腹膜透析病人高血压.ppt
腹膜透析病人高血压与低血压的处理,腹膜透析高血压,界定收缩压(SBP)140 mm Hg，及/或舒张压(DBP)90 mm Hg同时应排除“白大衣高血压”患病率88.4-91.3%控制率16-56%,影响因素,容量超负荷残余肾功能丧失腹膜高转运饮食水钠摄入过多,Lausevi M et al.Medicinski Pregled.59：130-4,2006,Chen W et al.Renal Failure.29(4):427-32,2007,影响因素,使用促红细胞生成素低血清白蛋白？未能定期回透析中心随访,临床表现,无症状非特异头痛、头晕容量超负荷体重增加水肿心衰,治疗,减少水钠摄入增加水钠清除合理使用降压药物合理使用促红细胞生成素,减少水钠的摄入,尚无统一标准，推荐盐摄入量6g/d。依从性，缺乏精确的评估方法。,增加水钠清除,适当使用高浓度葡萄糖透析液缩短存腹时间或夜间干腹常规使用利尿剂葡聚糖透析液低钠透析液增加透析剂量,葡聚糖腹膜透析液,葡聚糖分子量较大，经腹腔吸收缓慢，因此可以在较长时间内维持较高的渗透压和较高的超滤量，适用于使用传统葡萄糖液不能产生有效超滤的患者，特别是在长时间留腹的情况下仍能产生有效的超滤。,利尿剂,噻嗪类利尿剂通常无效大剂量襻利尿剂仅适用于残余尿量100 ml/d的患者副作用：低钾血症耳毒性,葡聚糖透析液,胶体渗透压超滤钠清除血钠ECW（细胞外液),低钠透析液,实验阶段小样本短期hrsweeks钠浓度98-130 mmol/L,增加透析剂量,递增式透析,递增式腹膜透析治疗即透析的剂量、次数随 患者的症状、体征、尿量及残余肾功能的改变而灵活改变,而不是一开始就如传统腹膜透析那样给予 6 8 L/d的透 析剂量 3。递增式腹膜透析治疗同时给予患者早期教育,使其严格控制水、盐的摄入,尽早适应新的生活方式.,递增式腹膜透析方式也存在一些局限性。与传 统透析方式比较,递增式腹膜透析方式需要严密监测患者 的残余肾功能,要随残余肾功能的改变而调整透析剂量。此外,对患者的健康教育要十分到位,严格要求患者的水盐 控制,使其适应少盐、少喝水的生活方式,这是递增式腹膜 透析方式成功的关键。,传统透析钠清除的变化,递增式透析钠清除的变化,随访前后液体清除的变化,*,*,随访前后水肿情况,随访前后血压的变化,保护残余肾功能避免肾毒性药物处理其他导致超滤减少的原因腹膜炎透析液渗漏导管功能异常糖尿病患者严格血糖控制,调整降压药物,ACEI/ARBCCB-Blocker-Blocker利尿剂,促红素,维持Hb达标的最低有效剂量寻找贫血的其他原因并纠正,腹透高血压,容量超负荷,尿量,超滤,摄入,利尿剂避免肾毒性药递增透析,高转运,腹膜炎,渗漏或漂管,透析剂量不足,高血糖,限盐限水低钠透析液,缩短存腹时间提高葡萄糖浓度腹膜休息葡聚糖透析液,抗感染,腹膜休息调整肠道功能运动手术,提高依从性递增透析,尽量使用低浓度葡萄糖透析液饮食+运动调整胰岛素及降糖药,EPO使用合理,调整降压药物,调整EPO纠正贫血的其他原因,是,否,是,否,预后,与病因是否得到及时纠正有关长期高血压左室肥厚心衰脑血管病加速残余肾功能丧失,腹膜透析低血压,界定,非同日3次测量血压，收缩压(SBP)90 mm Hg,及/或舒张压(DBP)60 mm Hg德国医学界认为SBP 100 mmHg，DBP 60 mmHg就是低血压人群血压10%百分位数做为界值，SBP 98 mmHg并且DBP 60mmHg,发生率,在不同种族、不同年龄和性别人群中的患病率不同普通人群：欧美等国报道多1.5%3.5%，我国2.70%736%，男性明显低于女性腹膜透析人群：10%25%,病因,低血容量充血性心衰降压药物植物神经功能异常不明原因,原因不明的低血压可能的机制,植物神经交感系统兴奋性减弱,而相对呈现副交感神经系统兴奋性增高血和1受体的数量增加或敏感性的增强使血管张力降低有关遗传因素氧化氮合酶(eNOS)基因过度表达2号染色体上D2s112117之间可能存在血压调控的重要基因合并症恶性肿瘤肾上腺皮质功能减退,临床表现,非特异症状疲乏虚弱头晕不舒适畏寒活动耐力下降视物模糊,临床表现,重要脏器灌注不足心脑血管疾病缺血性心脏病脑梗神经精神疾患忧郁症痴呆残余肾功能丧失,治疗,对于容量不足引起的低血压正确估计“干体重”避免不适当地选用高糖、高渗透析液，选用1.5%腹膜透析液将透析液在腹腔内停留时间延长必要时给予静脉或口服补液,治疗,对于心衰引起的低血压减负荷+血管活性药物改善心肌供血对于药物引起的低血压减量或停用降压药物,非药物治疗,体位避免突然卧立睡眠头高位站立时两腿交叉饮食少食多餐，避免富含碳水化合物的大餐衣着弹力紧身衣，腹带环境避免高温环境,血管活性药物,血管收缩药米多君 10mg tid麻黄素苯肾上腺素血管扩张阻滞药前列腺素合成抑制剂，消炎痛胃复安,其他药物,人工合成的盐皮质激素氟氢可的松腺苷受体阻滞剂咖啡因促红素,转归,与病因有关低血容量、降压药物好心衰、肿瘤差93例CAPD中，随访6个月，低血压组死亡率11.6%，对照组6.0%low systolic BP(111 mmHg)was associated with a higher mortality rate,Nephrol Dial Transplant 2005;20:16931701,
