卫生健康信息数据元值域代码第11部分：医学评估（代替WS 364.11—2011）.docx

ICS11.020CCSC07WS中华人民共和国卫生行业标准WS/T364.112023代替WS364.11-2011卫生健康信息数据元值域代码第11部分：医学评估Codestandardforvaluedomainofhealthdataelement一Part11:Medicalassessment2024-04-01实施2023-10-07发布中华人民共和国国家卫生健康委员会发布本标准为推荐性标准。本标准是WS/T3642023卫生健康信息数据元值域代码标准的第11部分。WS/T3642023包括以下17个部分： 第1部分：总则 第2部分：标识 第3部分：人口学及社会经济学特征 第4部分：健康史 第5部分：健康危险因素 第6部分：主诉与症状 第7部分：体格检查 第8部分：临床辅助检查 第9部分：实验室检查 第10部分：医学诊断 第11部分：医学评估 第12部分：计划与干预 第13部分：卫生健康费用 第14部分：卫生健康机构 第15部分：卫生健康人员 第16部分：药品与医疗器械第17部分：卫生健康管理本标准代替WS364.112011卫生信息数据元值域代码第11部分：医学评估。与WS364.112011标准相比，除编辑性修改外，主要技术变化如下：代码表内容修订：.“CV05.10.002心理状态代码表”新增值和值含义“4躁狂”、“5双向情感障碍”（见表2）；.“CV05.10.018疑似食源性异常病例（健康事件）报告卡上报原因代码表”所有值和值含义全部修订（见表18）。新增代码表：.CV05.10.019.CV05.10.020.CV05.10.021.CV05.10.022.CV05.10.023.CV05.10.024.CV05.10.025.CV05.10.026.CV05.10.027.CV05.10.028.CV05.10.029.CV05.10.030.CV05.10.031.CV05.10.032入院病情代码表（见表19）；新生儿异常情况代码表（见表20）；美国麻醉医师协会（ASA）分级标准代码表（见表21）；手术切口类别代码表（见表22）；手术切口愈合等级代码表（见表23）；手术级别代码表（见表24）；停止治疗原因代码表（见表25）；身体情况代码表（见表26）；身体超重情况代码表（见表27）；容易感冒情况代码表（见表28）；过敏情况代码表（见表29）；腹部肥大情况代码表（见表30）；报告类别代码表（见表31）；儿童发育评估代码表（见表32）；CVO5.10.033CV05.10.034CV05.10.035CV05.10.036CV05.10.037接触方式代码表（见表33）；治疗类型代码表（见表34）；严重精神障碍患者随访形式类别代码表（见表35）；严重精神障碍患者服药依从性代码表（见表36）；严重程度代码表（见表37）。本标准由国家卫生健康标准委员会卫生健康信息标准专业委员会负责技术审查和技术咨询。由国家卫生健康委统计信息中心负责协调性和格式审查，由国家卫生健康委规划发展与信息化司负责业务管理、法规司负责统筹管理。本标准主要起草单位：中国人民解放军空军军医大学、华中科技大学同济医学院附属同济医院、复旦大学上海医学院、中国人民解放军总医院、国家卫生健康委统计信息中心。本标准主要起草人：王霞、杨吉吉、杨鹏、刘丹红、鹿兵兵、吴凡、刘丽华、冯丹、吴士勇、胡建平。卫生健康信息数据元值域代码第11部分：医学评估1范围本标准规定了医学评估相关数据元的值域代码。本标准适用于医学评估信息的表示、交换、识别和处理。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本标准必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本标准；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准。WS/T364.1卫生健康信息数据元值域代码第1部分：总则3术语和定义WS/T364.1中确立的术语和定义适用于本标准。4代码表4.1 残疾情况代码残疾情况代码规定了残疾人残疾种类的代码。采用2位数字顺序代码，从“01”开始编码，按升序排列。见表Io表1CV05.10.001残疾情况代码表值值含义Ol无残疾02视力残疾03听力残疾04言语残疾05肢体残疾06智力残疾07精神残疾99其他残疾4.2 心理状态代码心理状态代码规定了本人心理状态的代码。采用1位数字顺序代码，从“1”开始编码，按升序排列。见表2。表2CV05.10.002心理状态代码表值值含义1紧张2抑郁3焦虑4躁狂5双向情感障碍9其他4.3重性精神疾病患者社会功能情况分类代码重性精神疾病患者社会功能情况分类代码规定了重性精神疾病患者社会功能情况的代码。采用1位数字顺序代码，从“1”开始编码，按升序排列。见表3。表3CV05.10.003重性精神疾病患者社会功能情况分类代码表值值含义1个人生活料理2家务劳动3生产劳动及工作4学习能力5社会人际交往4.4劳动能力评定分级代码劳动能力评定分级代码规定了劳动者因职业病致伤残等级的代码，按照GB/T16180标准分级。采用2位数字顺序代码，从“01”开始编码，按升序排列。见表4。表4CV05.10.004劳动能力评定分级代码表值值含义01一级02二级03三级04四级05五级06六级07七级08八级09九级10十级4.5婚前医学检查结果代码婚前医学检查结果代码规定了婚前接受医学检查后得到的检查结果的代码。采用1位数字顺序代码，从“1”开始编码，按升序排列。见表5。表5CV05.10.005婚前医学检查结果代码表值值含义1未发现医学上不宜结婚的异常情况和疾病2患有在传染期内的指定传染病3患有在发病期内的有关精神病4患有不宜生育的严重遗传性疾病或其他重要器官疾病9患有其他医学上认为不宜结婚的疾病4.6 儿童生长发育评价结果代码儿童生长发育评价结果代码规定了经过测量对儿童生长发育进行综合评价的结果的代码。采用2层2位数字顺序代码，第1层表示儿童生长发育评价结果的大类，用1位数字表示，按升序排列；第2层表示儿童生长发育评价结果大类中的小类，用1位数字表示，按升序排列。见表6。表6CV05.10.006儿童生长发育评价结果代码表值值含义1上2中21中上22中偏上23中偏下24中下3下4.7 儿童体弱原因类别代码儿童体弱原因类别代码规定了造成儿童体弱的原因的代码。采用2位数字顺序代码，从“01”开始编码，按升序排列。见表7。表7CV05.10.007儿童体弱原因类别代码表值值含义01早产02低出生体重03生长发育迟缓04营养性缺铁性贫血05中、重度营养不良06反复感染07活动期佝偻病99其他4.8血吸虫病患者劳动能力分级代码血吸虫病患者劳动能力分级代码规定了患者因患血吸虫病对劳动能力影响程度的代码。采用1位数字顺序代码，从“1”开始编码，按升序排列。见表8o表8CV05.10.008血吸虫病患者劳动能力分级代码表值值含义说明1正常与患血吸虫病前相比，患者的劳动能力没有受到影响2减弱与患血吸虫病前相比，患者的劳动能力稍微受到影响3减半与患血吸虫病前相比，患者的劳动能力减为以前的一半4丧失与患血吸虫病前相比，患者完全丧失劳动能力4.9 职业健康检查结论代码职业健康检查结论代码规定了职业病检查中通过各科体检结果的综合分析而得出的职业病患病情况结论的代码。采用1位数字顺序代码，从“1”开始编码，按升序排列。见表9。表9CV05.10.009职业健康检查结论代码表值值含义说明1目前未见异常本次职业健康检查各项检查指标均在正常范围内2复查检查时发现单项或多项异常，需要复查确定者，应明确复查的内容和时间3疑似职业病检查发现疑似职业病或可能患有职业病，需要提交职业病诊断机构进一步明确诊断者4职业禁忌证检查发现有职业禁忌证的患者，需写明具体疾病名称9其他除目标疾病之外的其他疾病或某些检查指标的异常4.10 10病情转归代码病情转归代码规定了在某一时间段内，评价患者病情变化情况的代码。采用1位数字顺序代码，从“1”开始编码，按升序排列。见表10。表10CV05.10.010病情转归代码表值值含义说明1治愈达到治愈标准或症状消失、功能恢复、创口愈合2好转达到好转标准或症状减轻、功能部分恢复、体征改善3稳定病情无明显变化或加重4恶化病情加重5死亡患者死亡9其他通常指非伤病而又需医学处置的情况4.11 11伤害转归代码伤害转归代码规定了医疗机构对伤害受害人处理后的情况的代码。采用1位数字顺序代码，从“1”开始编码，按升序排列。见表11。表11CV05.10.011伤害转归代码表值值含义说明1治疗后回家患者经过治疗后，即可回家2观察/住院/转院患者还需要进一步治疗，包括观察、住院或转其他医院3死亡患者死亡9其他上述三种情况之外的结局4.12随访评价结果代码随访评价结果代码规定了进行医学随访时对疾病控制状态的评价结果的代码。采用1位数字顺序代码，从“1”开始编码，按升序排列。见表12。表12CV05.10.012随访评价结果代码表值值含义1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症4.13重性精神疾病患者危险性分级代码重性精神疾病患者危险性分级代码规定了重性精神疾病患者的危险行为分级代码。采用1位数字顺序代码，从“1”开始编码，按升序排列。见表13。表13CV05.10.013重性精神疾病患者危险性分级代码表值值含义说明1。级无符合以下1-5级中的任何行为21级口头威胁，喊叫，但没有打砸行为32级打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止43级明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止54级持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止65级持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合4.14乙肝抗病毒治疗的血清学应答代码乙肝抗病毒治疗的血清学应答代码规定了通过比较治疗前后血清学变化来评价乙肝抗病毒治疗效果的代码。采用1位数字顺序代码，从“1”开始编码，按升序排列。见表14。表14CV05.10.014乙肝抗病毒治疗的血清学应答代码表值值含义1HBeAg转阴2HBeAg血清学转换3HBsAg转阴4HBsAg血清学转换9其他4.155岁以下儿童未治疗或未就医原因代码5岁以下儿童未治疗或未就医原因代码规定了5岁以下儿童死亡报告中儿童死亡前未治疗或未就医原因的代码。采用1位数字顺序代码，从“1”开始编码，按升序排列。见表15。表15CV05.10.0155岁以下儿童未治疗或未就医原因代码表值值含义1经济困难2交通不便3来不及送医院4家长认为病情不严重5风俗习惯9其他4.16影响孕产妇死亡的主要因素代码影响孕产妇死亡的主要因素代码规定了孕产妇死亡报告中影响孕产妇死亡的主要因素的代码。采用2位数字顺序代码，从“01”开始编码，按升序排列。见表16。表16CV05.10.016影响孕产妇死亡的主要因素代码表值值含义01个人、家庭、居民团体的知识技能问题02个人、家庭的态度问题03个人、家庭的资源问题04村级医疗保健人员的知识技能问题05村级医疗保健人员的态度问题06村级医疗保健的资源问题07乡级（街道）医疗保健人员的知识技能问题08乡级（街道）医疗保健人员的态度问题09乡级（街道）医疗保健机构的资源问题10乡级（街道）医疗保健机构的管理问题11县（区）级医疗保健人员的知识技能问题值值含义12县（区）级医疗保健人员的态度问题13县（区）级医疗保健机构的资源问题14县（区）级医疗保健机构的管理问题15省（地、市）级医疗保健人员的知识技能问题16省（地、市）级医疗保健人员的态度问题17省（地、市）级医疗保健机构的资源问题18省（地、市）级医疗保健机构的管理问题19社会其他各相关部门的知识技能问题20社会其他各相关部门的态度问题21社会其他各相关部门的资源问题99其他问题4.17疑似食源性异常病例（健康事件）可疑病因代码疑似食源性异常病例（健康事件）可疑病因代码规定了疑似食源性异常病例/异常健康事件可疑病因的代码。采用1位数字顺序代码，从“1”开始，按升序排列。见表17。表17CV05.10.017疑似食源性异常病例（健康事件）可疑病因代码表值值含义1食品2饮用水3环境污染4职业5辐射6不详9其他4.18疑似食源性异常病例（健康事件）报告卡上报原因代码疑似食源性异常病例（健康事件）报告卡上报原因代码规定了疑似食源性异常病例/异常健康事件报告卡上报原因的代码。采用1位数字顺序代码，从“1”开始，按升序排列。见表18。表18CV05.10.018疑似食源性异常病例（健康事件）报告卡上报原因代码表值值含义1疾病的临床表现及流行病学特征，用现有的专业知识及临床经验无法合理解释2病情/健康损害严重，临床少见并且无法合理解释3同一医疗机构接诊类似的病人数异常增多，超出既往水平且不能合理解释4存在上述一个或数个特征，疑似与进食某种食品有关9其他4.19入院病情代码入院病情代码规定了患者入院时病情评估情况分类在特定编码体系中的代码。采用1位数字顺序代码，从“1”开始，按升序排列。见表19。表19CV05.10.019入院病情代码表值值含义说明1有对应本出院诊断在入院时就已明确2临床未确定对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断3情况不明对应本出院诊断在入院时情况不明4无在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目4.20新生儿异常情况代码新生儿异常情况代码规定了新生儿异常情况类别在特定编码体系中的代码。采用1位数字顺序代码，从“1”开始编码，按升序排列。见表20。表20CV05.10.020新生儿异常情况代码表值值含义1无2早期新生儿死亡3畸形4早产5窒息6低出生体重9其他4.21美国麻醉医师协会(ASA)分级标准代码美国麻醉医师协会(ASA)分级标准代码规定了根据美国麻醉师协会(ASA)制定的分级标准，对病人体质状况和对手术危险性进行评估分级的结果在特定编码体系中的代码。采用1位数字顺序代码，从“1”开始，按升序排列。见表21。表21CV05.10.021美国麻醉医师协会(ASA)分级标准代码表值值含义说明1I无基础疾病2II存在基础疾病，但没有影响正常生活3III存在基础疾病，影响正常生活4IV存在严重基础疾病，明显影响生活5V无论手术与否，病人都可能在24小时内死亡4.22手术切口类别代码手术切口类别代码规定了手术切口类别的分类在特定编码体系中的代码O采用1位数字顺序代码，从“1”开始，按升序排列。见表22。表22CV05.10.022手术切口类别代码表值值含义说明10类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口2口无菌切口3II类切口沾染切口4III类切口感染切口4.23手术切口愈合等级代码手术切口愈合等级代码规定了手术切口愈合类别在特定编码体系中的代码。采用1位数字顺序代码，从“1”开始，按升序排列。见表23。表23CV05.10.023手术切口愈合等级代码表值值含义说明1甲切口愈合良好2乙切口愈合欠佳3丙切口化脓9其他出院时切口愈合情况不确定4.24手术级别代码手术级别代码规定了按照手术分级管理制度，根据风险性和难易程度不同划分的手术级别在特定编码体系中的代码。采用1位数字顺序代码，从“1”开始，按升序排列。见表24。表24CV05.10.024手术级别代码表值值含义说明1一级手术指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术2二级手术指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术3三级手术指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术4四级手术指风险高、过程复杂、难度大的重大手术4.25停止治疗原因代码停止治疗原因代码规定了对肺结核患者停止治疗原因的代码。采用1位数字顺序代码，从“1”开始，按升序排列。见表25。表25CV05.10.025停止治疗原因代码表值值含义1完成疗程2死亡3丢失4转入耐多药治疗4.26身体情况代码身体情况代码规定了身体情况的代码。采用1位数字顺序代码，从“1”开始，按升序排列。见表26。表26CV05.10.026身体情况代码表值值含义1没有2很少3有时4经常5总是4.27身体超重情况代码身体超重情况代码规定了本人身体超重的情况的代码。采用1位数字顺序代码，从“1”开始，按升序排列。见表27。表27CV05.10.027身体超重情况代码表值值含义1BMI<24224BMI<25325BMI<26426BMI<285BMI284.28容易感冒情况代码容易感冒情况代码规定了本人是否容易患感冒的情况代码。采用1位数字顺序代码，从“1”开始，按升序排列。见表28。表28CV05.10.028容易感冒情况代码表值值含义1一年V2次2一年感冒2-4次3一年感冒5-6次4一年8次以上5几乎每月都感冒4.29过敏情况代码过敏情况代码规定了本人容易过敏的情况代码。采用1位数字顺序代码，从“1”开始，按升序排列。见表29。表29CV05.10.029过敏情况代码表值值含义1从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏4.30腹部肥大情况代码腹部肥大情况代码规定了本人腹部肥大的情况代码。采用1位数字顺序代码，从“1”开始，按升序排列。见表30。表30CV05.10.030腹部肥大情况代码表值值含义1腹围80cm,相当于2.4尺2腹围80-85cm,2.4-2.55尺3腹围86-90cm,2.56-2.7尺4腹围91-105cm,2.71-3.15尺5腹围105Cm或3.15尺4.31报告类别代码报告类别代码规定了标识职业病报告类别的代码。采用1位数字顺序代码，从“1”开始，按升序排列。见表31。表31CV05.10.031报告类别代码表值值含义1新病例2死亡病例3首次晋期病例4再次晋期病例4.32儿童发育评估代码儿童发育评估代码规定了儿童发育情况评估的代码。采用2位数字顺序代码，从“01”开始，按升序排列。见表32。表32CV05.10.032儿童发育评估代码表值值含义说明01对很大声音没有反应3月龄发育评估02逗引时不发音或不会微笑03不注视人脸，不追视移动人或物品04俯卧时不会抬头05发音少，不会笑出声6月龄发育评估06不会伸手抓物07紧握拳松不开08不能扶坐09听到声音无应答8月龄发育评估10不会区分生人和熟人11双手间不会传递玩具12不会独坐13呼唤名字无反应12月龄发育评估14不会模仿“再见”或“欢迎”动作15不会用拇食指对捏小物品16不会扶物站立17不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”18月龄发育评估18不会按要求指人或物19与人无目光交流20不会独走21不会说3个物品的名称24月龄发育评估22不会按吩咐做简单事情23不会用勺吃饭24不会扶栏上楼梯/台阶25不会说2-3个字的短语30月发育评估26兴趣单一、刻板27不会示意大小便28不会跑29不会说自己的名字3岁发育评估30不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏31不会模仿画圆32不会双脚跳33不会说带形容词的句子4岁发育评估34不能按要求等待或轮流35不会独立穿衣36不会单脚站立37不能简单叙说事情经过5岁发育评估38不知道自己的性别39不会用筷子吃饭40不会单脚跳41不会表达自己的感受或想法6岁发育评估42不会玩角色扮演的集体游戏43不会画方形44不会奔跑4.33接触方式代码接触方式代码规定了发病的接触方式的代码。采用2位数字顺序代码，从“01”开始，按升序排列。见表33。表33CV05.10.033接触方式代码表值值含义01饲养02接触、投食03清洁圈舍04捡拾05运输06销售07购买08宰杀09捕杀10清理摊档11洗切杀禽肉12未熟透食用13媒介叮咬14剥食15玩耍99其他4.34治疗类型代码治疗类型代码规定了发病治疗类型的代码。采用1位数字顺序代码，从“1”开始，按升序排列。见表34。表34CV05.10.034治疗类型代码表值值含义1药物2手术3心理4物理5未治疗9其他4.35严重精神障碍患者随访形式类别代码严重精神障碍患者随访形式类别代码规定了严重精神障碍患者进行医学随访形式类别的代码。采用1位数字顺序代码，从“1”开始，按升序排列。见表35。表35CV05.10.035严重精神障碍患者随访形式类别代码表值值含义1门诊2家庭访视3电话4视频9其他4.36严重精神障碍患者服药依从性代码严重精神障碍患者服药依从性代码规定了严重精神障碍患者患者服药依从性所属类别的代码。采用1位数字顺序代码，从“1”开始，按升序排列。见表36。表36CV05.10.036严重精神障碍患者服药依从性代码表值值含义1按医嘱规律用药2间断用药3不用药4医嘱勿需用药9其他4.37严重程度代码表严重程度代码规定了本人发病严重程度的类别代码。采用1位数字顺序代码，从“1”开始，按升序排列。见表37。表37CV05.10.037严重程度代码表值值含义1危急2严重3一般4不适用9其他本标准于2023年12月8日对4.34进行了勘误，标准文本为勘误后内容。