反馈给各科室。3、各科室根据自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺陷进行整改并与绩效挂钩。