中国县域肺癌临床诊疗路径（2023版）.docx

中国县域肺癌临床诊疗路径（2023版）摘要在全球范围内，肺癌是导致恶性肿瘤患者死亡的首要原因.视湖市癌诊疗是提升肺癌患者生存率、降低死亡率的关犍措施。然而，目前县域医院普遍面临先进诊疗技术不可及的问题。因此，在制定质控标准和临床诊疗规范时，必须结合县域医院的实际情况，拟定具体的推荐措施.药物治疗方案的推荐还需要考虑适应证获批情况以及是否纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保睑药品目录,以确保药物的可及性.为了解决上述问题，基于国内外现有指南和县域医院的临床工作特点,中国胸部肿瘤研究协作组组织专家编撰了中国县域肺癌临床诊疗路径（2023版）.路径详细阐述了肺癌的影像和分明诊断、病理学诊断、分子分型，以及基于病理类型、分期和分子分型的精准治疗，并针对不同类型的肺癌患者制定了不同的管理与诊治流程.同时,路径根据县域医院的实际工作情况，将临床场景的诊治推荐分为基本策略和可选策略进行阐述。路径中基本策略是县域医院必须达到的励氐诊疗标准，而可选策略则为医院提供了更多的选择，方便县域医师参考使用.所有的诊疗方案推荐都严格参照了现有的指南和共识，确保了科学性.【关键词】肺肿瘤;县地临床诊疗路径;基本策略;可选策略肺癌是导致恶性肿瘤患者死亡的首要原因，据估计，2020年将新增220万例肺癌病例和180万例肺癌相关死亡病例,当前，肺癌依然是我国最常见的恶性肿瘤。不论城市还是农村，肺编均位居恶性肿瘤发病率和死亡率首位。从地域分布情况看，农村肺癌新发患者占全国肺癌患者总数的39.3%,农村肺福死亡患者数占全国每年肺癌死亡患者总数的39.7%,但基层医疗机构对肺癌的诊治能力仍亟待提升。"健康中国2030rr规划纲要明确指出，必须实现"病有所防、病有所医"，促使人人享有高质量的卫生服务和较高水平的健康保障.中国是一个幅员辽阔且地区发展不平衡的发展中国家,卫生事业存在发展不平衡、不充分的情况。落实分级诊疗是推进医疗卫生体制改革的重中之重.县级医院在基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动中起核心作用.2022年我国卫生健康事业发展统计公报显示，全国县级（含县级市）医院达17555所.对于肺癌这类重大疾病，正电子发射计宜机断层扫描（positronemissiontomography/computedtomography,PET-CT）s全身骨扫描、电磁导航支气管演、二代测序技术（nextgenerationsequencing,NGS）、立体定向放射治疗技术等相关先进诊疗技术在县域医院的可及性普遍存在困睚，在制定质控标准以及临床诊疗规范时，应当兼顾到县域医院相关的实际特点来拟定具体的推荐措施。对于药物治疗措施的推荐，也必须兼顾适应证获批情况以及是否纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，保证可及性.当前肺癌诊疗实践主要参考的临床指南包括中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞M癌诊疗指南2023中国临床肿瘤学会（CSCO）小细胞肺癌诊疗指南2023中华医学会肺癌临床诊疗指南（2023版），国家卫生健康委原发性月市症诊疗指南（2022年版）中国肿瘤整合诊治指南（CACA）肺癌2022及美国国立综合癌症网络（Nationa1.ComprehensiveCancerNetwork,NCCN）肿瘤临床实践指南（小细胞0市癌、非小细胞肺癌）等.上述指南规范了肺癌的临床诊疗实践,促进了肺癌先迸诊疗方案的落地实施.但在执行层面亟待强化，临床实操性需进一步提升。中国胸部肿瘤研究协作组组织编写了县域肺癌临床诊疗路径（2023版），是专门面向县域医疗机构的月市福临床诊疗路径，可以达到2个目标：（1）政策层面：推进健康中国战略、落实全国整体肺癌分级诊疗政策、实现2025年国家"千县工程”目标的必要补充；（2）实操层面：路径重视循证、推荐明确、实用性强,且有配套的落地执行工具,真正规范到广大基层医院肺鹿规范化诊疗.本路径最鲜明的特点是每一个临床场景的诊治推荐,分为基本策略和可选策略两部分，基本策略为已经在中国获批A市福治疗适应证，并且纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的诊治措施；可选策略分为两级：I级为已经在中国获:城市癌适应证，但尚未纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的诊治措施；11级为有高级别循证医学证据支持并且在中国具备可及性但尚未在中国获批A幅适应证的诊治措施.路径坚持循证、简明、临床可操作的原则，充分阐明了县域医疗机构肺癌诊疗应当做到的基本策咯，同时也兼顾了可选择的不同级别的其他策略,以明确分级标准指导广大县域!中痛临床工作者的诊疗实践。路径基本策略及可选策略推荐等级具体标准见表1.Xi胁叱心小洋“将<*5iq.及“还二2。"Ota1.na义-cft'MrtmwniSf.nt*A.<M<ifrwftIftv>*rfttftMu）f*m可透工。|<«uni*'i>Nftmi»ei£H.*iA*.M<i4««4*K>?KP.ratvn«irirrw既s*）的端INIAmW1.aMt7U<K*片"1.1.GWZN*"14C"HAC4WUtttW6JUCrhiRM!tttnfH81.2tfEaad1.1.HM2）<F911M11一影像和分期诊断随机对照研究结果显示，与胸片相比，采用胸部低剂量螺旋CT（1.ow-dosecomputedtomography,1.DCT）筛查的、具有高危因素的人群肺癌相关死亡率降低20%,因此路径推荐对高危人群进行1.DCT辨查作为基本策Bg,此处特指筛查相关，实际可能不报销。胸部增强C1.上腹部增强CT（或超声）、头部增强MRI或增强CT以及颈部/锁骨上淋巴结超声或CT是肺癌诊断和分期的主要方法.虽然全身骨扫描以及PET-CT对于淋巴结转移和胸腔勺修专移有更好的诊断效能，但由于在县域可及性差和价格昂贵，故路径将全身骨扫描以及PET-CT作为诊断和分期的可选策略（I级），见表2.纤维支气管镜、经皮肺穿刺、淋巴结或浅表肿物活检以及体腔积液细胞学检查是获取月市症相关组织或细胞学的常规技术,作为基本策略推荐。而电磁导航支气管镜、支气管内超声/内镜超声、胸腔镜以及纵隔镜等则作为可选策略（I级）推荐.痰液细胞学也是可行的病理细胞学诊断方法，但由于容易产生诊断错误，作为可选策略（n级）推荐（表2）。«2脑物整麻二疗络任中。倬756略MJfrJk1.i1.I的0Qi*伏*班凯底近学我农可R8M三rr.*waM1.mmr.!w或If1.m冷然制俯|由丝端出，W或CT歼£气依跄&”。制.鼎巴热或MiRA中活忡体1?耙#*%¥除AIM-r<11r分"骨，IMETdK电，3S上气怀悔.殳气管内m小，内IuI胸IWt1.MMftIM-*；i.mu1df¾WitnHtznfti-xnft二病理学诊断对找到肿瘤细胞或可疑肿瘤细胞标本均应尽可能制作与活检组织固定程序规范要求一致的福尔马林固定石蜡包埋细胞学蜡块.路径作为可选第暇I级Y根据组织病理学及免疫组化结果可以对细胞学标本进行准确诊断、分型及细胞来源判断。手术标本及活检小标本诊断术语依据WHO肺部肿瘤组织学分类（第5版，2021年），手术切除标本诊断报告应满足临床分期及诊治需要.诊断报告中应将非小细嬲市癌（nonsma1.1.ce1.1.1.ungcancer,NSC1.C）分型为腺癌、豌状细胞庖（鳞癌）.原位腺癌及微小浸润癌的诊断不能在标本及细胞学标本中完成，术中冰冻诊断也有可能不准确.<3Cm临床表现为毛玻璃影成分的肺结节手术切除标本应全部取材，方可诊断原位腺癌或微小浸润癌.上述诊断路径作为可选策略（I级）推荐.对于晚期NSC1.C患者标本，推荐使用TTF-1.P40两个免疫组化指标鉴别腺癌或鳞癌，以节省标本用于后续分子检测.此路径作为基本策略推荐.腺鹿鉴别指标：TTF-1.NapsinA;矮癌鉴别指标:P40、P63、CK5/6,注意P63也可表达于部分肺腺癌中.此路径作为可选策略（I级）推荐.神经内分泌肿瘤标志物包括CD56、Syno.CgA、INSM1.等，在具有神经内分泌形态学特征基础上至少有1种神经内分泌标志物明确阳性神经内分泌标记阳性的细胞数应>10%肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤。在少量小细胞M癌（sma1.1.ce1.1.1.ungcancer,SC1.C）中可以不表达神经内分泌标志物，结合形态及TTF-I弥漫B日性与CK核旁点状阳性颗粒特点也有助于SC1.C的诊断。相关月中瘤标志物路径一并作为可选策略（I级）推荐（表3）.×y目凶IWGg或澹疗腾*中，44某嚓的人拜澹惭川Jt内ffc!*r?iM串箪0UB1.>?喇WU：HXM：U：.Z1.Ma61HFM3VX<:.FC汽车险用SH*/誓*«1.¢；*!册怆电中串伊需遗t-NimmRb*俺阳m.uo用，免，a弱化救*ww崛或M*“运*唱1»*-7KM0iHfceW.fM<'WHW>W*WkM>11I.X-o<5M'.v,xHHXW1<i>w1>m.*i*"用胡*"55"第5<.2O2I"，«*«IX'MI11J-I.<KK.-6T;'；1.rt¼*V.3MMT*0.IRVvpna.v.B44.H*a5%城-Ifc:M1.IH.H*,Mr1.eimiM1.IM1Mttf1.UM-XBK三分子分型所有含腺癌成分的NSC1.C,无论其临床特征，应常规进行月市癌相关驱动变异检测.标本量有限的情况下，可采用同时检测多个驱动基因的技术如多基因同时检测的PCR或NGS等。人表皮生长因子受体(epiderma1.growthfactorreceptor,EGFR)突变、间变性淋巴瘤激酶(anap1.asticIymphomakinase,A1.K)融合、ROS1.融合、MET14外显子W般突变、BRAFV600E突变的检测应在患者诊断为晚期NSC1.C时立即进行，早期患者演变为IV期时也应进行相关突变检测.原发肿瘤和转移灶都适于进行EGFR突变、A1.K融合、ROS1.融合、MET14外显子目欧突变、BRAFV600E突变的检测.为了避免样本浪费和节约检测时间，对于晚期NSC1.C活检样本，应根据所选用的技术特点,一次性切出尽可能满足诊断组织学类型和迸行分子检测的样本量；如果样本不足，建议再次取材.难以获取组织样本时，外周血游离肿瘤DNAEGFR基因突变检测相较肿瘤组织检测同样具备高灵敏度及特异度.县域经治患者的肿瘤组织难以获取，血液作为EGFR突变检测合适的替代生物标本，也是对可疑组织检测结果的补充，路径作为基本策略推荐.肿瘤基因突变负荷（tumormutationa1.burden,TMB）可能预测免疫检查点抑制剂（immunecheckpointinhibitors,ICI）单药疗效.利用NGS估测TMB是临床可行的方法.路径作为可选策咯（II级）推荐.与西方国家相比，中国NSC1.C患者具有更高的EGFR突变率，尤其在不吸炳肺癌患者中.而对于鳞癌且吸烟的初治患者，目前尚缺乏相应循证医学证据.ICI是肺鹿治疗的重要手段.研究显示，程序性死亡受体配体1（programmedce1.1.death-1.igand1,PD-1.1.）表达与免疫检查点抑制剂疗效呈正相关.本路径作为基本策略推荐（表4）.去41!林”/5麻01?WSH中5,f声怜测内容,C分£©筋m路的加星地!"僮餐而出”学必制武遗打分f匕鞫31«”方分工协仁由，八壮，“油皂，川。Bi1.h欣:人构优先州里W卜TV询/AZfMiR”率或衣八It店比»/冷洌曾复小.彳改11样HfIJinmcttMI1.iII1.5前乙位遇U动至AmheH1.ih1.仔1.Mit1.e安.UAf1.IIUM.M1.IUHyHKUMKKMftH1.SGIXtM（7）1.ft代U卜”2胡用里希中什12网看机.4R-JX'-<IM同匕.代同汴弘东义打杂动曾“憧*IttUHBIMEM冷。州怎格川行Mn:主货Mfrex及丛也、11a令的决曾rff1.W附代降ItCH1.I”一vwB小渊也“1；I1.Xn11m<t；11m.w»?n<一体体*QinIrIK国也俗；"MMan那心窗做伸JZ四基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗（一）NSC1.C的治疗肺癌外科手术标准分为以下3种：（1）Ro切除：手术中将肿瘤完全切除，并且在显微镜下观察时切缘也是阴性的，没有肿瘤的残留成分；（2）RI切除：在手术中，肉眼看到将肿瘤切除干净；但是在显微镜下观察时，还可以看至闻缘处有肿瘤细胞的残存；（3）R2切除：在手术中肉眼还可以看见肿瘤，并没有切除干净.R2切除常多见于肿瘤晚期时姑息性治疗手术.1.IAB期NSC1.C的治疗IA期NSC1.C术后不建议辅助化疗，IB期NSC1.C(包括有高危因素的肺癌)由于缺乏高级别证据的支持，一般不推荐术后辅助化疗.ADAURA研究显示，在EGFR突变阳性IB期美国癌症联合委员会(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)第7版NSC1.C患者中,奥希替尼组的无病生存时间(disease-free-surviva1.,DFS)为65.8个月，降低73%疾病匏发或死亡的风险.对于EGFR突变阳性IB期NSC1.C根治术后患者,国家药品监督管理局(Nationa1.Medica1.ProductsAdministration,NMPA)已比准奥希替尼用于术后辅助治疗但尚未纳入医保，路径作为可选策略(I级)推荐.先进放疗技术包括4D-CT和/或PET-CT定位系统、容积旋转调强放射治疗技术、影像引导放射治疗、呼吸运动控制、质子治疗等。但上述技术在县域医院尚未广泛开展，故作为可选策略推荐(表5).«5.I、仲XMM；的油疗窜略6还直G4«过削1公卜)“的件*<巾”“”第以濡”州加1.立青施卜的除疝R;后切的M11o*!<<2.w)n9fnmuI俄IRWRMf411幡猾*e;I1.C收。交副”JMhf1.S1.f陀幼右，7工州各"TftC*。体我向收疗1.1.WW>4.m>1M,Hnr化，ZR密K：InM料小中Ci1.1.的渝疗"：XHJ1；nf41.¼j-J1.tt*2 .11AB期原发性NSC1.C的治疗EVIDENCE研究显示，在II11A期伴EGFR敏感突变NSC1.C根治术后，埃克替尼相较于辅助化疗，显著延长DFSeADAURA研究显示，奥希替尼辅助治疗显著延长H11IA期（AJCC第7版）患者的DFS.对于EGFR敏感突变阳性口期NSC1.C根治术后患者,NMPA已批准埃克替尼或奥希替尼用于术后辅助治疗，且埃克替尼已纳入医保，路径将相关治疗策略分别作为基本策略和可选策略（I级）推荐。IMpowerO1.O研究显示,阿替利珠单抗相比最佳支持治疗显著降低疾病复发或死亡风睑.NMPA已批准阿替利珠单抗用于PD-1.1.肿瘤细胞阳性率tumorce1.1.,TC）1%且接受根治术及含笆双药化疗后的辅助治疗,路彳空作为可选策略（I级）推荐.KEYNOTE-091研究显示，对于IBIDA期（AJCC第7版）NSC1.C患者，帕博珠单抗对比安懑剂显著延长DFS,与PD-1.1.表达无关。美国食品药品监督管理局（FoodandDrugAdministration,FDA）已批准帕博利珠单抗用于IB期（T2a4cm）、11或11IA期NSC1.C根治性手术及含柏双药化疗后的辅助治疗，路径作为可选策略（n级）推荐.对于不适宜手术的患者，推荐采用同步放化疗或放疗后含铀双药方案化疗，推荐级别分别为基本策略与可选策略（I级）.2023年NCCN指南补充推荐11或InA期患者化疗后度伐利尤单抗巩固治疗路径推荐级别为可选策略（n级）.CheckMate816研究显示，纳武利尤单抗联合化疗组无事件生存时间（event-freesurviva1.,EFS）较单用化疗显著延长.NMPA已批准纳武利尤单抗联合含笆双药化疗用于肿痛长径4Cm或淋巴郅晒的可切除NSC1.C新辅助治疗，路径推荐级别为可选策略（I级）.AEGEAN研究显示，在无EGFR及无A1.K突变的IIAI11B（N2）期NSe1.C患者中，与单独使用新辅助化疗相比质手术期度伐利尤单抗+新辅助化疗显著改善NSC1.C的病理完全缓解和讦S。基于上述研究结果，路径推荐级别为可选策略（口级），见表6.*诊疗中A-R1.I1.-XmUIS1.Aftiftf?fff*¾f>WfgM2$<1.<MH<b'Main*mHttWfJS1.C1.ttin.<JH1.IJ1.Wtft*MBM*Zs（H1.trjt<2>Mftri（J）*mf611木后CMAn突殳RKtw*:IK丸侪V<«i&IBItfMaVMMtrt化，八IS<u.ftn4;tv.>MA）t<.nt!*tan1H!Mr.2<mrfrnrs收，八；*nu,*化疗HMJttrkiHHM1.i三IMfn<nMI11>1.（J>H>4,x><4W1tRAMt0*t*w化，ratt的温疗IIM<!>MAfe>.DnnW11,nF木UUuIIf1.吴*«0化京5：的»«M1单机（时版"<*1.t代-Wit隼M*>nu用j1.>>>HMf"7frs'<<t*fcMWM.rswf（¼>>1wFnH.*ft!I1WrIfwweain*!-Vtn«3 .可手术In期NSC1.C的治疗临床判断可完全性手术切除的InA期NSC1.C包括T3N1期、部分T4N1期（如肿瘤直接侵胸壁、主支气管或纵隔）伴或不伴有单站纵隔淋巴结转移的病变。对于该组患者，推荐首先进行手术切除,术后辅助含柏双药方案化疗，此策略为基本策略.对于局部侵犯胸壁但无纵隔淋巴结转移（T3N1期）的肺上沟瘤,基本策略为新辅助治疗后迸行完全性手术切除，术后接受辅助化疗.对于不能直接进行RO切除的IDA期NSC1.C,根治性同步放化疗作为可选策略（I级）推荐。（I）In期NSC1.C的术后靶向辅助治疗：除之前提到的ADAURA研究与EvIDENCE研究另有厄洛替尼对比含笆两药化疗作为完全切除术后、伴有EGFR突变的InA期NSC1.C患者的辅助治疗的疗效与安全性的11期临床研究（EVAN研究），结果显示,与化疗相比,厄洛替尼显著延长DFS及总生存时间（OVera1.1.SUrViVaI,OS）。对于EGFR突变阳性In期NSC1.C根治术后患者，NMPA已批准埃克替尼或奥希替尼用于术后辅助治疗，且埃克替尼已纳入医保，路径将相关治疗策略的推荐等级分别作为基本策略和可选策略（I级）推荐.（2）m期NSC1.C的术后免疫辅助治疗：基于In期IMPoWerO1.O研究以及KEYNOTE-091研究及相应获批情况，路径分别作为可选策略（I级）和可选策略（n级）推荐.路径将纳武利尤单抗以及度伐利尤单抗新辅助治疗方案作为可选策略推荐（表7）。哀7乂域“冷&从澹"路户中-Jf卡阐、：1£生4的油4BWIWH*HTJIMRBIU期.保修那日陆HE.僧,司快胃个UJftUA蹄F1融化，79说H放化<7.耀油f1.TtI1.IUi由，！力F111.域3士父用tmIh成立防足的*"斯婚*疗?，：化<?.«iftnrccG½MIEGnf221UnH我：愤立朴尼M1.3油疗F牝疗4收化，7.输外虫I1.6UAJHACGfNtt¾tmrt三帽QRf所4“渝nw依化".小AnrYRJK*w雯则tt*A,域立“肥一命说"I1.1.¾RMTWWn网内以痔«电夫，mt1.tXt9*CK¾!if1./求",Si0场H卡通*化4Vh琳ne%f?IHM1.21.331“WXe4NOuIUNt>三*ttMNtM*:如化”一3扁性貌化"U(<B*In%2*>'；市f141卡1；*X力门口R尼。金斤42,IPMHf4.MMttf1.frGtMttKit*HHa1rr<MM.<>IF6"Ze41RoHIMW三.*Ht*U1.B«1nX2M0nrUi«i;由用力HjI<”*umns，密£的u“阳7,<2,Mf21»<t7G,MKWI<HQ<11MI1M>1.h0.>HB>411b4h><U1R>/武4(杭能的化7t的痔瓶蝇化"CKr?<f-劭化疗CGtt1.Z<H1.A«IBOS立中化疗女rrr卡*化r卡心除疗<!>%«RM>T，”胡hfnK)MWa攀加th2.11fCIiiGAMD5FBttS1.t>tnti2atn,4<J>E<FWk*t1.HBitG的胆斯HV场冰.HM*Jthto0ft/一的17三rtfH三BfZd2Wnf<fi<nttMnc11B1.et1.O«trtH!iMt?.<R1.h先才：旭信W电/"加的",T)应他国£H用的1.病我(B)V1.MIfUtWMH*6M*ICIrBttB突y,杼叱nMFO>CG111.ttan罩才：蚯用m!如9输"，Q4>伐£技t114斜筑"的Nm而qENni0,RmrCn内检ImiHiIRinftAi*4>nJCHW:mItvrGtMnMnw油疗FP-I1.TC>I*>1Ouq5*>sBh*XWttMK1.t"新曲，<>三tfrttFCXii如拘MiI晕随If1.*?IU»WitfhItnMWiWJKtn三.IK虻曲布mOiEGFRtt1.Biet1.f1.*，,随访>电MW的的m'4FKttMtR*偷sM彼施竹*2mo«?.rmf1I1.4.kRM.FK余监£抗；,力三3fHF化rr1MHw<Hm-oEM30>4e+%*<Hnwjftf三,AHtH*M)(t"新的求G(nMtf<IQHHUHitt1.612mt似网力IXFRS身大¾mn三>.*.HmrTi*JBC11弟，圮斯加布"小4堆代*£,讷f?仆、X1.T小，GFRAIttK典，曼*HM1f1.冰H*fV体配临ISTC1.XI事也用力料也配，ItXXMMi41.2fWa<2rw（3）m期NSC1.C的术后辅助放疗：多中心大样本回顾性研究评估了三维适形放射治疗技术/调强适形放射治疗技术条件下InN2NSC1.C术后放射治疗的价值.术后放疗推荐采用三维适形或调强技术,靶区主要包括同侧肺Q残端I同侧纵隔和隆突下等局部区域复发的高危区域，总剂量5054Gye4 .不可手术In期NSC1.C的治疗基于同步放化疗在不可手术HI期原发性肺癌治疗的基石地位,路径将相关治疗策略作为基本策略推存。部分因各种原因不能耐受同步放化疗患者，可以采用序贯化疗-根治性放疗,路径将序贯化疗+放疗作为基本策略推荐.多学科诊疗是肺癌治疗的重要策略，即便对于县域医院，路径依然作为不可手术HI期NSC1.C的基本策略予以推荐。PAQF1.C研究显示,同步放化疗后度伐利尤单抗巩固治疗组的无进展生存时间（progression-freeSUrViVa1.,PFS）及5年OS率显著优于对照组。NMPA已批准相关适应证，路彳为乍为可选策略（I级）推荐.GEMSToNE-301研究显示，舒格利单抗巩固治疗对比安慰剂显著延长PFS.NMPA已1比准舒格利单抗作为同步或序贯放化疗后的巩固治疗用于不可手术局部晚期NSC1.C,路径将相关治疗策略的推荐等级作为可选策略（I级）推荐（表8）.«k*MX麻脸麻诊疗小、可f¼BKjmujBfif?5rsif5>>2«40。；“懵3"1"从口化八，？）济用化，六口41门）梦）（1，软"""麻口欣。化，八（a<z化"eZR明惬WH介3tMCU.上24）正向湎9号A*（d）UNAinXMIj1.油疗-。）柳姓0»1（I，代代收士礼体为乂与放化。吊的双M1.括-好NIW中杭f3*H*岸N*化"6%I1.UaI玳乃Um-；B4堆也1.1.1.>,功f1.Ht6力比暂IH单纯根治性放疗可用于因功能状态(performancestatus,PS)评分为2分或严重合并症不适合放化综合治疗策略的患者,通过提高患者治疗耐受性而获得潜在的生存增益.对于难以耐受或不愿接受放疗的患者，可予以化疗.5.IV期驱动基因阳性NSC1.C的治疗(1)EGFR敏感突变患者的治疗EGFR突变阳性晚期NSC1.C患者一线治疗的多个随机对照研究显示，吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼对比化疗均可显著改善患者的PFS,且3级及以上不良反应显著低于化疗,1.UX-IUng7、ARCHERI050研究、F1.AURA研究、AENEAS研究和FUR1.ONG研究分别显示，阿法替尼、达可替尼、奥希替尼、阿美替尼和伏美替尼疗效优于第T弋TKI,基于适应证及医保情况，路径将相关治疗策略均作为基本策略推荐.在EGFR突变患者中,EGFR-TKI治疗化疗失败后的患者PFS与一线治疗相似，对因各种原因未能明确基因类型而接受了化疗的患者，进展后再次活检明确诊断为EGFR突变，推荐接受EGFR-TKI治疗.EGFR-TKI耐药后，根据患者临床进展模式选择治疗已经被证明具有指导临床实践的意义。路径将TKI进展患者分为3种类型：局部进展型、缓慢进展型和快速进展型.对于局部进展型患者，有研究显示，EGFR突变患者单个或少量局部进展后，继续EGFR-TKI治疗联合局部治疗可继续延长PFS或疾病进展时间.对于缓慢进展型患者，有研究显示，继续用药患者可进一步获得PFS的获益。也有研究显示,对于缓慢迸展的患者在原有EGFR-TK1.基础上联合抗血管生成治疗能给患者带来获益，由于目前尚无适应证并且不能医保报销，故路径未进行推荐.为了能在EGFR-TKI治疗的基础上进一步为患者带来获益，已进行了大量联合治疗模式的探索.JMIT研究、NEJ009研究显示，吉非替尼联合化疗较吉非替尼单药组显著延长PFS.CTONG1509研究则蛉证了厄洛替尼联合贝伐珠单抗较厄洛替尼单药显著延长PFS.OPA1.研究是第一个评估第三代EGFR-TKI联合含钳双药化疗一线治疗EGFR突变阳性晚期非鳞NSe1.C患者安全性和有效性的研究。另一项评估奥希替尼单药对比奥希替尼联合铀类和培美曲塞治疗EGFR突变阳性晚期非鳞状NSC1.C患者的In期临床研究（F1.AURA2）正在随访中。路径将TKI联合治疗方案作为可选策略（n级）推荐。既往也有多项研究表明，贝伐珠单抗联合卡钳+紫杉醇化疗可改善晚期非鳞癌NSC1.C患者的生存，路径将贝伐珠单抗在晚期二线以及后线联合化疗下的相关方案作为基本策略推荐。EGFR-TKI耐药后再活检机制显示，第一、二代TKI耐药后T790M突变比例为50%左右.AURA3研究、APo1.1.o研究、NCTo3452592研究分别显示，奥希替尼、阿美替尼和伏美替尼均显著延长PFS.AURA17研究进一步在亚裔人群中证实奥希替尼治疗TKI耐药后T790M阳性患者的疗效.ASTRIS证实在中国亚组中T790M阳性患者的疗效。奥希替尼、阿美替尼和伏美替尼均已获NMPA批准二线适应证并纳入医保，路径作为携带EGFR敏感突变晚期NSC1.C的TK1.治疗后T790M阳性患者的基本策略。目前针对BRAF、人表皮生长因子受体Nhumanepiderma1.growthfactorreceptor2fHER-2）、MET扩增等多个耐药靶点都有相应的临床试验在进行中，且有相应证据路径将EGFR-TKI治疗耐药后行分子且测明确耐药机制作为可选策Bg（I级）推荐.对于EGFR敏感突变阳性NSC1.C三线及多线治疗，安罗替尼的HI期临床研究（A1.TER0303）结果显示，对比安慰剂，安罗替尼能够显著延长患者OS和PFSe安罗替尼获NMPA批准用于既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或匏发的局部晚期或转移性NSC1.c患者的治疗，并纳入医保.路径将这部分患者化疗联合抗血管生成药物作为基本策略推荐（表9）。NH*导。1，.澹疗精给突%RHtVMu,4帕油廿奥QH叱仍也伏英的u>R居遭展，抄怪豺u:，HrnJ酢野珀怒侪，九传皆就：<”用化疗Joa，忡¼raH.H.,Uu谷也试踪eq,mtm由行门”怏透代MrhmIOMa星，气夕核受m纷系僮HieKQ将把,电洛解尼r名片，笈，廿七”及忤尼仪天佑尼11TOMPt/IhXit1.tiMium«iM忖楼施GS欧介和向的e1.nMHM(tUi侪R配伐怵K，#侑尼X”Ha小m即伏中眈*bwEW1.遇收校式金不£的R式人力体化及用，1R*Jt*功MWVM1.JW苦有泞：(；：&虎4KWOJMZ1qNHHUi11q*1.M1.B*小*无IHK（2）A1.K阳性NSC1.C的治疗A1.K阳性晚期NSC1.C的一线标准治疗药物包括洛拉替尼、塞瑞替尼、阿来替尼、恩沙替尼、布格替尼、克理替尼.其中,克理替尼是第T弋A1.K-TKI1.塞瑞替尼、阿来替尼、恩沙替尼、布格替尼均为第二代A1.K-TKI,洛拉替尼是第三代A1.K-TK1.PROFI1.E系列研究显示，克嘎替尼对于A1.K融合基因阳性晚期NSC1.C患者具有良好的疗效和安全性.ASCEND-4研究证实塞瑞替尼在未经治疗的A1.K融合基因阳性晚期NSC1.C患者中的疗效.eXa1.t3研究显示，恩沙替尼较克嗖替尼显著延长A1.K融合基因汨性晚期NSC1.C患者的PFSeA1.EX研究和A1.ESIA研究显示阿来替尼一线治疗A1.K阳性晚期NSC1.C的PFS显著优于克瞠替尼.A1.TA-I1.研究显示，布格替尼较克嗖替尼显著提高A1.K融合基因阳性晚期NSC1.C患者的2年PFS率以及基线伴脑转移患者的颅内2年PFS率.CROWN研究显示洛拉替硼克理替尼显著延长A1.K融合基因阳性晚期NSC1.C患者的PFS,以及基线伴脑转移患者的PFS.6款A1.K-TKI均获批NMPA一线治疗适应证，并且纳入医保，路径将相关治疗策略作为基本策略推荐。A1.K-TKI治疗出现疾病进展，可参考EGFR-TK1.临床失败模式进行临床进展分类.对于局部进展或缓慢进展患者,如果一般情况良好，且无显著临床症状恶化，可继续A1.K-TKI治疗，并针对局部病灶进行治疗.对于一线接受克理替尼治疗后快速进展的患者，二线可选择阿来替尼、塞瑞替尼、恩沙替尼、布格替尼或洛拉替尼治疗.A1.UR研究、NP28673研究和NP28761研究显示，克哩替尼耐药后，阿来替尼后续治疗有获益。ASCEND-2研究和ASCEND-S研究显示，克陛替尼耐药后，塞瑞替尼后续治疗有获益.恩沙替尼治疗A1.K融合基因阳性晚期NSC1.C患者克哩替尼耐药后的II期临床研究显示有获益.布格替尼的11期临床研究显示对克理替尼耐药后的患者有获益.洛拉替尼的11期临床研究显示,其作为克理替尼耐药后二线或克理替尼及系统化疗均耐药后三线治疗有获益.阿来替尼、塞瑞替尼、恩沙替尼、布格替尼或洛拉替尼均已获批NMPA二线治疗适应证，并且纳入医保，路径将相关治疗策略作为基本策略推荐（表10）。«ioIKKMXMftNsoc、.ttt湎疗f1.fW4VMtMKk1.S<?1.et布格尼克”“配<21*irW1.U1trtM（t*<4<eh<3G;旧会化，7,单用化，72a处a单M<J*1.安，>他,«分陆N逑？片慨域化，八;糖Q1.K或乂*朴次由检iffA*育机：供第IMQ!AdK便式遑”淅*7urn-。与AM无*v<M飨，/&MVA：M«(1"匕电盘傍：7i：。小INiI1.i11幡：IXhIoai1.VXU1.MRMZt-力AIt1.K（3）其他驱动基因阳性W期NSC1.C的治疗EGFR外显子20插入突变:EGFR外显子20插入突变占所有EGFR突变的4%12%。依据莫博赛替尼治疗含笆化疗期间或之后进展的EGFR外显子20插入突变NSC1.C患者的I11期临床研究数据及适应证获批情况，路径作为可选策略（I级）推荐。KRASG12C突变：针对KRASG12C突变的晚期NSC1.C,索托拉西布与阿达格拉西布目前在国内尚未上市且不可及，因此路径暂不推荐.ROSI融合：基于克瞠替尼001201研究结果及适应证获批情况，路径作为基本策略推荐.基于STARTRK-2,STARTRk-I和A1.KA-372-001临床研究汇总结果，NMPA已批准恩曲替尼用于ROS1.融合基因阳性晚期NSC1.C的治疗，但尚未纳入医保，因此路径将其设为可选策略（I级）推荐.一线应用ROS1.-TKI进展后，对于靠进展/脑转移患者，可继续月艮用原ROS1.-TKI,并针对局部病灶进行治疗.广泛进展患者，选用含珀双药化疗土贝伐珠单抗.BRAFV600E突变：基于达拉非尼联合曲美替尼一线治疗BRAFV600E突变晚期NSC1.C的口期临床研究，NMPA已批准拉非尼联合曲美替尼治疗BRAFV600E突变晚期NSC1.C并纳入医保，路径作为基本策略.达拉非尼单药及维莫非尼均作为可选策略（口级）推荐.NTRK融合基于NTRK融合的晚期NSC1.C的STARTRK-2、STARTRK-1和A1.KA-372-OO1临床研究汇总结果，NMPA已经批准恩曲替尼治疗NTRK融合晚期NSC1.C.因包括拉罗替尼在内,上述药物尚未纳入医保，路径作为可选策g（I级）推荐.METI4外显子通微突变：针对MET14外显子突变的晚期NSC1.C,基于赛沃替尼11期临床研究数据结果,NMPA已批准赛沃替尼用于治疗MET外显子14耳般突变的后线治疗并纳入医保，路径作为基本策略推荐.基于谷美替尼单皙11期G1.ORY研究，NMPA已批准谷美普尼用于具有ME