惠民型商业补充医疗保险服务规范.docx

ICS03.080.99CCSA12B33浙江省地方标准DB33/T13982024惠民型商业补充医疗保险服务规范SpecificationforbeneficialcommerciaIsuppIementarymedicaIinsuranceservices2025-01-14实施2024-12-14发布浙江省市场监督管理局本标准按照GB/T1.1-2020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本标准的某些内容可能涉及专利。本标准的发布机构不承担识别专利的责任。本标准由浙江省医疗保障局提出、归口并组织实施。本标准起草单位：台州市医疗保障局、浙江省医疗保障事业管理中心、浙江省质量科学研究院、杭州市医疗保障局、丽水而医疗保险服务中心、路桥区医疗保障局、中国人民财产保险股份有限公司浙江省分公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司浙江分公司、中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司。本标准主要起草人：袁鸿绯、郑玲、秦玉峰、方轶、刘文英、董晓燕、徐成腾、邵志武、陈迅楠、胥妮燕、谢林、杨琼鸳、阮卓一、黄丽峰、朱爱民、刘建飞、郑忠财、吴晓、安然。惠民型商业补充医疗保险服务规范1范围本标准规定了惠民型商业补充医疗保险服务的术语和定义、参保服务、理赔服务、客户服务、服务保障、评价与改进。本标准适用于商业保险公司提供的惠民型商业补充医疗保险服务。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本标准必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本标准；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准。GB/T17242投诉处理指南GB/T19038顾客满意测评模型和方法指南GB/T19039顾客满意测评通则GB/T31599社会保险业务档案管理规范GB/T43568保险消费投诉处理规范JR/T0147保险公司参与社会医疗保险服务数据交换规范3术语和定义下列术语和定义适用于本标准。3.1惠民型商业补充医疗保险beneficialcommerciaIsuppIementarymedicaIinsurance也称城市定制型商业医疗保险，指由地方政府及相关部门指导、商业保险公司商业运作、与基本医保衔接的地方定制型补充医疗保险。3.2集中参保期centraIizedinsuranceperiod指参加基本医疗保险参保人员及其他符合参保条件的人员，均可以缴纳惠民型商业补充医疗保险费的期限。3.3非集中参保期non-centraIizedinsuranceperiod指仅向新生儿、复员退役军人、困难群众等特殊人员及各统筹区医保部门认可的中途参保人员，开放缴纳惠民型商业补充医疗保险费的期限。4参保服务4.1参保申请1.1.1 集中参保期内，不设置性别、年龄、健康状况、既往病史、职业类型、户籍等前置条件，浙江省全体基本医疗保险参保人员可自主申请参加惠民型商业补充医疗保险。1.1.2 非集中参保期，己经参加浙江省全体基本医疗保险的新生儿、复员退役军人、困难群众等特殊人员及各统筹区医保部门认可的中途参保人员可同步参保惠民型商业补充医疗保险。1.1.3 宜根据各地市政府相关部门指导建议或要求，开放允许辖区内的“新市民”参加惠民型商业补充医疗保险。注：“新市民”指具有各统筹区当地户籍的人员，或持有在各统筹区申领的有效的浙江省居住证连续满一定时间的人员。4. 2参保方式5. 2.1个人参保方式应建立线上参保服务系统和渠道，并提供线下参保服务，包括但不限于以下参保方式：a）微信公众号预约；b） “支付宝”APP办理；c） “浙里办"APP办理；d）商业保险公司推广二维码办理；e）商业保险公司营业网点办理。4.2.2集体参保方式应建立集体参保渠道，包括但不限于以下参保方式：a）微信公众号团单预约；b）咨询服务热线登记预约；c）商业保险公司推广联系人预约；d）商业保险公司营业网点办理。4.3资格审核4.3.1应发起参保资格校验，通过参保服务系统与智慧医保系统数据交互，审核确定参保人为浙江省基本医疗保险参保人员的，符合惠民型商业补充医疗保险参保资格。4.3.2应在“新市民”无法通过参保服务系统与智慧医保系统数据交互进行参保资格校验时，应为“新市民”提供相应的服务途径，参保时可实行承诺制。4.4保费缴纳提供包括但不限于以下惠民型商业补充医疗保险缴费方式：a）现金；b）银行卡、微信、支付宝等电子支付方式；c）职工医保个人账户（限为本人、配偶、子女、父母缴费）；d）集体资金；e）政府财政资金；f）社会团体资助资金；g）数字人民币。4.5退保退费1.1.1 5.1集中参保期内，若参保人申请退保的，宜通过微信公众号等方式提供在线退保服务，应全额退回保费，保费宜原路退回。1.1.2 非集中参保期，若参保人申请退费的，宜安排营业网点受理退费申请，应按照保险保障期间未满期净保费退回。1.1.3 参保人申请退保退费时若已享受报销待遇的，按保险合同约定处理。1.1.4 “新市民”经参保资格校验，对不符合参保条件的，通过系统撤单作退费处理，已交保费予以原路退还。5理赔服务5.1 “一站式”理赔结算5.1.1 “一站式”理赔结算的办理流程按附录A执行。5.1.2 惠民型商业补充医疗保险参保人，在省域内联网结算定点医药机构发生的符合个人惠民型商业补充医疗保险规定的医疗费用，在定点医药机构刷医保码或社会保障卡结算的，应按照基本医疗保险、大病保险及各类基金等政策报销直接联网结算，同步结算惠民型商业补充医疗保险费用。5.1.3 联网结算服务由平台自动完成归档，形成电子档案。5.2 零星报销5.2.1 2.1零星报销结算办理流程零星报销的结算办理流程按附录B执行。5.2.2 件受理5.2.3 1理赔服务人员受理报销材料时，应核实材料真伪，核实就医人员身份，对其享受待遇资格和享受待遇标准有疑问的，可会同经办机构核实。若属于他人代办的，必要时联系本人核实。5.2.2.2不符合受理条件的，理赔服务人员应告知参保人并解释原因。符合受理条件的，应判断报销资料是否齐全，若资料不齐全，应一次性告知参保人所需补充资料。若存在意外伤害、疑有第三方责任或疑有违规行为的案件应移交核查部门。5.2.3 案件登记报销材料齐全的案件，理赔服务人员应及时在智慧医保系统或商业保险公司系统中登记相关信息。5.2.4 案件审核理赔服务人员应根据参保人提供的医疗费用清单及相关就医材料，按照惠民型商业补充医疗保险保障范围及目录进行费用审核，剔除不符合报销范围的费用，审核确定报销金额。5. 2.5资金支付将核定的报销金额支付至参保人（或其监护人）提供的银行账户。5.2.6归档惠民型商业补充医疗保险零星报销服务档案应按照GB/T31599的规定收集、整理、立卷、归档和保存。6客户服务6. 1咨询服务应提供24小时咨询服务，可通过服务窗口、电话、信箱等载体提供相关政策、业务办理等咨询服务。6.2 查询服务6 .2.1参保状态查询服务应为惠民型商业补充医疗保险参保人提供参保状态查询、电子参保凭证下载服务。7 .2.2理赔金额查询服务应为惠民型商业补充医疗保险参保人提供线上、线下渠道的商业补充医疗保险理赔金额查询、推送服务。6.3 宣传服务6.3.1 3.1宣传载体宜通过政府微信公众号、产品微信公众号、新闻媒体、网络媒体、报纸、广告、宣传资料、户外广告等载体开展惠民型商业补充医疗保险宣传。6.3.2 宣传内容惠民型商业补充医疗保险宣传内容主要包括保障计划及产品条款、参保须知、理赔须知、典型理赔案例、增值服务内容、参保渠道及流程、服务举措等。6.3.3 宣传方式宜通过召开新闻发布会、发送微信公众号推文、推送续保提醒短信、开展巡回政策宣讲、组织或参与大型主题活动、组织或参与公益活动、开展理赔回访等形式提供惠民型商业补充医疗保险宣传服务。6.4 增值服务6.5 .1服务内容宜为惠民型商业补充医疗保险参保人提供健康管理、特药服务等增值服务。6. 4.2服务方式宜通过产品微信公众号等惠民型商业补充医疗保险项目指定平台明示服务项目、服务内容及服务供应商，设置服务入口。向参保人提供的增值服务应遵循国家相关法律法规、监管机构以及保险行业有关制度规定。7服务保障7. 1服务机构提供惠民型商业补充医疗保险服务的商业保险公司应符合以下要求：在中华人民共和国境内注册成立的保险公司或其分支机构，具有有效的经营保险业务许可证,可经营健康险业务且保险公司连续经营健康险业务五年及以上；三年内在经营活动中没有列入失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严重违法失信行为记录名单等重大违法记录； 具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度； 具有履行合同所必需的设备和专业技术能力； 有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录； 三年内未被列入浙江省商业医疗保险招投标不良记录名单； 法律、行政法规规定的其他条件。7.2服务人员7.2.1 组建满足惠民型商业补充医疗保险的服务团队，包括参保服务、理赔服务、客户服务等人员。服务人员配置应与服务对象数量相适应，确保服务提供能力满足服务对象需求。7.2.2 服务人员应具备满足服务岗位要求的专业知识和服务技能。对于有特殊要求的岗位，还应具备相应资质证书。7.2.3 服务人员应掌握服务礼仪，举止文明、行为规范、服务周到，宜讲普通话或当地方言。1.1.1 机制1.1.2 3.1会商机制提供惠民型商业补充医疗保险服务的属地商业保险公司间应建立定期工作联席会议等制度，对项目运行期间阶段性工作安排、重要政策方案制定、重大疑难问题等事项共商共议。1.1.3 专家机制宜建立专家参与机制，可邀请来自经办机构、医疗机构、大专院校等各专业机构的专家共同参与惠民型商业补充医疗保险的保障责任制定调整、商保目录准入调出、疑难理赔案件等事项的探讨商议。1.1.4 应急处理机制应制定应急预案，妥善应对社会影响较大的自然灾害、重大事故及可能严重影响惠民型商业补充医疗保险正常运行的突发事件。1.1.5 数据交换机制应按照JR/T0147要求定期进行数据交换，注重数据安全保障。8评价与改进8.1 服务监督8.1.1 1.1应实施内部监督和审核，并接受行政监督和社会监督。8.1.2 应根据监督和审核结果，实施纠正或预防措施，提高服务对象满意程度。8.1.3 应建立信息披露机制，定期向社会公布惠民型商业补充医疗保险运行情况。8.2 服务质量评价8.2.1 应采取内部评价和外部评价相结合，开展以服务对象满意度测评为核心要素的服务质量评价。8.2.2对服务对象的满意度测评按照GB/T19038和GB/T19039实施。8.2.3宜定期对承办惠民型商业补充医疗保险业务的保险公司的服务情况进行综合考评，评估内容主要包括服务满意率、投诉率和投诉件办理及时率等。8.3 投诉处理8.3.1 应提供多种投诉渠道，确保投诉渠道畅通，明确专门部门负责调查、处理和回复参保人的投诉。8.3.2 3.2宜按照GB/T17242、GB/T43568的规定受理服务对象投诉，投诉处理结果应及时告知投诉人。8.3.3 应及时收集政府相关部门、医药机构以及参保人员等多方的意见和建议，发生参保人投诉事件时，应开展内部调查，及时发现问题并做出整改。8.4 服务质量改进8.4.1 应注重服务体系的持续改进，追求卓越绩效。8.4.2 服务质量改进应注重服务对象的满意、服务流程优化和公共服务效能的提升。“一站式”理赔结算流程见图A.1。附录A（规范性）“一站式”理赔结算流程图A.1“一站式”理赔结算流程图零星报销结算办理流程见图B.1。附录B（规范性）零星报销结算办理流程图B.1零星报销结算办理流程图