宁夏大地循环 一般物体打击事故调查报告.docx

平罗县宁夏大地循环发展股份有限公司“519”一般物体打击事故调查报告2024年5月19日20时58分许，位于平罗工业园区太西园的宁夏大地循环发展股份有限公司（电石三分厂）（以下简称：电石三分厂）内，一名员工在使用卷扬机回收钢丝绳过程中，因钢丝绳连接链板发生卡顿弹射,造成他人头部被击中，经医院抢救无效死亡，直接经济损失约278万元。事故发生后，自治区、市、县各级领导高度重视，要求做好死者家属安抚和善后处置工作，查明事故原因，石嘴山市安委办对该起事故进行挂牌督办。根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）相关规定，平罗县人民政府成立了由县应急管理局牵头，市场监督管理局、公安局、人社局、工信局、总工会和平罗工业园区管委会为成员的事故调查组，同时邀请县纪委监委和检察院派员参加，依法依规对事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过勘查事故现场、调取监控视频、询问谈话、事实材料分析等调查取证分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理意见和整改措施建议，并形成了平罗县宁夏大地循环发展股份有限公司“519”一般物体打击事故调查报告。经调查认定，该起事故是一起因员工安全意识薄弱、风险辨识能力不强、教育培训不全面、生产现场管控不到位、设备操作不便导致一人死亡的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位概括宁夏大地循环发展股份有限公司（以下简称“大地公司”），成立于2003年7月，法定代表人王某平，注册地址为宁夏平罗太沙工业园区，持有宁夏回族自治区应急管理厅颁发的安全生产许可证，许可范围为电石、乙醛、乙酸乙烯酯。大地公司下辖硅镒分公司（硅镒一分厂）、电石分公司（含电石二分厂和电石三分厂）、PVA（聚乙烯醇）分公司，各分公司生产、安全、环保等单独设置机构、配备人员进行管理，均为非独立核算的生产单元。宁夏大地循环发展股份有限公司（电石分公司），分为电石二分厂和电石三分厂。电石三分厂内设安环科、5个生产车间等部门，主要负责人为总经理王某平。（二）事故发生单位安全管理情况L大地公司划分了责任分工，签订了授权委托书，由大地公司法定代表人兼电石分公司总经理委托生产副总负责电石三分厂生产运行及安全、环保等全部生产经营活动相关事项，履行中华人民共和国安全生产法等相关法律规定的法定职责。2.电石三分厂编制了生产安全事故应急预案、安全管理制度、安全操作规程和电石炉岗位操作规程汇编，在生产安全事故应急预案中制定了机械伤害事故现场处置方案，包含飞出物打击事故类型，在安全操作规程中规定了卷扬机及其检修作业、出炉作业等操作规程，但在电石炉岗位操作规程中未编写卷扬机使用安全操作规程，无钢丝绳回收安全操作相关内容；制定了企业风险辨识管控清单，列出了钢丝绳伤人、钢丝绳拉断、小车掉道（脱轨）等风险隐患，但未列明钢丝绳链板卡顿的风险点，作业现场安全管控不到位，未及时发现并消除钢丝绳卡顿事故隐患；编制了人力资源管理制度（试用），规定了企业员工入职、离职、岗位调动程序，明确了人员教育培训要求，但对转岗人员仅利用每日班前会进行了安全培训，企业员工转岗教育培训未落实到位。（三）事故发生经过2024年5月14日，因宁夏大地循环发展股份有限公司（硅镒一分厂）（以下简称：硅铺一分厂）停产，为避免人员流失，大地公司将硅镒一分厂员工王某保等人分流至电石三分厂二车间工作，因公司内部未统一协调，其间电石三分厂未对王某保进行转岗教育培训，在车间主任的分配下于5月18日上岗工作。2024年5月19日20时58分许，出炉工马某东和王某保劳保穿戴规范（均佩戴安全帽），在3#电石炉出炉小车轨道旁对出炉小车连接处进行插销子作业，此时班长丁某祥操作卷扬机启动柜回收钢丝绳及连接链板；在王某保弯腰下蹲进行插销子作业时，因钢丝绳上的连接链板卡在了固定式上道器上,在拉力的作用下,钢丝绳和连接链板一同弹出击中王某保头部。（四）事故现场情况电石三分厂位于平罗工业园区太西园，事故发生在电石三分厂内的三号电石炉附近。三号电石炉设在钢结构的电石车间内，电石炉共有三个炉眼，1号炉眼位于北侧、2号炉眼位于东侧，3号炉眼位于西侧；三号电石炉的北侧设有电石冷却棚，棚内设有两台卷扬机（1号卷扬机位于东侧，2号卷扬机位于西侧），卷扬机钢丝绳公称直径24mm；三号电石炉出炉小车轨道为U形，轨道宽度0.7m,在轨道上设有菱形固定式上道器，边长0.45m,轨道边距上道器最窄长度6.5cm；卷扬机开关设在上道器西南方位的电石厂房承重柱上，距离上道器8.2m；钢丝绳连接链板采用“锚状”锁扣连接；事发时死者位于电石冷却棚2号卷扬机轨道附近，死者头部击中点距离钢丝绳连接链板弹射点9m。（五）人员伤亡和直接经济损失情况事故造成1人死亡，无其他人员受伤，设备设施无损伤，依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986）,经统计直接经济损失约278万元。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况2024年5月20日10时10分，大地公司向平罗县应急管理局电话报告称，5月19日20时58分许，电石三分厂一名员工在使用卷扬机回收钢丝绳过程中，因钢丝绳连接链板发生卡顿弹射，造成他人头部被击中，经医院抢救无效死亡。接报后平罗县应急管理局工作人员立刻前往事故现场进行核查，经确认，电石三分厂发生一起事故，致一人死亡。企业报送信息超出1小时事故报告时限，存在迟报情形。（二）事故现场应急处置情况事故发生后，电石三分厂启动了机械伤害事故现场处置方案，对王某保采取紧急救护措施。二车间值班领导强某碰巧巡查路过事发地，紧急参与救援，同时电话汇报生产副总并拨打120急救电话；因电石冷却棚内温度较高，班长丁某祥和现场工人将王某保抬至温度适宜处，其他员工拿来毛巾和卫生纸为王某保头部止血。21时20分左右120救护车到达现场，将伤者送往石嘴山市第三人民医院救治，经急诊科多轮检查和ICU抢救后于5月20日凌晨4时左右宣布临床死亡。（三）善后处理情况事故发生后，大地公司与遇难者家属协商丧葬事宜和赔偿相关费用，达成一次性赔偿协议，遇难者善后事宜得到妥善处理，社会舆情平稳。（四）事故应急处置评估根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等相关规定，经评估，认定大地公司未按照规定时限报告事故，构成迟报。事故发生后企业启动机械伤害事故现场处置方案迅速，参与救援人员能够及时采取有效措施救治伤者,未造成二次伤害,及时拨打120急救电话将伤者送往医院;事故善后处置妥当，积极安抚遇难者家属情绪，妥善处理赔偿和丧葬等事宜，社会舆论可控，未出现因后续处置不到位造成社会负面影响的情形。三、事故原因分析（一）直接原因分析事故的直接原因是：班长丁某祥在使用卷扬机回收钢丝绳过程中没有发现钢丝绳上的连接链板卡在固定式上道器上，同时没有发现在钢丝绳弹射范围内有工人作业，在拉力的作用下钢丝绳和连接链板一同弹出击中王某保头部。L打击物外观分析。经现场勘验，击中头部的物体为钢丝绳连接链板，呈锚状,金属材质，硬度大。2,钢丝绳及连接链板弹射轨迹分析。根据现场勘验及视频监控分析，钢丝绳及连接链板向斜上方飞出，王某保的作业范围处于钢丝绳及连接链板回收弹射轨道范围内。3.连接链板弹射点分析。连接链板卡在菱形固定式上道器与轨道缝隙中，缝隙最窄距离6.5cm,连接链板最窄处11cm,在钢丝绳牵引力作用下，卡住的连接链板与上道器及轨道摩擦产生火花，瞬间弹射飞出。（二）间接原因分析1 .日常安全管理不规范。企业电石炉出炉操作规程不完善，未制定卷扬机空载回收钢丝绳时的具体操作步骤，未明确在回收钢丝绳时轨道两侧不能有人员通行或作业；未严格落实制定的安全教育培训管理制度，企业各级安全管理人员均未落实转岗人员教育培训职责，在跨厂区人员调动过程中，未办理调动审批手续，相关负责人不清楚人员转岗后需要进行教育培训I,转岗员工未经过系统性转岗教育培训便上岗作业。2 .员工安全意识薄弱。作业人员未发现现场有钢丝绳回收作业，未能辨别出钢丝绳连接链板有卡顿弹射的风险，贸然靠近轨道旁进行插销子作业；丁某祥在操作卷扬机回收钢丝绳作业过程中未能辨别出连接链板卡顿弹射的风险，未及时发现轨道旁有作业人员，未能第一时间劝离。3 .卷扬机操作及安全附件有缺陷。在进行卷扬机回收钢丝绳作业时，因卷扬机开关柜位置设置不合理，卷扬机启动时报警提示灯安装覆盖面不足，不能覆盖人员工作有效范围，不能及时提醒轨道两侧作业人员，轨道两侧未设置警示隔离带。4 .生产现场环境不良。事发时为晚上，现场光线不足，2#电石炉卷扬机操作柱为固定式，在操作区域存在视野盲区，操作人员无法全面观察到电石出炉小车运行轨迹及周边情况。四、有关责任单位存在的主要问题宁夏大地循环发展股份有限公司（一）安全生产责任制不健全，安全生产规章制度未落实。对电石三分厂安全管理不到位，未认真督促电石三分厂落实安全生产责任制，对安全生产工作重视程度不够，对安全生产工作疏于管理。（二）对从业人员安全生产教育和培训不到位。企业在安全教育培训管理制度中明确规定人员转岗后需要进行车间和班组级的安全教育培训L但企业仅通过班前会强调作业安全，未组织相关人员开展车间、班组培训，未经考核合格便安排调岗人员上岗作业。（三）安全操作规程存在缺漏，未及时消除风险隐患。电石车间操作规程中未制定卷扬机使用操作规程，无钢丝绳回收安全操作相关内容，导致卷扬机启动钢丝绳回收时,没有工人进行现场安全确认,未能及时发现钢丝绳连接链板发生卡顿。五、事故责任认定及处理建议根据事故原因分析和责任认定，依据有关法律法规规定，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理建议：（一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员王某保，大地公司员工，安全意识薄弱，风险辨识不到位，违反安全生产“四不伤害”事故预防原则，在插销子作业时对周边风险隐患辨识不全面，在钢丝绳回收过程中被连接链板击中头部，后经抢救无效死亡，对事故负有直接责任，鉴于其已死亡，建议不予责任追究。（二）建议移送司法机关处理的人员丁某祥，在使用卷扬机回收钢丝绳过程中未发现钢丝绳连接链板卡在固定式上道器上，同时未发现在钢丝绳弹射范围内有工人作业，未及时劝离作业人员，导致事故发生，对事故负有直接责任，其行为涉嫌安全生产犯罪，建议移送公安机关立案调查，依法追究刑事责任。（三）事故相关责任人员的处理意见1 ,王某平，大地公司法定代表人，总经理，主要负责电石三分厂安全生产工作，为企业安全生产第一责任人，落实本单位安全生产责任制不到位，组织制定安全生产操作规程不全面,开展隐患排查治理不深入,人员调岗安全教育培训不到位,未及时报告生产安全事故，在此次事故中负有重要领导责任，建议依据中华人民共和国安全生产法相关规定给予行政处罚。2 .苏某林，生产副总，未认真履行法律法规赋予的安全生产职责，组织制定安全生产操作规程不全面，督促、检查现场安全生产工作不到位，对员工分流调岗后的安全教育培训不到位，风险辨识不全面，安全生产事故隐患排查不深入，未及时提出安全生产整改措施，在此次事故中负有主要领导责任，建议依据中华人民共和国安全生产法相关规定给予行政处罚。3 .强某，车间主任，对车间及作业现场安全管理不到位，组织开展隐患排查治理不到位，未对卷扬机收绳过程中产生的风险开展全面辨识，未对卷扬机开关柜存在的操作盲区、报警提示灯安装覆盖面不足、未设置警示隔离带及夜晚光线昏暗等问题提出改进建议，对员工分流调岗后的安全教育培训不到位，在此次事故中负有主要领导责任，建议依据中华人民共和国安全生产法相关规定给予行政处罚。4 .张某鹏，安环科长，组织开展隐患排查治理不到位，未及时发现员工分流调岗，在此次事故中负有管理责任，建议依据中华人民共和国安全生产法相关规定给予行政处罚。（四）其他人员处理建议马某东，出炉工，安全意识薄弱，风险辨识能力不足，未能及时发现卷扬机回收钢丝绳及连接链板过程中会有弹射风险，未能第一时间制止王某保进行插销子作业，责令大地公司根据内部规章制度予以相应处理。武某丽，人资管理员，电石三分厂接收调岗人员未及时向公司安全生产职能部门告知员工调岗事宜，沟通不及时不到位，未按照公司管理制度对岗位人员及时进行变更管理并办理调动手续，责令大地公司根据内部规章制度予以相应处理。（五）事故相关责任单位的处理意见宁夏大地循环发展股份有限公司，安全生产责任制及安全生产规章制度未落实到位，对员工安全生产教育和培训不到位，作业现场安全管理不到位，员工对卷扬机回收过程中的风险辨识不全面，未能及时发现并消除事故隐患，有迟报情形影响政府部门第一时间进行事故调查，建议依法对该公司作出行政处罚。六、事故主要教训（一）安全发展理念没有树牢扎稳。大地公司没有及时发现并防控卷扬机操作风险，未结合生产现场实际开展安全隐患排查，未统筹好发展和安全，底线思维和红线意识不牢固，对电石三分厂安全生产隐患排查不彻底，未及时对卷扬机操作柜、报警提示灯、警示隔离带、作业现场光线等问题进行整改，重发展轻安全问题仍然存在，安全发展理念没有真正落到实处。（二）企业安全生产主体责任落实不到位。大地公司内部人员转岗流动统一协调不到位，未严格执行员工岗位调动程序，未办理调动审批手续，企业各级安全管理人员均未落实转岗人员教育培训职责；员工安全意识薄弱，风险辨识不全面，缺少安全管控措施，日常管理不规范，安全操作规程不完善，未及时排查发现并消除生产安全事故隐患。（三）事故信息报告不及时。大地公司未落实法定报告职责，信息报告不及时，未在事故发生后第一时间内按要求报告，给各级政府造成被动局面。七、事故整改和防范措施该起事故充分暴露出企业在安全生产工作中存在的诸多短板,要深刻汲取“519”一般物体打击事故案教训，举一反三全面查找问题，并采取以下防范措施进行整改:（一）加强安全管理，落实企业主体责任。大地公司要严格落实企业主体责任，牢固树立“人民至上、生命至上”的安全生产红线意识和底线思维，认真分析此次事故发生的原因，召开全员安全生产事故警示教育活动，加强卷扬机作业现场安全管理，完善安全管理制度和安全操作规程，进一步辨识风险隐患点，加强风险管控措施，让员工在作业时有章可循、有据可依。（二）加强人员管控，强化人员教育培训。大地公司要加强各分公司之间人员调动管理，提升统一协调管理能力，强化安全教育培训，严格落实员工培训教育制度，尤其要注意并加强转岗人员的教育培训，通过安全教育培训，使现场作业人员了解其岗位的基本特点、危害因素、应遵守的安全规定，保证员工掌握本岗位的安全操作技能，促使员工提高自我防护意识和保护他人的能力。（三）加强设备设施改造，提升本质安全水平。要重新对卷扬机开关柜进行设计,避免存在操作盲区；增加卷扬机启动时报警提示灯的数量、加大覆盖范围，加装照明设施，改善夜间作业现场亮度；对出炉小车轨道两侧采取硬隔离措施，防止人员因安全意识薄弱误入危险区域，从根本上切实消除事故隐患，提升企业本质安全水平，严防同类事故再次发生。