北京市基本医疗保险内容.ppt
1,基本医疗与补充医疗保险,2,第一节 体系构成第二节 缴费方式第三节 支付范围第四节 大额互助制度第五节 支付比例第六节 补充医疗简介,目录,3,第一节 体系构成,4,基本保障（低保障）广泛覆盖双方负担统帐结合全市统筹,基本医疗保险制定的原则,5,基本医疗保险的特点,广泛性 共济性 强制性,6,一、基本医疗保险适用范围,医疗保险的适用范围,事业单位,城镇企业,机关,民办非企业单位,社会团体,外商投资企业,国有企业,集体企业,其他城镇企业,私营企业,7,医疗保险两个体系,一、北京市医疗保险体系构成,8,大额互助起付线1800,统筹基金起付线1300,70%，最高给付100000元,统筹基金封顶线x万,大额互助封顶线xx万,保额,住 院,报销比例,最高给付70000元（85%-97%）,住院费用,基本医疗费用统筹基金,个人自负部分,其中：,50%，最高给付20000元,门诊费用,超大额医疗费用,大额互助封顶线2万,D,E,F,基本医疗自费示意图,9,一、北京市医疗保险体系构成,10,第二节 缴费方式,11,一、基本医疗保险缴费方式,保险费构成,个人缴费,企业缴费,职工本人上一年月平均工资的2%（下限为社会平均工资的60%，上限为社会平均工资的3倍）,全部职工缴费工资基数之和的9%,12,社会平均工资,一、基本医疗保险缴费方式,13,二、基本医疗帐户设置,14,三、基本医疗个人帐户构成,15,第三节 支付范围,16,一、个人帐户支付范围,门诊、急诊的医疗费用到定点零售药店购药的费用基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用,17,二、统筹基金支付范围,住院治疗的医疗费用急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日的医疗费用血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后抗排异药的门诊医疗费用,18,三、基本医疗保险基金不予支付范围,在非本人定点医疗机构就诊，急诊除外在非定点零售药店购药的因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的因本人吸毒、大家斗殴或者其他违法行为造成伤害的因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的按照国家和本市规定应当自付的,19,药品目录诊疗项目目录医疗服务设施目录,四、基本医疗保险的保障范围,基本医疗保险以三个目录为基础,20,五：社会基本医疗保险各项目支付比例,21,第四节 基本医疗支付比例,22,一、个人帐户,急诊费用,不需留观,需留观,住院,市民卡结算或现金支付,住院前7天（留观）费用，个人先垫付，出院时由统筹基金按比例报销,出院,市民卡结算或现金支付,23,二、统筹基金,基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10%左右确定。个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5%左右确定。基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的4倍左右确定。,24,二、统筹基金,25,26,第五节 大额互助制度,27,一、适用范围,参加基本医疗保险的用人单位及其职工和退休人员实行国家公务员医疗补助办法的用人单位及其职工和退休人员除外,28,二、支付范围,29,三、缴费方式,保险费构成,个人缴费,企业缴费,每月缴纳3元,全部职工缴费工资基数之和的1%,30,第六节 大额互助支付比例,31,一、大额互助,职工在一个年度内门诊、急诊费用累计超过1800元部分，互助基金支付50%，个人自负50%，一个年度内互助基金最高支付2万元退休人员在一个年度内门诊、急诊费用，累计超过1300元部分，不满70周岁，基金支付70%，个人支付30%；70周岁以上，基金支付80%，个人负担20%,32,一个年度内累计支付职工和退休人员门、急诊医疗费用最高数额为2万元职工和退休人员在一个年度内超过统筹基金最高支付限额的住院医疗费用和血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后抗排异药的门诊医疗费用，互助基金支付70%，个人负担30%，一个年度内累计支付最高数额10万元,33,二、大额互助示意图,34,大额门急诊费用支付比例,在职职工,退休职工,累计超过1300元（不含）以上部分,累计超过1800元（不含）以上部分,支付50%,最高支付限额2万,支付85%（70周岁以下）,支付90%（70周岁以上）,大额住院医疗费用支付比例,最高支付限额10万,大额医疗费用互助资金,统筹基金封顶线以上,支付70%,35,36,某在职职工发生二级医院住院费用共计：15万元（假设所有医药都是医保规定范围之内）请计算该职工自负多少医疗费？,计算：,37,二级医院基本医疗住院费报销上限：（3万-1300）*87%+（4万-3万）*92%+（X-4万）*97%=7万 X=76939元所以，总计报销费用：7万+（15万-76939）*70%=121142.7那么，该职工自付：15万-121142.7=28857.3 元,38,回顾,39,大额互助起付线1800,统筹基金起付线1300,70%，最高给付100000元,统筹基金封顶线x万,大额互助封顶线xx万,保额,住 院,报销比例,最高给付70000元（85%-97%）,住院费用,基本医疗费用统筹基金,个人自负部分,其中：,50%，最高给付20000元,门诊费用,超大额医疗费用,大额互助封顶线2万,D,E,F,基本医疗自费示意图,
