高血压的中医治疗 21e.docx

高血压高血压病的发生发展变化，不外肝的气血失和，脾的升降失司，肾的阴阳失调。初期大多始于肝，进而影响脾，最后归结于肾，形成肾阴不足，肝阳上亢的高血压病。阳亢实证为标象，阴血亏虚为本质。血压增高的实质，是由器官供血不足造成的，动脉血压的维持，原是为了“血主濡之，以奉生身”，保证体内各个器官正常血液的供求平衡，尤其心、脑、肾最为重要。治疗高血压不能单纯求之降压药物，用时则降，停药则升，首先要供给重要器官所需的气血，才能达到降压的目的，即所谓“欲夺之，先予之”。使周身气血“升已而降，降已而升”，有规律地运行不息，达到“阴平阳秘”的动态平衡，血压才能稳定于正常范围。高血压病是气血运行平衡失调的问题。高血压病的常见病机有肝阳上亢、阴虚阳亢、肝肾阴虚、肝风上扰、痰浊中阻、瘀血阻络等。但高血压病是与体质及并发症密切相关的常见或相兼证候，该病人湿热为患是其特点，分消走泄以清利湿热，脉道无湿热之邪阻遏，则诸症平稳。对于气滞血瘀、血瘀痰阻的高血压，中医说通则不痛、不通则痛，那么高血压就是通则不高、不通则高，是一样的道理。对于高血压病人，笔者体会到调节体质与气血阴阳的平衡，改善痰瘀的状态非常重要。诸风掉眩，皆属于肝。头为六阳之首，耳目口鼻，皆系清空之窍。所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳，甚则有昏厥跌仆之虞。其症有夹痰、夹火、中虚、下虚，治胆、治胃、治肝之分。火盛者，先生用羚羊、山桅、连翘、花粉、玄参、鲜生地、丹皮、桑叶，以清泄上焦窍络之热，此先从胆治也。痰多者，必理阳明，消痰如竹沥、姜汁、菖蒲、橘红、二陈汤之类。中虚则兼用人参、外台茯苓饮是也。下虚者，必从肝治，补肾滋肝，育阴潜阳，镇摄之治是也。至于天麻、钩藤、菊花之属，皆系熄风之品，可随症加入。此症之原，本之肝风，当与肝风、中风、头风门合而参之。常用方药:八味降压汤：何首乌15,白芍12,当归9,川苛5,炒杜仲18,黄黄30,黄柏6,钩藤30。益气养血，滋阴泻火。阴血亏虚，头痛、眩晕、神疲乏力，耳鸣心悸等症的原发性高血压病，肾性高血压以及更年期综合征、心脏神经官能症。降脂通脉饮：首乌30,金樱子30,决明子30,生意瑟仁30,茵陈24,泽泻24生山楂18,柴胡12,郁金12,酒军6。滋阴降火，行滞通脉，泻浊结腑。高脂血症属肝肾阴虚，瘀浊内阻，气机不利，经脉失养。对临床无明显症状者当以滋补肝肾为主，佐以理气解郁活血；若症状明显者，患者头目眩晕、胸闷而痛或肢体麻木，当治以理气化痰、活血通脉为主，佐以滋肾养肝益血。黄精四草汤：黄精20,夏枯草15,益母草15,车前草15,希益草15。平肝补脾，通络降压。眩晕，手麻，肿胀兼有高血压者属脾肾不足，肝阳偏亢。桑寄生15,生地15,丹皮15,白芍15,黄苓15,菊花15,夏枯草30,杜仲15,牛膝15,桑枝15,桂枝15,生石决明30,甘草15。调和脉络，降压清眩。缓进型高血压病。头晕目眩，甚则头痛且胀，每因烦劳恼怒而加剧，脉象弦数有力，严重时手足麻木（加黄黄30、桂枝15）。初期多实，重在活肝;疏肝、清肝、凉肝。肝郁气滞者以柴胡疏肝散，肝火上炎者用清肝降压汤，阴虚阳亢者羚角钩藤汤。清肝降压汤;柴胡6,香附10,菊花10,钩藤15,丹皮10,黄苓10,桅子10,青木香6,佛手10。双降汤;黄黄30,水蛭3,广地龙10,丹参15,当归10,赤芍10,川苜10,泽泻10,生山楂10,希益草10,甘草3。益气通络，活血降脂。高血粘、高血三或伴高血压者属气虚夹痰瘀之证。心脑血管复元汤（血府逐瘀汤合瓜萎薪白半夏汤加元胡、丹参、郁金、黄黄）：生黄黄50g瓜篓50g殛白25g元胡25g半夏15g当归25g川苜20g生地25g桃仁20g红花20g柴胡15g枳壳15g怀牛膝30g郁金15g桔梗15g炙甘草15g赤芍20g丹参30g。水煎服，日3次，饭前半小时服。此方治疗胸闷气短、心慌心跳、痛心切背、叹息样呼吸、颈椎僵硬、眼睛模糊、头晕头痛、血压正常患者。血压高减炙甘草5g,加泽泻60g、灵芝30g、生山楂片30g。加减变化：失眠加龙齿10g。血糖高加生地25g、天花粉30g。心率快加黄连15g,或加麦冬20g、茯神20g、柏子仁20g、莲子肉20g。咳嗽、胸背痛、白痰沫痰白颗粒痰加桔梗35g。脉压(收缩压与舒张压之差)超过50mmHg以上者加生白芍30g。脉压低于30mmHg者加桂枝25g、何首乌25g、炙甘草5g。这种病表现为站着坐着困、躺反不睡、头晕记忆明显减退、手麻木、双下肢酸胀沉、按小腿肚痛。血压低加党参20g、炙甘草5g、桂枝、肉桂各40g。脏躁症加甘麦大枣汤。抑郁症加生地25g、百合20g、合欢花15g。耳鸣加通气散：柴胡、香附、川茸。降压中药：篇蓄、辘益草、益母草、夏枯草。西医治疗经验：从肾治：利尿剂，减少血容量，例如吠塞米、氢氯嘎嗪、螺内酯等。从血管治：血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂，例如贝那普利、卡托普利、依那普利等。血管紧张素I1.受体拮抗剂(ARBS),例如氯沙坦、缴沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等。从心脏治：降低心率，降低心脏收缩强度，B-受体拮抗剂，例如阿替洛尔、美托洛尔、索他洛尔、卡维地洛等。钙通道阻滞剂，例如硝苯地平、尼卡地平、尼群地平、氨氯地平、尼莫地平等。直接肾素抑制剂，例如阿利吉仑。其他药物，例如Q-受体拮抗剂和血管扩张剂等。一、常用降压的特点利尿药作用特点：1.起效较快，作用平稳，持续时间较长，23天达高峰.2.因能增强其他降压药疗效而常和其他药物联合使用。优势：适用于轻、中度高血压，对盐敏性高血压、合并肥胖，老年人有较强降压效果不良反应：影响血脂、血糖、血尿酸作用特点：起效较快、强力，各药持续时间有差异.。优势,适用于各种不同程度高血压，特别是快心率的中青年患者、合并心绞痛患者，对老年高血压疗效较差。不良反应：心动过缓、乏力、四肢发冷。禁用：急性心衰、支哮、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病者。CCB作用特点：起效迅速、强力，疗效与剂量成正比，常与其他类型降压药联合治疗以增强作用。除心力衰竭外较少有禁忌证.优势：对老年患者降压效果较好。可用于合并糖尿病、冠心病和外周血管病患者，长期使用有抗动脉粥样硬化作用。不良反应：心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿（服用利尿剂无效）。非二氢毗咤类对心衰、窦房结功能低下、心传导阻滞者禁用。ACE1.作用特点：起效慢、逐渐增强，在34周达最大作用，限盐或联合利尿剂可使起效迅速和作用增强，还有保护新、脑、肾对肥胖、糖尿病和靶器官受损的高血压者具有较好的疗效，尤其适用于伴充血性心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病患者。不良反应：刺激性干咳（10-40%）和血管性水肿（罕见，但很严重）。高血钾症、妊娠和双侧肾动脉狭窄者禁用。肌昔超3毫克使用需谨慎。ARB作用特点：起效慢，但持久而平稳，在68周达最大作用限盐或联合利尿剂可使疗效明显增强，疗效与剂量增大而作用增强。不良反应：ARB的治疗对象和禁忌证与ACEI相同，是后者不良反应的替换药。直接与药物有关的不良反应少。二.可以联合的用药方案：1 .利尿剂和B受体阻滞剂。2 .利尿剂和ACEI或ARBo3 .利尿剂和钙拮抗剂。4 .钙拮抗剂和ACE1.或ARB。5,钙拮抗剂和B受体阻滞剂。6 .Q受体阻滞剂和B受体阻滞剂。7 .AC日与ARBo除了B受体阻滞剂不联合ACE1.或ARBo注意事项:为了有效地防止靶器官损害，尽量选用长效降压药，一天一次给药，能在24小时内有效控制血压，避免一天之内血压大幅波动；尽可能选用既能降压，又能减轻和逆转靶器官(主要指心脑肾等重要器官)损害的降压药，如CCB或ACEIo为降压效果增大而不增加不良反应，建议两种或多种降压药联合应用。2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合应用。如果需要三种药物联合，必须含一种利尿药。(4)可较小剂量逐步增加剂量以获得最佳疗效。告知患者，因为一旦确诊为原发性高血压，往往需要终身降压治疗，重视家庭监测。(6)一旦确立有效治疗方案，不要轻易终止或改变治疗方案。(7)四.高血压合并其他临床情况的选择药物1 .高血压合并心梗、心衰患者，首先考虑选择ACEI、ARB或受体阻滞剂，降压目标为13080mmHg.2 .高血压合并慢性肾功能不全者，ACEkARB在早中期可以延缓肾功恶化，但在低血容量和血肌醉265UmOI/1.是可能使肾功恶化。3 .高血压合并糖尿病或糖尿病肾病者，ACERARB可有效延缓糖尿病肾病进展，降压目标为130/8OmmHg。4 .ACEkARB对蛋白尿可能有效。5 .老年性高血压可以选择利尿剂、ACEkARB、CCB,合并前列腺增生者可以加阻滞剂。五.常用药物及特点：1 .利尿药氢氯嘎嗪（嘎嗪类利尿药）12.5毫克/次每日12次。引达帕胺（类似嘎嗪利尿药）1.25毫克/次每日1次2 .B受体阻滞剂美托洛尔（B1阻滞剂）2550毫克/次每日2次阿替洛尔（B1.阻滞剂）12.5100毫克/次每日1次倍他洛尔（B1阻滞剂）1020毫克/次每日1次比索洛尔（高B1阻滞剂）510毫克/次每日1次卡维洛尔（、B阻滞剂）12.525毫克/次每日12次拉贝洛尔（、B阻滞剂）100毫克/次每日23次美托洛尔对B1.-受体的选择性稍逊于阿替洛尔。美托洛尔对心脏的作用如减慢心率、抑制心收缩力、降低自律性和延缓房室传导时间等与阿替洛尔（AT）相似。其对呼吸道的影响也较小。阿替洛尔为选择性BI肾上腺素受体阻滞剂，对呼吸道影响小。治疗剂量对心肌收缩力无明显抑制。倍他洛尔为心脏选择性B1肾上腺素受体阻滞药，B受体阻滞作用为阿替洛尔的5倍,兼微弱B2阻滞活性。其次减少睫状体眼房水的产生、降低眼内压的作用。比索洛尔是高选择性的B1-肾上腺受体拮抗剂，不影响呼吸道阻力和B2-受体调节效3 .钙通道阻滞剂（CCB,钙拮抗剂）硝苯地平（二氢毗咤类）51O毫克/次每日3次硝苯地平控释片（二氢毗咤类）3060毫克/次每日1次氨氯地平（二氢毗咤类）510毫克/次每日1次拉西地平（二氢毗咤类）46毫克/次每日1次地尔硫卓缓释剂（非二氢毗咤类）90180毫克/次每日1次硝苯地平控释片：扩冠、降压、抗动脉粥样硬化氨氯地平：扩冠、降压、护肾、抗动脉粥样硬化拉西地平：特异、强效持久的二氢毗咤类钙通道阻滞剂：主要选择性的扩张周围动脉降低血压；改善受损肥厚左室的舒张功能；抗动脉粥样硬化；增加肾血流量。对心脏传导系统和心肌收缩功能无明显影响。地尔硫卓缓释剂：扩冠、降压、降心率、负性肌力4 .血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)卡托普利12.550毫克/次每日23次依那普利1020毫克/次每日2次贝那普利1020毫克/次每日1次赖诺普利1020毫克/次每日1次培咪普利48毫克/次每日1次5 .血管紧张素I1.受体阻滞剂(ARB)氯沙坦50100毫克/次每日1次。缴沙坦80160毫克/次每日1次。伊贝沙坦150300毫克/次每日1次。替米沙坦4080毫克/次每日1次。