抗高血压药执业药师.ppt
第一章 抗高血压药（antihypertensive drugs）,考纲要求,富兰克林德拉诺罗斯福（1882-1945）,血压的故事,1944.3.27.BP：186/1081944.3.30BP：210/1101945.4.12.BP：240/180,高血压是脑血管病和冠心病的重要发病因素中国有2亿高血压患者中国高血压患者占慢性病门诊就诊人数41%（居首位），每年高血压医药费400亿中国有66%心脑血管疾病发生与高血压有关，每年由于血压过高死亡150万,概 述,提 纲,高血压的分类及发病原因抗高血压药的分类及常用药物抗高血压药物的应用原则,第一节 高血压的分类及发病原因,概 述,定义（hypertension）：体循环动脉血压持续升高为主要表现的临床综合征；分为原发性及继发性两大类我国采用国际统一标准，即在未服抗高血压药情况下，成人收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg即诊断为高血压,血压水平的定义与分类,高血压的并发症心衰冠心病脑血管意外肾衰高血压危象,概 述,高血压的高危因素基因遗传环境因素饮食精神应激其它体重避孕药和吸烟osas,概 述,促进醛固铜分泌 Na+,H2O(再吸收)潴留,血容量Bp,水解,内脏缺血(特别是肾缺血)近球旁器分泌肾素,作用于血管紧张素原,血管紧张素,转化酶,形成血管紧张素(Ang),促进CA释放(儿茶酚胺)血管收缩 Bp,诱发心肌与血管增生、重构肥厚,长期精神紧张大脑皮层功能紊乱皮层下交感神经兴奋小A痉挛(收缩)外周阻力BP,收缩血管 Bp,发病机制,高血压的治疗,药物治疗(降压药为主,终身治疗)非药物治疗(改良患者生活方式,控制危险因素),非药物治疗,戒烟:预防疾病的最有效生活方式减轻体重:肥胖患者体重减轻5kg即能降低血压节制饮酒:HBP患者,摄入乙醇量50g/d限制钠盐:HBP患者应6g/d增加体力活动:轻度运动可降低收缩压4-6mmHg避免心理因素和环境压力其它:注意补充钙 钾 镁及纤维素或鱼肝油等营养物质,降压药治疗目标：降压至理想水平最大限度减少脏器损害及并发症最大限度降低死亡和病残的危险服药经济方便，不良反应少，依从性高,药物治疗,第二节 常用的抗高血压药物,可乐定,美加明,利血平,哌唑嗪,拉贝洛尔,普萘洛尔,肼屈嗪,硝普钠,硝苯地平,米诺地尔,-R阻断药,卡托普利,氯沙坦,利尿药,抗高血压药的分类,一、中枢性降压药（熟悉）,可乐定甲基多巴莫索尼定利美尼定胍法辛胍那苄,可乐定 clonidine,激动延脑咪唑啉受体,激动延脑2受体,激动外周2受体,中枢镇静,外周交感神经活性,肾素活性降低,自发活动减少,BP,可乐定降压机制,可乐定(clonidine)作用特点（1）降压作用中等偏强，心率（2）抑制胃肠蠕动和分泌（3）减少肾素分泌，增加肾血流量（4）镇静作用（嗜睡）,1.用于中度高血压，可用于伴肾功能不全患者，特别适用于高血压伴有胃溃疡的病人；2.也可用于吗啡类麻醉药品戒毒。不良反应 1.初期：口干、嗜睡、倦怠和心动过速；2.长期：可引起水钠潴留等（宜与利尿药合用）；3.突然停药可出现反跳现象，可用受体阻断药抵消。,临床应用,甲基多巴,作用与可乐定相似，尤以降低肾血管阻力作用明显适用伴肾功能不良的高血压患者,莫索尼定（moxomidine）,第二代中枢性降压药。选择性激动1咪唑啉受体，作用与可乐定相似，作用可维持24h无显著镇静及心率减慢作用。长期用药有可能逆转高血压患者的心肌肥厚主要用于治疗轻，中度高血压,二、抗去甲肾上腺素能神经末梢药,利血平（Reserpine）作用 耗竭肾上腺素能神经递质应用 轻、中度高血压，因不良反应多且长期用药可引起抑郁症，常与其他药物组成复方制剂,三、受体阻断药,普萘洛尔纳多洛尔阿替洛尔美托洛尔比索洛尔拉贝洛尔卡维地洛,作用机制,Propranolol,阻断心肌1受体,减少心输出量,血压,阻断中枢受体,减少单胺类递质的释放,抑制正反馈,阻断肾小球旁器受体,肾素释放减少,阻断突触前膜2受体,外周交感神经活性降低,增加PG合成,临床应用,伴有窦性心动过缓、重度房室传导阻滞和支气管哮喘患者禁用,代谢异常,长期服用易出现停药现象,剂量个体差异较大,不良反应,四、1受体阻断药（掌握）,哌唑嗪特拉唑嗪多沙唑嗪乌拉地尔,哌唑嗪 Prazosin,阻断血管突触后膜 1受体,阻断突触前膜2受体较弱,不加快心率、不影响肾血流量、对心肌无明显影响,小A 小V,降低VLDL、LDL，增加 HDL,BP,作用机制,降低血脂,作用中等偏强，起效快，有首关效应不加快心率、不影响肾血流量、不影响心肌收缩力能降低甘油三酯、总胆固醇、VLDL、LDL，增加HDL松弛膀胱及尿道平滑肌，可减轻前列腺增生患者排尿困难的症状,作用特点,主用于轻、中度高血压，尤其适用于合并肾功能不全及高脂血症患者,与利尿药/受体阻断药合用可增强疗效。尤其适于有前列腺肥大的老年患者。,临床应用,不良反应首次用药时可出现首剂现象。,特拉唑嗪 Terazosin 能选择性阻断1受体。能降低前列腺及膀胱出口平滑肌紧张度，改善排尿，可用于前列腺肥大/伴高血压的患者。,五、和受体阻断药,卡维地洛：1、受体阻断药，长效药物且不影响脂代谢。用于轻、中度高血压及充血性心力衰竭。拉贝洛尔（labetalol）：阻断 和1受体，外周阻力 BP；对无效。适于各型高血压及高血压危象（i.v.）。,六、直接扩张血管药,能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，但不抑制交感神经活性，不引起直立性低血压。常用药物有：1.肼屈嗪:选择性扩张小动脉，口服降压药，适用于中度高血压，可引起全身性红斑狼疮2.硝普钠:短效速效动静脉扩管药，静脉点滴抢救高血压危象及难治性心衰，避光使用缺点：加快心率；肾素分泌；钠水潴留,合用受体阻断药,合用利尿药,七、钙通道阻断药（CCB）,第一代钙阻滞剂第二代钙阻滞剂第三代钙阻滞剂,维拉帕米,地尔硫卓,硝苯地平,非洛地平,尼莫地平,尼群地平,尼卡地平,普拉地平,氨氯地平,苄普地平,作用机制,硝苯地平（nifedipine）,阻断钙通道抑制钙内流,小动脉扩张总外周阻力,Bp,扩张冠脉增加心脏供血,抑制血小板聚集,对缺血心肌的保护作用,高血压,降压作用快而强，对糖、脂代谢无影响可反射性引起心率加快和心排出，肾素(细胞内钙增加抑制肾素分泌)（合用受体阻断药）二氢吡啶类对血管平滑肌的选择性高，非二氢吡啶类类对血管和心脏均有作用，二氢吡啶类降压作用非二氢吡啶类多数无水钠潴留,作用特点,临床应用,轻、中度高血压可用verapamil、diltiazem；重度高血压用二氢吡啶类（扩血管作用强，肺循环阻力）对心率慢的高血压可用二氢吡啶类；对心率快、有快速型心律失常的高血压可用地尔硫卓或维拉帕米（无心功能障碍和传导阻滞）对合并脑血管病的高血压多用尼莫地平对合并不稳定性心绞痛可用verapamil、diltiazem，对合并变异型心绞痛可用二氢吡啶类，对合并稳定性心绞痛两者皆可高血压合并肾脏疾病/糖尿病,不良反应及注意,面部潮红头痛、眩晕、心悸（长效制剂可减轻）踝部水肿（非钠水潴留）注意：心动过缓、房室传导阻滞者、心力衰竭者不用钙拮抗剂；不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用二氢吡啶类,八、肾素-血管紧张素系统抑制药,血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素 受体阻断药肾素抑制药,卡托普利,依那普利,阿拉普利,赖诺普利,氯沙坦,缬沙坦,伊白沙坦,瑞米吉伦,1.吸收：p.o.吸收快，易受食物影响，宜餐前1h服用；2.起效快，药后1h达峰值，降压效果与RAAS的状态有关，肾素水平高的/低盐饮食/服利尿药者，降压持续8-12h；可清除自由基，保护缺血心肌。,卡托普利（captopril),抑制血管紧张素转化酶(ACE)血管紧张素生成 抑制缓激肽分解体内BK 醛固铜分泌 血压降低交感神经兴奋性促进NO和PGI2生成扩血管改善代谢异常,降压机制,降压作用,抑制循环中的RAAS（血浆与组织ACE），减少Ang生成，舒张A/V，外周阻力血压保存缓激肽活性，促进NO和PGI2生成扩血管保护血管内皮细胞功能（心血管、肾脏、脑）对代谢的影响：降低TG（三酰甘油）、TC（胆固醇），增加HDL，合并糖尿病时改善胰岛素抵抗延缓病情进展,降压特点：（1）降压时不伴有心率，不影响中枢；（2）可防止和逆转心肌与血管重构；（3）长期应用不易引起电解质紊乱、脂质代谢障碍；（4）增加肾血流量，保护肾脏，脑，心，血管等。,降压作用,适应症,各型高血压，尤其是伴CHF、缺血性心脏病和糖尿病，肾病的高血压.目前为抗高血压治疗的一线药物之一.改善高血压病患者的生活质量,可提高心力衰竭患者的生存率作用于肾小球出球微动脉，减少蛋白漏出，故可治 疗和预防蛋白尿可减少糖尿病的蛋白尿，改善胰岛素抗性，有助于糖尿病高血压的治疗ACEI对冠心病心绞痛未见明显的益处，但ACEI能改善左心室的“重构”，提高生存率ACEI降压的同时可使心室肥厚逆转。,低血压（2%）：应从小量开始；刺激性干咳：（520%），因肺血管激肽、PGs所致；高血K+、血管神经性水肿、肾功能受损；影响胎儿发育；久用血Zn2+、味觉、嗅觉缺损、脱发，应补Zn2+。,不良反应,AT1阻断药的特点,选择性阻断AT1受体，作用强大:口服易吸收，与利尿剂有协同效应。不良反应相较ACEI少，不引起咳嗽及血管神经性水肿。,九、利尿药,氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）作为基础降压药用于各型高血压，常与其它降压药合用，以增强疗效和减少不良反应（水钠潴留）,作用机制与特点,短期机制：排钠利尿，血容量，心输出量长期机制：细胞内Na+，导致细胞内Ca2+，血管平滑肌松弛，血压温和持久，无明显耐受性；可消除钠水潴留；对心脑肾无明显不良影响；可造成电解质紊乱、代谢异常,第三节抗高血压药物的临床用药原则,高血压的药物应用总则,目的控制和平稳血压保护靶器官，减少并发症的发生 非药物治疗，再配合药物治疗控制血压以最好疗效+最小不良反应的原则选药,非药物治疗（体育活动、控制体重、低盐 低脂饮食)，无效时，首选利尿药。中度：轻度基础上加用或单用其他药物，如-R阻断剂，钙拮抗剂，ACEI等重度：上述基础上，改用或加用胍乙啶，米诺地尔等。高血压危象、脑病：iv给药，如硝普钠,一、根据高血压程度选药,二、根据合并症选药,合并消化性溃疡者，宜用可乐定，禁用利血平；合并心衰者，宜用利尿药、硝苯地平、卡托普利等；合并心绞痛者，宜用硝苯地平、受体阻断药，禁用肼屈嗪；合并肾功能不全者，宜用卡托普利、硝苯地平、甲基多巴；合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺病者，宜用硝苯地平、利尿药等，禁用受体阻断药和卡托普利；合并糖尿病者，宜用卡托普利、硝苯地平，不用受体阻断药、氢氯噻嗪；合并精神抑郁者，禁用利血平或甲基多巴；合并高血脂者，宜用哌唑嗪、硝苯地平，禁用氢氯噻嗪、受体阻断药,二、根据合并症选药,各类抗高血压药主要不良反应 类别 Na+血容量 肾素 体位性低血压 交感神经活性利尿剂 中枢性降压药+神经节阻断剂+-受体阻断药+-受体阻断药 血管扩张剂+钙通道阻滞剂 ACE抑制剂,：增加；：不变；：降低,抗高血压药物对代谢的影响药物 胰岛素抗性 血脂 血钾利尿剂 受体阻断剂 钙阻滞剂 转化酶抑制剂 受体阻断剂：增加；：不变；：降低,三、个体化与联合用药,四、阶梯疗法,有效治疗和终生治疗保护靶器官,有效降低高血压的并发症阻断RAAS平稳血压个体化治疗：据病人的年龄、性别、种属、病情程度、并 发症、合并症等情况制定药给药方案，做到药物个体化、剂量个体化,五、高血压治疗的新观念,附：高血压急症的药物治疗,短期内血压急剧升高，并伴有靶器官损害，如高血压脑病、颅内出血、蛛网膜下腔出血、急性脑梗死、心肌梗死、不稳定性心绞痛、急性左心衰竭、肺水肿、急性主动脉夹层等，称为高血压急症。治疗原则为选择降压作用快、副作用小的药物，选择正确的给药方法，迅速降压到目标血压（160/100mmHg）。,
