深岑高速公路（江门段）“4-22”较大道路交通事故调查报告.docx

深岑高速公路（江门段）“422”较大道路交通事故调查报告2020年4月22日13时48分许，深岑高速公路（江门段）往罗定方向K196+500M处发生一起重型仓栅式货车与小型轿车碰撞的较大道路交通事故，造成4人死亡，1人受伤，直接经济损失300万元。事故发生后，各级领导高度重视，广东省副省长、省公安厅党委书记、厅长李春生，副省长陈良贤，江门市委副书记、市长刘毅，江门市委常委、常务副市长许晓雄，江门市原副市长林飞鸣立即做出批示指示，要求全力抢救伤员，妥善处理事故善后事宜，尽快查明事故原因，举一反三，吸取事故教训，迅速开展道路交通安全和其它行业领域的安全风险排查和整治工作。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等法律法规规定，2020年4月23日，江门市政府批准成立了由市应急管理局牵头负责，市公安局、市交通运输局、市卫生健康局、市总工会派员共同组成的深岑高速公路（江门段）“422”较大道路交通事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。同时，邀请市纪委监委和广西壮族自治区南宁市政府派员参加事故调查，并委托广东省江门市公安司法鉴定中心、广东天地方正司法鉴定中心、江门市蓬江区融顺机动车检测有限公司、广东南天司法鉴定所江门分所协助调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、走访询问、检测鉴定、查阅资料等调查取证工作，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议；并针对事故原因及暴露的突出问题，总结了事故的主要教训，提出了事故防范措施建议。一'事故发生经过'应急处置及善后情况（一）事故发生经过2020年4月22日，广西景安运输有限公司梁庆辉驾驶桂AM8657号牌重型仓栅式货车沿深岑高速公路从江门往广西南宁方向行驶，13时48分，行至深岑高速公路（江门段）往罗定方向K196+500M处，与江汝兴驾驶因机件发生故障停在同车道的粤WS9216号牌小型轿车发生碰撞，造成小型轿车上江汝兴、江丽焕、江树英、江永珍4人当场死亡、何宝添受伤及两车不同程度损坏的道路交通事故。（二）事故应急处置情况2020年4月22日13时53分，江门市公安局交通警察支队高速一大队接到江门市公安局指挥中心警情通知，于13时56分派员前往处警；同时通知消防、医疗救护部门前往救援，江罗高速路政、养护、拯救等单位前往处置。14时03分，江罗高速养护人员到达事故现场；14时12分，江罗高速路政人员到达事故现场;14时21分，江罗高速拯救车辆到达事故现场；14时23分，江门市公安局交通警察支队高速一大队民警到达事故现场。交警、路政、养护和拯救等部门立即采取应急措施，按规范设置警示标志，实施交通管制措施，疏导事故现场后方车辆，并对被困人员实施救援。14时30分，鹤山市宅梧卫生院救护车辆到达事故现场；14时35分，鹤山消防救援人员到达事故现场开展救援并于14时39分救出一名被困伤者。因被救伤者伤势严重，由鹤山市宅梧卫生院救护车辆转送江门市五邑中医院救治；14时58分，江门市五邑中医院救护车辆及医护人员到达事故现场。15时03分，鹤山消防救援人员将其余4名被困人员全部救出；15时12分，经五邑中医院医生现场施救后确认4人已死亡。17时57分许，事故现场处置完毕，交通恢复正常。在应急救援处置中无次生灾害、衍生事故及疫情发生。江门市委市政府接到事故信息报告后，立即启动应急响应，迅速组织公安、消防等部门赶赴现场开展抢险救援工作。据统计，各部门和单位共出动63人次、24车次参与事故救援。综上所述，深岑高速公路（江门段）“422”较大道路交通事故信息报送通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确，现场救援处置措施得当。录仪的GPS定位系统未正常运行。2.粤WS9216号牌小型轿车（灰色）车辆所有人：江汝兴，登记住所：广东省珠海市金湾区平沙镇大海环二队1号2房。该车辆已投保保险，保险公司：中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司，交强险单号：AGUZI00CTP20B002963J,有效期为2020年3月30日至2021年3月29日；商业险单号：AGUZI00Y1420B002892M（商业险保额为50万元），有效期为2020年3月30日至2021年3月27日，无司乘险种。车辆检验有效期至2020年3月31日，机动车状态属于“逾期未检验"Z车辆核载5人，事发时车辆实载5人。（三）事故人员情况1 .粤WS9216号牌小型轿车驾驶员及载乘的4名乘员情况（1）江汝兴，粤WS9216号牌小型轿车驾驶员，机动车驾驶证号：4404211951*5X,准驾车型：C1.E,有效期至2025年1月13日。初次领取机动车驾驶证日期为2003年1月13日，准驾车型为E,2015年8月增驾考取C1.驾驶资格，C1.驾龄为4年。经查，江汝兴机动车驾驶证在有效期内，近三年共有交通违法行为9宗，已处理9宗。江汝兴在事故中死亡，经广东省江门市公安司法鉴定中心鉴定，其系急性失血性休克死亡。经广东天地方正司1公安部发布的疫情防控期间公安交管业务实行“网上办、自助办、延期办”明确：“对在疫情防控期间不能按期办理驾驶证审验换证、机动车检验等业务的，可以延期到疫情结束以后办理”。根据广东省公安厅交通管理局、广东银保监局联合发布的关于我省疫情期间车驾管业务办理及保险理赔业务惠民措施的公告：“对在疫情防控期间不能按期办理驾驶证审验换证、机动车检验等业务的，可以延期到疫情结束以后办理；因受疫情影响，逾期未办理机动车检验和驾驶证审验换证，又发生有责交通事故的，只要在保险有效期内，均可依法理赔。”法鉴定中心对江汝兴血液进行司法鉴定，排除江汝兴涉酒、毒驾嫌疑。(2)江丽焕，粤WS9216号牌小型轿车乘员，女，汉族，1948年出生，公民身份号码：4406231948*26,住址：广东省佛山市顺德区均安镇东海二街2号，系江汝兴姐姐，事发时坐在粤WS9216号牌小型轿车后排，已于事故中死亡，经广东省江门市公安司法鉴定中心鉴定，其系颈部离断死亡。(3)江树英，粤WS9216号牌小型轿车乘员，女，汉族，1963年出生，公民身份号码：4412301963*20,住址：广东省珠海市金湾区平沙镇大海环二队，系江汝兴侄女，事发时坐在粤WS9216号牌小型轿车后排，已于事故中死亡，经广东省江门市公安司法鉴定中心鉴定，其系急性失血性休克死亡。(4)江永珍，粤WS9216号牌小型轿车乘员，女，汉族，1966年出生，公民身份号码：4428301966*28,住址：广东省珠海市金湾区平沙镇前锋九队9号5房，系江汝兴侄女，事发时坐在粤WS9216号牌小型轿车后排，已于事故中死亡，经广东省江门市公安司法鉴定中心鉴定，其系右心房破裂、升主动脉断裂死亡。(5)何宝添，粤WS9216号牌小型轿车乘员，男，汉族，1947年出生，公民身份号码：4406231947*19,住址：广东省佛山市顺德区均安镇东海二街2号，系江丽焕丈夫，江汝兴姐夫，事故发生时坐在粤WS9216号牌小型客车的副驾驶座，于事故中受伤，目前正在江门市五邑中医院救治。2 .桂AM8657号牌重型仓栅式货车驾驶人情况梁庆辉，桂AM8657号牌重型仓栅式货车驾驶员，男,壮族,1983年出生，公民身份号码：4521221983*15,住址：广西横县平马镇快龙村委良造村。机动车驾驶证号：4521221983*15,准驾车型：A2E,有效期至2025年4月1日。初次领取机动车驾驶证日期为2003年4月1日，准驾车型为E,2010年7月14日增驾考取B2驾驶资格，2019年12月13日增驾为A2驾驶资格，A2驾驶资格实习期至2020年12月12日。持有有效道路运输从业资格证，从业资格：经营性道路货物运输驾驶员、经营性道路旅客运输驾驶员，发证机关：广西南宁市道路运输管理处，有效期至2022年11月15日。在事故中无受伤。经查，近三年梁庆辉共有交通违法行为2宗，已处理2宗。经广东天地方正司法鉴定中心对梁庆辉血液进行司法鉴定，排除梁庆辉涉酒、毒驾嫌疑。经对车辆在江门市辖区途经沿线和装、卸货场的监控视频和证人证言，证实梁庆辉驾驶桂AM8657号牌重型仓栅式货车从江门市装载货物后出发至事故地点，不存在疲劳驾驶嫌疑2。梁庆辉于2020年4月24日被江门市公安局刑事拘留，于2020年5月1日取保侯审，并于6月5日移送江门市人民检察院审查起诉。（四）事故现场情况事故现场位于深岑高速公路（江门段）往罗定方向K196+500M2中华人民共和国道路交通安全法实施条例第六十二条驾驶机动车不得有下列行为：（七）连续驾驶机动车超过4小时未停车休息或者停车休息时间少于20分钟处。该路段路基宽度为34.5m,路段平曲线半径为4000m,纵坡为1.4%的上坡，横坡为2%,其余各项技术指标均符合公路工程技术标准（JTGB01-2003）o道路单向设三条行车道和一条应急车道。道路双向隔离设施为中间绿化带、钢筋混凝土防护栏,路侧为波型梁防撞钢护栏。由中间绿化带往外依次为第一车道、第二车道、第三车道、应急车道。道路路面为沥青路面。交通信号方式为车行道分道标线和指示标志。道路限制最高车速为小型客车120kmh,大货车100kmho事故发生时为雨天，2020年4月22日13时至14时，江门鹤山双合镇（G2114站）录得降雨量1.2毫米。2020年4月22日14时江门开平国家观测站（59475站，距离鹤山宅梧约30公里）录得能见度3.7千米。事故发生在第二车道。事故发生时道路交通设施和防护装备正常，车流量较少，能见度一般，行车畅顺。综上，事故路段技术指标、交通安全设施的设置情况符合国家和行业相关标准规范，桂AM8657号牌重型仓栅式货车事故发生时未超速行驶。事发路段自通车以来无发生较大以上道路交通事故。（五）车辆鉴定检测情况1 .桂AM8657号牌重型仓栅式货车事故调查组委托江门市蓬江区融顺机动车检测有限公司对桂AM8657号牌重型仓栅式货车机动车运行安全性能进行检测。检测结论为：“制动系、转向系合格，灯光系不合格（部分灯光机件在事故中碰撞损坏，制动、转向灯亮度不足，左前位灯、右后位灯、左右制动灯、后牌照灯及倒车灯失效），车辆雨刮因事故碰撞无法检测。”根据大货车事发前所通过道路沿线的监控视频、卡口照片均可证明雨刮正常工作。事故调查组委托广东南天司法鉴定所江门分所对桂AM8657号牌重型仓栅式货车碰撞时瞬间速度进行司法鉴定。广东南天司法鉴定所江门分所出具退案函，原因为：“1.提供的监控视频中被鉴定对象桂AM8657号牌重型仓栅式货车及粤WS9216号牌小型轿车特征点模糊不清，无法精确计算速度。2.未检见可用于计算车速的其他资料。”故无法作出车辆碰撞时瞬间速度的司法鉴定。2 .粤WS9216号牌小型轿车事故调查组委托广东南天司法鉴定所江门分所对粤WS9216号牌小型轿车机动车运行安全性能、事发时车辆是否存在故障进行司法鉴定。鉴定意见为：“车辆的制动系统、转向性能、行驶系统未检见不符合相关技术要求项，灯光系统中左后灯组、右后灯组缺失，痕迹新发，由本次事故形成，左前转向灯、右前转向灯、右前雾灯均不工作。事发时粤WS9216号牌小型轿车存在故障，故障原因为：因发动机缸体工艺孔塞零件的老化生锈，造成冷却液渗漏，余量不足，无法使冷却系统有效工作J根据事故发生时监控视频显示，粤WS9216号牌小型轿车因故障停车至事故发生时的停留时长为1分17秒，但期间驾驶员未采取任何安全应急处置措施。三、事故原因及性质认定（一）事故直接原因1 .江汝兴驾驶机动车在高速公路上行驶遇车辆发生故障难以移动时，未开启危险报警闪光灯，未按规定设置警告标志，未迅速将车上人员转移到右侧应急车道内且迅速报警。直接导致事故发生。2 .梁庆辉驾驶机动车在高速公路上行驶时，未按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。直接导致事故发生。（二）事故间接原因1 .驾驶员安全意识淡薄。江汝兴对所驾驶车辆的安全检查和维护保养不到位，未处置粤WS9216号牌小型轿车发动机缸体工艺孔塞零件的老化生锈、冷却液渗漏的问题，导致粤WS9216号牌小型轿车在深岑高速公路上因故障停车；梁庆辉对前方道路注意不足，未及时发现粤WS9216号牌小型轿车停在同向同车道内并采取有效处置措施避免事故发生。对事故发生负有责任。2 .广西景安运输有限公司安全生产主体责任落实不到位，未健全安全生产责任制和安全生产规章制度，对员工的安全培训教育工作不到位、效果不明显，对相关部门检查发现的安全隐患问题整改不及时。对事故车辆桂AM8657号牌重型仓栅式货车GPS自2019年5月17日至2020年4月22日期间长期不在线的习惯性违规问题熟视无睹。对事故发生负有责任。3 .广西壮族自治区横县公路运输管理所对货运企业安全监管不严格，对执法检查中发现广西景安运输有限公司存在的安全隐患问题整改工作未及时督促和跟进，对该公司道路运输车辆GPS长期不在线的问题未全面掌握。对事故发生负有监管责任。（四）事故性质经调查认定，深岑高速公路（江门段）“422”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。四、责任认定和对事故有关责任人员及责任单位的处理建议根据中华人民共和国刑法、中华人民共和国安全生产法、中华人民共和国道路交通安全法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等规定，现就事故有关责任人员和单位作出如下责任划分和处理意见：（一）对事故直接责任人员的处理建议1 .江汝兴，粤WS9216号牌小型轿车驾驶员，对事故发生负有直接责任3,涉嫌交通肇事罪"，鉴于其已在事故中死亡，建议依法不予追究责任。2 .梁庆辉，桂AM8657号牌重型仓栅式货车驾驶员，对事故发生负有直接责任5,涉嫌交通肇事罪6,建议由江门市公安局移3分别违反中华人民共和国道路交通安全法第五十二条、第六十八条第一款的规定：中华人民共和国道路交通安全法第五十二条机动车在道路上发生故障，需要停车排除故障时，驾驶人应当立即开启危险报警闪光灯，将机动车移至不妨碍交通的地方停放；难以移动的，应当持续开启危险报警闪光灯，并在来车方向设置警告标志等措施扩大示警距离，必要时迅速报警。中华人民共和国道路交通安全法第六十八条第一款机动车在高速公路上发生故障时，应当依照本法第五十二条的有关规定办理；但是，警告标志应当设置在故障车来车方向一百五十米以外，车上人员应当迅速转移到右侧路肩上或者应急车道内，并且迅速报警。4中华人民共和国刑法第一百三十三条【交通肇事罪】违反交通运输管理法规，因而发生重大事故，致人重伤、死亡或者使公私财产遭受重大损失的，处三年以下有期徒刑或者拘役;交通运输肇事后逃逸或者有其他特别恶劣情节的，处三年以上七年以下有期徒刑;因逃逸致人死亡的，处七年以上有期徒刑。最高人民法院关于审理交通肇事刑事案件具体应用法律若干问题的解释（法释200033号）第二条第一款第（二）项：交通肇事具有下列情形之一的，处三年以下有期徒刑或者拘役：（二）死亡三人以上，负事故同等责任的；5违反中华人民共和国道路交通安全法第二十二条第一款的规定：送司法机关依法追究其刑事责任。（二）对有关单位的处理建议1 .建议由江门市应急管理局根据中华人民共和国安全生产法对广西景安运输有限公司7及其主要负责人8给予行政处罚，并按有关规定纳入全国安全生产失信联合惩戒管理9。2 .建议由江门市交通运输局根据道路运输车辆动态监督管理办法对广西景安运输有限公司道路运输车辆GPS长期不在线的行为给予行政处罚3 .建议广西壮族自治区横县公路运输管理所向南宁市横县交通运输局以书面形式作深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进道路运输安全管理工作。（三）对相关人员的处理建议建议广西壮族自治区南宁市政府责成横县县政府对横县公路运输管理所日常监管和工作履职情况进行调查，并对相关责任人中华人民共和国道路交通安全法第二十二条第一款机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。6中华人民共和国刑法第一百三十三条【交通肇事罪】违反交通运输管理法规，因而发生重大事故，致人重伤、死亡或者使公私财产遭受重大损失的，处三年以下有期徒刑或者拘役;交通运输肇事后逃逸或者有其他特别恶劣情节的，处三年以上七年以下有期徒刑;因逃逸致人死亡的，处七年以上有期徒刑。最高人民法院关于审理交通肇事刑事案件具体应用法律若干问题的解释（法释200033号）第二条第一款第（二）项：交通肇事具有下列情形之一的，处三年以下有期徒刑或者拘役：（二）死亡三人以上，负事故同等责任的；7中华人民共和国安全生产法第一百零九条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（二）发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款；8中华人民共和国安全生产法第九十二条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；9对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法（原国家安全监管总局2017年第4次局长办公会议研究通过，20"年5月9日印发执行）第二条生产经营单位及其有关人员存在下列失信行为之一的，纳入联合惩戒对象：（一）发生较大及以上生产安全责任事故，10道路运输车辆动态监督管理办法（中华人民共和国交通运输部中华人民共和国公安部国家安全生产监督管理总局令2014年第5号）第二十七条道路运输经营者应当确保卫星定位装置正常使用,保持车辆运行实时在线。卫星定位装置出现故障不能保持在线的道路运输车辆，道路运输经营者不得安排其从事道路运输经营活动。第三十七条违反本办法的规定，道路运输经营者使用卫星定位装置出现故障不能保持在线的运输车辆从事经营活动的，由县级以上道路运输管理机构责令改正。拒不改正的，处800元罚款。员进行问责。五、事故暴露的突出问题及防范和整改措施本起事故充分暴露出驾驶员安全意识淡薄，应急处置能力低下、生产经营单位安全生产管理不到位、道路交通运输管理机构安全管理不严格。针对上述问题，为牢固树立“安全第一、预防为主、综合治理”方针，切实加强地方党委、政府属地监管责任、相关部门行业监管责任以及企业安全生产主体责任，强化安全意识、提高安全能力，有效防范类似事故再次发生，现提出以下事故防范和整改措施：（一）清醒认识道路交通安全严峻形势，认真组织开展风险隐患排查整治。各级政府、各有关部门要学习好、贯彻好、落实好习近平总书记关于安全生产和道路交通安全生产工作的重要论述精神，认真吸取事故教训，深刻剖析当前道路交通安全领域存在的重大风险问题，交通运输、公安交管等部门要加大力度组织开展人、车、道路等道路交通安全要素的风险隐患排查，对排查出的风险，要分类制定有针对性的管控措施，对发现的各类隐患问题，要及时跟进并落实闭环整改，确保全市道路交通安全风险始终处于受控状态。（二）建立更加完善的道路交通安全责任体系。要坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，进一步完善落实好“行业主管部门直接监管、安全监管部门综合监管、地方政府属地监管”道路交通安全监管机制；要充分发挥预防道路交通事故联席会议制度作用，不断强化公安、交通运输、应急管理等各相关职能部门之间的联系与沟通，推动齐抓共管、形成合力，营造道路交通严抓严管严处的浓厚氛围，不断提高道路交通安全监管效能水平。（三）不断压实道路运输企业的安全生产主体责任。交通运输部门要督促各道路运输企业建立完善并认真执行各项安全管理制度，切实做到安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位；要压实企业主要负责人的责任，经常性对企业主要负责人开展“安全三问”（自身应履行的安全责任是什么？安全生产责任是否落实，如何落实？企业的重大风险隐患是什么，采取了何种措施加以防范？），提升企业主要负责人的安全责任意识;各相关部门要借助科技信息化手段，实现对重点营运车辆进行动态监控，实时监控和查究“三超一疲劳”等交通违法行为。道路运输企业要高度重视加强对驾驶员的安全教育培训工作，有效提升驾驶员的安全意识和应急处置能力水平；要高度重视对车辆的日常安全检查和维护保养，减少道路运输车辆行驶时的突发故障率。（四）加大对道路运输安全违法行为的打击力度。公安交管部门要持续深入组织开展道路交通违法行为专项整治行动。要根据公安部道路交通事故预防“减量控大”工作方案要求，采取“多警种”联合整治开展酒驾、超载、超限、涉摩涉电等多个专项整治行动，始终保持高压态势，持续推进道路交通违法的查处工作；要加强对高速公路、国省道的巡逻管控，提升道路交通管理水平。交通运输部门要不断加强对道路运输企业的日常监督检查和执法的频度和力度，综合运用经济、法律、行政和媒体监督等手段，严厉打击企业的安全生产违法违规行为；要充分运用好车辆动态监控平台，加大对重点企业、重点车辆、重点路段、重点驾驶员的精准监管力度，及时发现并纠正重点营运车辆违法违规行为，避免出现失管失控。（五）加大道路交通安全宣教力度。预防道路交通事故联席会议各成员单位要认真开展道路交通安全宣传教育工作，充分发挥电视、电台、报纸、“双微”等平面媒体及新型互联网互动平台等载体的作用，认真开展道路交通安全宣传工作，不断增强全社会的道路交通安全意识和能力水平；要加大事故警示教育，深入剖析典型事故案例，用血的事实、血的教训敲响道路交通安全的警钟，筑牢全民重视、参与、支持道路交通安全的防线。