市政协“推进紧密型县域医共体建设 提升基层医疗卫生服务能力”协商座谈会上的发言汇编.docx

强化措施完善医保支付制度全面推进紧密型县域医共体建设市政协常委市妇幼保健院院长随着人口老龄化趋势的加剧以及公众健康意识的增强，医疗服务的需求日益增加。为了解决“看病难、看病贵”的问题，国家正在积极探索医改新路径，其中紧密型县域医共体模式被视为优化医疗资源配置的有效途径之一。我市X县作为全国紧密型县域医共体试点，开展了大量的工作探索，X县人民医院、县中医院作为牵头医院指导乡镇卫生院开展“一院一特色”专科建设，先后建成中医适宜技术、口腔、中医理疗等特色专科4个，县域心电中心实现乡镇卫生院全覆盖，影像中心覆盖X等6家乡镇卫生院，基层服务能力得到全面提升。经过调研，我市现行医保支付制度在全面推进紧密型县域医共体建设方面仍然存在一定提升空间。一、存在问题（一）医保支付形式单一。我市医保政策缺乏激励机制，现行DRG付费方式不但无法有效激励医疗机构提高服务质量，反而可能因为缺乏合理的激励措施而使得医疗服务效率低下。另外,个别病种付费标准与实际医疗花费存在差异，如慢阻肺患者年龄普遍偏大、基础病多、病情复杂，住院时间较长，费用均在1万多元，医保DRG付费标准低，易造成医疗机构在收治此类患者时出现推诿及治疗不彻底等问题。（二）医保政策协同发展不足。居民、职工在医保政策的覆盖面、住院起付线、报销比例、门诊统筹等方面存在明显差异，城市居民享受的医疗保障往往优于农村居民。信息化建设滞后，数据共享不足，不同地区、不同部门之间医疗信息系统兼容性差，导致患者就诊记录、费用明细等信息无法实现实时共享，影响了医保基金使用的透明度和管理效率。（三）分级诊疗落实不到位。虽然药品价格有所下降，但"看病贵”仍然是老百姓的心头之痛，大医院"一号难求”，小诊所“门可罗雀”，各级医疗机构接诊呈现“冷热不均”。医保政策在推进分级诊疗中政策性倾斜不显著，对二级、三级医院收治患者医保报销时不限制病种，如可在二级医院诊治的阑尾炎手术，选择三级医院，医保报销不受影响，导致患者就高选择就医机构，增加了不必要的经济负担。又因医保DRG针对同一种病种，给予不同级别医疗机构付费不同，致使各医疗机构收治患者不均衡,难以体现分级诊疗。二、对策建议（一）全面推进支付方式改革，建立激励约束机制。医保部门要积极探索、推行紧密型县域医共体多元化支付方式改革。一是科学制定医保基金分配方案。以统筹区域内参保人数所占比例和近三年基金使用情况为基础，测算、核定紧密型县域医共体年度医保基金使用额度。二是优化付费结构，健全“特例单一”机制。医保部门要结合自身实际不断优化医保DRG病种付费结构，增加特例患者在医保年终清算中的占比，让医疗机构在收治危重、复杂病例时无后顾之忧。三是健全紧密型县域医共体“总额预付、结余留用”激励约束机制。促进医疗资源和服务下沉，鼓励医务人员开展针对高血压、糖尿病等慢性病的健康管理，让群众少得病、晚得病、少得大病。激发紧密型县域医共体成员单位同心同向发力，让老百姓“大病不出县”，在家门口享受高效优质的医疗服务，从而实现基金节约、群众减负、医院发展的共赢模式。（二）全力完善医保政策协同，规范医疗服务行为。一是落实药品和医用耗材集采政策，实行药品耗材统一采购。切实降低群众的购药负担，有效减轻医保基金的支出压力，实现医疗服务更加规范，群众获得感逐步提高。二是落实医疗服务价格动态调整机制，实行区域同城同价。乡村基层医疗机构按县级价格下浮20%,对于换药、注射、输液、采血等均质化程度高的医疗服务项目，明确具体范围，实现区域同城同价。落实“互联网+”医疗服务价格政策，促进互联网诊疗、远程会诊等医疗服务向基层延伸。三是落实医保基金结算管理制度，实行月预付制。每月底前，预付次月医保基金月拨付额，预付费用拨付至牵头总医院，有效缓解紧密型县域医共体医保费用垫付压力。（三）全心落实分级诊疗机制，支持基层医疗发展。一是定点审批向基层倾斜。村级定点医疗机构免费开通医保专线，通过乡村一体化管理等方式，实现医保即时结算，不断提高参保患者的就医便利性，更好地满足群众的医疗服务需求。二是总额控费向基层倾斜。村级卫生室城乡居民门诊统筹不设控费指标，以乡村一体化药品带量采购核算。三是转诊报销向基层倾斜。紧密型县域医共体内上下级医院住院转诊起付线，实行“上减下免”，即：48小时内从下级医院转诊至上级医院连续住院的，计算住院报销费用时，下级医院的起付线费用可抵减上级医院起付线费用;48小时内从上级医院转诊至下级医院连续住院的，计算下级医院住院报销费用时，免除住院起付线费用。参保群众在不具备相应检查检验设备的乡镇卫生院住院治疗期间，由上级医院提供的检查检验服务的门诊费用，可纳入乡镇卫生院住院报销结算范围。随着医改的不断深入，医保支付制度将更好地服务于紧密型县域医共体建设，共同推动我市医疗卫生事业的进步。积极探索加快薪酬制度改革全面推进紧密型县域医共体建设市政协常委X医院院长紧密型县域医共体薪酬制度改革作为我国医疗卫生体制改革的重要环节，是医疗机构可持续发展的重要保障，对于提高医务人员工作积极性、提升医疗服务质量、促进医疗卫生事业健康发展具有重要意义。近年来，我市公立医院薪酬制度改革走在全省前列，2018年率先实行市级公立医院院长（书记）年薪制，年薪与公立医院绩效考核挂钩，医疗服务性收入占比、百元医疗收入医疗费用等核心指标持续向好，公立医院收支结构不断优化。但与本次调研考察的福建泉州市、三明市、宝鸡眉县等地相比,我市在紧密型县域医共体薪酬制度改革方面，还有较大差距，需进一步完善。一、存在问题（一）绩效考核指标不够科学。部分绩效考核指标设置不够合理，过于注重量化指标，忽视了一些难以量化但对医疗服务质量有重要影响的因素，如医德医风、团队协作等，并且缺乏动态调整机制，未根据实际情况及时调整完善。（二）绩效工资分配不够公平。在绩效工资分配过程中，总体上向一线和关键岗位倾斜，但仍存在部分科室和人员之间分配不合理情况，科室之间绩效工资差异较大。（三）薪酬管理信息化程度较低。紧密型县域医共体薪酬管理信息化建设相对滞后，薪酬核算、发放等工作仍主要依靠人工操作，效率低下，容易出现错误，且难以对薪酬数据进行深入分析和研究。（四）改革配套措施不够完善。薪酬制度改革涉及医疗机构管理的多个方面，如人事制度、财务管理、绩效考核等，但目前相关配套措施尚未完全跟上，影响了改革整体效果。二、对策建议通过对福建泉州市、三明市、宝鸡眉县等地紧密型县域医共体建设方面的考察学习，可从优化考核指标体系、强化绩效分配公平、提高管理信息化水平、完善改革配套措施等方面着手，明确权责、推动资源下沉、整合信息系统、创新考核评估方式及建立科学考核体系，推动我市紧密型县域医共体建设。（一）优化考核指标体系，提升科学评估水平。一是坚持以量化考核衡量医务人员工作表现，将手术数量、门诊人次、治愈率等作为反映医生工作成效的重要指标；将护理患者数量、护理操作规范执行次数等作为量化考核护士的依据。二是增加对医德医风、团队协作等定性指标考核。医德医风方面，通过患者评价、同事互评、领导评价等多渠道收集信息；团队协作方面，依据医务人员在多学科会诊、应急救援等工作中的表现，评估其对团队目标的贡献。三是通过量化与定性结合，采用多元化方法确保考核结果全面客观准确。随着紧密型县域医共体推进程度和实际工作情况不断变化，需定期评估调整绩效考核指标，使其更具科学性、合理性。（二）强化绩效分配公平，确保薪酬合理公正。一是建立科学分配模型，考虑科室差异。例如，手术科室工作风险高、技术难度大，其绩效工资总额和分配系数可以相对较高；辅助科室的工作相对稳定，可适当降低。同时，要充分考虑各科室的工作量、工作质量、成本控制等因素，确保绩效工资分配公平合理。二是建立分配监督机制，加强监督管理。成立由医疗机构领导、工会代表、医务人员代表等组成的监督小组，对绩效工资分配方案的制定、执行过程进行监督，要定期对分配情况进行检查，确保公开、透明，符合相关规定。三是建立申诉机制，及时处理异议。如果医务人员对绩效工资分配结果有疑问或不满，可以向监督小组提出申诉。监督小组要及时受理申诉，并在规定时间内进行调查核实、给予答复，若发现存在问题，要及时进行纠正。（三）提高管理信息化水平，提升薪酬管理效能。一是加大对薪酬管理信息化建设的改造升级。引入先进软件系统，实现薪酬核算、发放、统计分析等工作的自动化和信息化，与其他信息系统集成，提高管理效率。二是加强对薪酬管理人员的信息化培训。不断提高操作能力，培训内容包括软件系统的操作方法、数据录入规范、数据分析技巧等。三是建立维护更新机制。定期对系统进行维护升级，及时解决运行问题，不断优化系统性能和功能，确保系统稳定运行和功能完善，同时要加强对数据的安全管理。（四）完善改革配套措施，强化发展有力支撑。一是加快推进人事制度改革。完善岗位设置、人员聘用、职称评定等制度，为紧密型县域医共体薪酬制度改革提供有力支持。合理设置岗位,明确工作职责，规范人员聘用，广泛吸引人才，完善职称评定，提升专业技术水平。二是加强内部财务管理。优化预算编制和成本控制，确保有足够资金支持薪酬改革和提高医务人员薪酬待遇。三是完善绩效考核制度。加强考核组织和队伍建设，提高考核质量和效率。同时，要完善紧密型县域医共体考核指标体系，加强考核结果应用，发挥激励作用。引育结合优化卫生人才队伍全面推进紧密型县域医共体建设市政协委员市人才交流服务中心主任近年来，在各级党委政府的坚强领导下，全市卫生健康事业得到长足发展，群众健康水平持续提升，连续五年孕产妇保持零死亡，居民健康素养水平25.79%,全市人均预期寿命78.5岁，主要健康水平指标位居全省前列。截至2023年底，全市各类医疗卫生机构拥有病床7411张，各类卫生技术人员8319人，人均拥有医疗资源位于全省前列。随着经济社会的快速发展，基层医疗人才队伍现状已不能适应和满足人民群众日益增长的医疗卫生健康需求，患者希望就近得到优质医疗服务与基层服务能力不足的矛盾突出。主要原因是乡镇卫生院（社区卫生服务机构）和村卫生室的服务能力薄弱，中高级卫生人才缺乏，成为基层卫生人才队伍建设的难点。目前，我市基层医疗机构卫生人才的现状,与全面推进紧密型县域医共体建设还存在较大差距。一、存在问题（一）基层卫生人才结构不合理。目前，全市基层医疗机构卫生专业技术人员2151名、占比25.86%,其中执业（助理）医师913名、占比33.4%,注册护士751名、占比19.46%,说明专业技术人员大部分分布在区县级以上医疗机构。从职称结构看,受专业技术岗位设置政策的限制，乡镇以下高级岗位极少，中高级人才比例严重偏低，本科以上学历人才极度缺少。从岗位分布上看，检验、影像等辅助科室专业人才缺乏较为明显。从前期我们对个别区县的调研情况看，普遍存在医护人员年龄偏大、诊治能力有限的问题。（二）基层卫生人才激励机制不足。乡镇、社区卫生医疗机构大多基础设施陈旧、远离城市，工资待遇相比县级以上医院明显偏低，加剧了基层卫生人才的流失。（三）基层医疗机构基础设施不优。主要体现在卫生人员的基本学习生活环境，如食宿条件、业务交流场所、下乡交通等较为简陋，制约了基层医疗卫生人才队伍的发展。二、对策建议通过对福建省泉州市、三明市及我省X县的调研，建议我市从“引、育、留、用、管”等五个方面着手，不断优化基层医疗机构卫生人才队伍建设，为全面推进紧密型县域医共体建设提供智力支撑。（一）基层医疗机构“引才”要有韧性。一是多方引进基层卫生人才。对专业技术要求高的人员，如医师和检验人员，优先使用编制保障；对护士、导医等其他人员可通过劳务派遣、购买服务等方式予以补充。二是拓展专业人才发展路径。优化内部专业机构职称结构，适度提高高级职称占比。三是健全完善引才保障政策。对在本辖区基层卫生机构引进的医师，在公租房保障、参加社保、职业培训教育等方面给予政策倾斜。（二）基层医疗机构“育才”要落重锤。一是加强合作交流。要通过与上级医院建立合作关系，定期组织卫生人员到上级医院进行学习、交流和培训，引进先进的医疗技术和诊疗方法。二是强化上岗培训。认真落实卫生人员参加继续教育的有关规定，积极组织专业人才参加业务进修，促进知识更新，提升专业水平。三是健全培训机制。要加大对基层医疗卫生机构的投入，为卫生人员提供定期的培训和学习机会，帮助他们不断提高专业技能和知识水平。（三）基层医疗机构“留才”要拓渠道。通过各种渠道筹措资金，为基层引入先进的医疗设备和信息化技术，大力推进基层医疗机构信息化建设；强化拓展远程医疗服务功能，提高基层医疗卫生机构的诊疗水平和效率；不断增强优质医疗资源可及性，定期从上级医疗机构中邀请选派医疗专家到基层指导业务，帮助基层医疗卫生人员提升能力水平，为更好的留住人才提供保障。（四）基层医疗机构“用才”要提效能。一是加大基层医疗卫生机构财政投入，将基层卫生人员各项合规的津贴、补贴、机构运行以及医疗设备的购置和日常维护维修费用等列入财政预算，搞活内部分配机制，提高基层工作人员的待遇，让专业技术人才能安心服务基层百姓。二是定向培养基层医卫专业精尖人才,以战略眼光加强人才队伍建设，提高基层医疗服务水平。三是修改基本药物目录，让基层医生能为下转患者连续用药。四是改善基层卫生院的执业环境，形成卫生人员全心全意为群众服务，群众尊重卫生人员的良好社会氛围。（五）基层医疗机构“管理”要激活力。要尽快建立合理的紧密型县域医共体薪酬分配机制，提高卫生人员的积极性和主动性。根据基层医疗卫生机构的功能定位和管理现状，积极完善绩效考核机制，综合考虑工作强度、服务质量、运行效率、满意度等，建立绩效评价指标体系，绩效考核结果作为卫生人员薪酬分配依据，薪酬分配向临床一线人员倾斜，鼓励“多劳多得、优绩优酬”。同时，鼓励卫生人员在工作中不断积累经验，提高自己的技能水平，为患者提供更加专业、优质的医疗服务。多措并举加大政府保障力度全面推进紧密型县域医共体建设市政协委员职业技术学院医学院院长近年来，我市持续深化医药卫生体制改革，不断加强紧密型县域医共体建设，医疗卫生服务体系进一步健全完善。2019年8月，我市X县被确定为全国567个、全省24个紧密型县域医共体试点县之一。结合县域特点，由县人民医院和县中医医院分别作为总院、联合10个卫生院和所辖村卫生室组建综合医疗共同体和中医特色医疗共同体。先后成立4个"省名老中医传承工作室”，建成3个"中西医协同旗舰科室”。6个乡镇卫生院达到国家“优质服务基层行”基本标准、1个乡镇卫生院达到推荐标准，镇村级“孙思邈中医堂”实现全覆盖，远程医疗实现“镇镇通”。2023年，x县被评为“省级健康促进县”。X县人民医院、县中医医院2个医共体总院指导分院开展新技术新项目70余项,连续4年实行“第一村医”派驻制度，基层服务能力全面提升,为推动紧密型县域医共体建设奠定了坚实基础。通过市内、省外调研，发现我市紧密型县域医共体建设工作还存在一些亟待解决的问题。一、存在问题（一）管理体制需进一步完善。紧密型县域医共体建设协调机制尚不健全，区县主导作用发挥不够充分，紧密型县域医共体各级医疗机构人、财、物统筹管理及医保“总额付费”等体制机制尚未突破，部门协同合力还未形成。（二）资金保障需进一步加大。公立医疗机构在基础设施建设、设备购置、人才培养等方面的财政投入相对不足，中高层专业技术人员短缺，编外聘用人员较多，医院支出负担较重，优质医疗资源下沉不足，县域内就诊率不高。（三）资源信息需进一步整合。县域内人口少，医疗资源分散，各级医疗机构之间的协作不够紧密，专业人才、医疗设备、信息数据等共享程度低，医疗服务协同不够，医疗资源综合效益未充分发挥。（四）监督考核需进一步强化。紧密型县域医共体的监督考核机制不完善，缺乏科学合理的考核指标和方法，运行过程中缺乏有效的监督和激励，医疗服务质量和效率有待提高。二、对策建议（一）完善管理体制机制。一是强化政府主导作用。督促指导紧密型县域医共体建设试点区县，成立由区县政府主要领导任组长的紧密型县域医共体建设领导小组，加强对紧密型县域医共体建设的组织领导和统筹协调。二是明确部门职责。进一步明确卫健、医保、财政、人社等部门在紧密型县域医共体建设中的职责分工，建立健全部门协调机制。三是建立健全决策机制。建立紧密型县域医共体建设决策咨询机制，邀请专家学者、医疗机构代表、社会公众等参与紧密型县域医共体建设决策，提高决策的科学性和民主性。同时，建立决策执行跟踪机制，及时掌握决策执行情况，对决策执行过程中出现的问题及时进行调整和完善。（二）加大资金保障力度。一是增加政府财政投入。加大对紧密型县域医共体建设的财政投入力度，设立专项资金，用于支持紧密型县域医共体的基础设施建设、设备购置、人才培养、学科建设等。同时，建立财政投入稳定增长机制，根据经济社会发展和医疗服务需求变化，逐年增加财政投入。二是建立多元投入机制。通过中央预算内资金、政府专项债、超长期特别国债等投资渠道，推动紧密型县域医共体医疗设备更新、人才引进、重点专科建设等工作，提升县域服务能力。三是提高资金使用效益。加强对紧密型县域医共体建设资金的监管，确保资金使用安全、高效；建立资金绩效评价机制，对资金的使用效果进行评估，及时调整资金投入方向和力度。（三）优化医疗资源布局。一是建立整合型医疗卫生服务体系。以县级医院为龙头，整合乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗机构的医疗资源，实行人员、财务、业务、信息等统一管理的紧密型县域医共体模式，实现医疗资源优化配置和高效利用。二是加强信息化建设。加大对紧密型县域医共体信息化建设的投入力度，建立统一的区域卫生健康信息平台，实现各机构医疗数据互联互通。三是促进医疗资源共享。建立县域内医学检验、医学影像、心电诊断、病理诊断、消毒供应等资源共享中心，实现资源共享、结果互认共用，减少患者重复检查检验。（四）健全监督考核制度。一是加大监督考核。建立健全紧密型县域医共体监督考核制度，明确考核指标和方法，重点加强对医疗服务质量、县域内就诊率、基层医疗机构就诊量等方面的考核，引导医疗机构将患者留在基层。二是加强内部管理。建立监督检查机制，定期对紧密型县域医共体运行情况进行检查评估,定期通报评估结果，确保各机构合理诊疗、合理用药、合理检查，进一步规范医疗服务行为，保障患者合法权益。三是强化考核结果运用。将监督考核结果与紧密型县域医共体的财政补助、医保支付、绩效工资总额等挂钩，考核优秀的给予奖励，考核不合格的进行问责。