医院基本医疗保险普通门诊管理制度.docx

医院基本医疗保险普通门诊管理制度一、普通门诊保障对象基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹对象为参加本市职工医保和本市城乡居民医保，并按规定缴纳医疗保险费的参保人。二、普通门诊支付范围符合广东省规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医用耗材等。三、普通门诊的选点登记1 .登记规则：普通门诊统一在每年度10-12月进行下一年度的选点登记，不变更视为默认上次选择。2 .登记方式：（1）可利用“粤医保”小程序自行登记，（2）选择到区医保局医保经办端登记，（3）本院医保窗口登记。3 .选点有效期：选点有效期的开始日期为登记次日，结束日期为本年度的最后一天。四、普通门诊选点变更原则上本年度不予变更，确因特殊情况需要变更的，需到参保地医保局经办机构进行申请办理。五、普通门诊就医管理1 .参保人就医时可持身份证（社会保障卡或医保电子凭证）进行相关疾病治疗，才可按规定享受相应待遇。2 .接诊医生必须以病人为中心，坚持合理检查、合理治疗、合理用药原则，因病施治，规范诊疗。3 .转诊规则：符合转诊条件的病人，可以进行上、下级定点医疗机构转诊，转诊有效期为3天，有效期结束恢复原来选点,转诊逾期视为无效转诊，逾期需要重新办理。4 .病人到收费处缴费时，告知收费人员已选我院作为定点，收款员将普通门诊处方明细上传到医保结算系统进行联网结算，收取病人个人支付部分费用，打印个人支付部分费用发票交病人确认。六、普通门诊报销比例1.职工医保：参保人在选定的定点医疗机构发生的医保政策范围内医疗费用支付比例：一级及以下定点医疗机构为在职职工65%.退休人员70乐二级定点医疗机构为在职职工60以退休人员65%,三级定点医疗机构为在职职工55%,退休人员60%o2023年度最高支付限额为1836元。5 .居民医保：参保人在选定的定点医疗机构发生的医保政策范围内医疗费用支付比例：一级及以下定点医疗机构60%；二级定点医疗机构55乐三级定点医疗机构50%。2023年度最高支付限额为230元。七、普通门诊不予支付的范围1 .应当从工伤保险基金中支付的。2 .应当由第三人负担的；3 .应当由公共卫生负担的；4 .在境外就医的；5 .非定点医疗机构就医的；6 .参保人住院期间发生的门诊医疗费用；7 .享受特定病种门诊待遇的参保人在普通门诊就诊只能享受普通疾病的医疗待遇，发生与其特定病种门诊相关的治疗费，普通门诊统筹基金不予支付。