附录G监测医院放射工作人员职业健康管理报告表.docx

附录G监测医院放射工作人员职业健康管理报告表医疗机构名称：医疗机构等级：级等；未定级医疗机构执业许可证发证机关级别：口省/口市/口县单位组织机构代码（或社会信用代码）：地址：省/市/区（县）/号一、放射防护配套设备和工作人员数量1 .X射线影像诊断放射工作人员人数，男性人,女性人工作人员个人防护用品和辅助防护设施配置（不包括为患者准备的）：防护围裙件，防护帽子件，防护颈套件防护手套付，防护眼镜件，防护屏风件2 .放射治疗放射工作人员人数，男性人,女性人防护配套设备：个人剂量报警仪台，辐射巡测仪台3 .核医学放射工作人员人数，男性人，女性人分装、注射等直接操作放射性核素的放射工作人员数量人工作人员个人防护用品和辅助防护设施配置（不包括为患者准备的）：活度计台，放射性表面污染监测仪台防护围裙件，防护帽子件，防护颈套件防护手套付，防护眼镜件，其他件，包括4 .介入放射学放射工作人员人数，男性人,女性人佩戴双剂量计监测的放射工作人员数量人每周工作量210台手术的放射工作人员数量人工作人员个人防护用品和辅助防护设施(不包括为患者准备的)：防护围裙件，防护帽子件，防护颈套件防护手套付，防护眼镜件，悬挂防护屏件，防护吊帘件，床侧防护帘件床侧防护屏件，移动防护屏件二、放射工作人员培训与职业健康监护放射工作人员培训上岗前培训人数在岗培训人数放射工作人员持证持证人数发证单位、个人剂量监测L个人剂量监测情况：没有监测口监测2 .提供剂量监测服务的机构为：3 .建立放射工作人员个人剂量监测档案人数4 .个人剂量应监测人数,实监测人数年个人剂量4(10)220InSV人数职业健康检查与职业健康监护档案1 .建立放射工作人员职业健康监护档案人数2 .本次职业健康检查机构为：3 .放射工作人员数4 .应检人数其中，岗前,在岗,离岗,应急/事故5 .实际检查人数其中，岗前,在岗,离岗,应急/事故6 .在岗职业健康检查结果：可继续从事放射工作人数建议暂时脱离放射工作人数不宜继续从事放射工作人数其中，检出职业禁忌或健康损害人数检出疑似放射病病人数最终处理结果：调离人数,确诊放射病人数7 .离岗检查中，疑似放射病人数,确诊放射病人数8 .应急/事故检查，疑似放射病人数,确诊放射病人数调查单位：填表人：手机：