1型糖尿病合并肾功能不全伴有严重低磷血症患者的补磷治疗1例【病例报告】.docx

1型糖尿病合并肾功能不全伴有严重低磷血症患者的补磷治疗1例【病例报告】摘要报道1例合并肾功能不全的1型糖尿病患者的症酸中毒时伴有严重低磷血症的补磷治疗过程。患者为30岁女性，因“发现血糖升高20余年，纳差乏力1周”入院。入院后完善相关检查，结果示随机血糖为38.9mmo"1.,血PH为7.04,血碳酸氢根为2.3mmo1.1.,尿附体3+,糖化血红蛋白(HbAu)15.8%,空腹胰岛素0.20mU1.,空腹C肽为0.33g1.,血肌酎228.0UmoI/1.,估算的肾小球滤过率(eGFR)24.1m1.-min1(1.73m2)*1.,血钾5.64Inmo1./1.,血钠130.0mmo1./1.»血氯82.4mmo1.1.,血磷3.15mmo1./1.»血镁1.38mmo1.1.明确诊断为1型触尿病酮症酸中毒、糖尿病肾脏病、肾功能不全、电解质紊乱，给予补液、胰岛素降糖、抑酸及对症支持等治疗.，治疗过程中血磷迅速下降，入院第3天患者血磷浓度0.1mmo1.1.,尿磷1.111三)11.,给予甘油磷酸钠减量限速静脉输注治疗，经过17d的补磷治疗及同期降糖、补液等治疗，患者的病情逐渐好转出院，第20天出院时第查患者血磷已达到0.78mmo1./1.o对于合并有肾功能不全的糖尿病患者，静脉给予磷酸钠的剂量应适当减量并严格控制输液速度,同时密切监测包括血磷在内的电解质水平及肾功能，将血磷的水平控制在适当的范围即停止补磷，以避免高磷血症的发生。糖尿病册症酸中毒(diabeticketoacidosis.DKA)时，血磷常发生显著变化但却容易被忽视。患者在治疗前因循环容量的高度浓缩,可能表现为高磷血症或正常血磷，随着扩容治疗及胰岛素的使用，血磷会逐渐下降。严重低磷血症虽不常见，但一旦发生就会引起严重后果，包括呼吸衰竭、心律失常、心肌病、横纹肌溶解、神经系统疾病和胰岛素抵抗，重者甚至可危及生命，因此严重的低磷血症需要积极进行补磷治疗。但是对肾功能不全的患者来说，补磷治疗容易发生高磷血症和加重肾功能不全。，在此情况下如何补磷是临床治疗的关键。本文对1例1型糖尿病合并肾功能不全伴有严重低磷血症患者的补磷治疗进行了总结报道，以期为同类患者的治疗提供借鉴。患者女，：30岁。因“发现血糠升高20余年，纳差乏力1周”入院。患者于20年前确诊1型糖尿病、触尿病肾脏病、慢性肾功能不全，长期使用胰岛素，治疗不规律。入院前1年使用门冬胰岛素每日早晚餐前皮下注射4U,未监测血糖。1周前因感冒出现乏力、咳嗽，1d前咳嗽加重并出现腹痛、恶心、呕吐和头晕。于我院就诊，测空腹血糖为18.9mmo1./1.（参考值3.96.1mmo1.1.）,血气分析显示PH为7.04（参考值7.357.45）,血碳酸氢根为2.3mmo1./1.（参考值2128三o1.1.）,尿晶体3+,遂以1型糖尿病酮症酸中毒收住院。入院查体：体温36.3C,脉搏108次min,呼吸20次min,血压91/52mmHg（1mm1.1.g=.133kPa）。神志清楚,嗜睡状态，呼之可应，发育正常，营养中等，平车推入病房，被动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，颜面及眼睑无浮肿，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率108次min,心音清，律齐，各解膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，上腹部有轻度压痛，不伴反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力可，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规提示中性粒细胞计数升高为9.2X1071.参考值（1.806.30）X1.O71.血生化提示胰淀粉醯水平正常，脂肪酶轻度升高，为U2U1.（参考值1360U1.）;甘油三酯8.8mmo1./1.（参考值1.7mmo1.1.）：白蛋白32.7g1.（参考值35.052.Og/1.）；血肌肝228UmOI/1.（参考值4584umo1.1.）,估算的肾小球滤过率（estimatedg1.omeru1.arfi1.trationrate,eGFR）24.1m1.min1（1.73m）1参考值90m1.min1（1.73m'）；,血钾5.64mmo1./1.（参考值3.505.10mmo1./1.）,血钠130.0mmo1./1.（参考值136145mmo1./1.）,血氯82.4mmo1.1.（参考值99110mmo1./1.）,血钙及校正钙正常，血磷3.15mmo1./1.（参考值0.811.45mmo1./1.）,血镁1.38mmo1./1.（参考值0.661.07OTnOI/1.）。血浆渗透压为310.2m0sm1.（参考值275295m0sm1.）尿白蛋白/肌好比值（urinarya1.bumin-IO-CreatininCratio,UACR）461.6g/mg（参考值30.0gmg）谷氨酸脱粉酶抗体、胰岛素自身抗体和胰岛细胞抗体均为阴性。糖化血红蛋白（g1.ycatedhemog1.obinA,HbAr）15.8%,空腹血糖为18.9mmo1./1.,空腹胰岛素6.20mU/1.（参考值2.624.9mU1.）,空腹C肽为0.33口g/1.（参考值1.r4.4g/1.）。甲状旁腺激素水平正常。血清25羟维生素D（含D2和D3）6.2ngm1.（20ng/m1.为缺乏）。心梗三项（高敏心肌肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶和肌红蛋白）结果正常。尿培养结果提示屎肠球菌。心电图提示窦性心动过速，下壁T波改变。心脏彩超未见异常。肺部CT提示左肺感染。腹部CT平扫显示胰腺肿胀，胰腺炎不除外。诊断与治疗：患者既往于2019年12月检测发现血肌肝为121.0mo1.1.,eGFR为52.6m1.mi(1.73m2)'1,UCR为237.4gmg,考虑既往就存在糖尿病肾脏病及肾功能不全，而入院后因DKA和感染导致肾功能损伤进一步加重。入院后诊断为1型糖尿病相症酸中毒、糖尿病肾脏病、肾功能不全、电解质紊乱、急性胰腺炎可能，肺部感染、泌尿系感染、低白蛋白血症。给予补液、胰岛素降糖、抗感染、抑酸及对症支持治疗。入院时患者精神差，恶心、呕吐无法进食，治疗过程中血磷迅速下降，入院第3天患者的酮症酸中毒仍未完全纠正(血pH为7.27,血碳酸氢根为16.1mmo1.1.,尿酮体1+),当天血磷浓度0.1OmIno1./1.,患者神志清楚,精神差，仍有恶心呕吐但较前好转，四肢肌力为4级，心电图提示下壁T波改变，心肌唧谱结果正常，每口胰岛素用量为1.29Ukg,考虑存在胰岛素抵抗，无心衰及呼吸抑制等临床表现。留取随机尿，检测磷浓度1.1mmo1.1.,全天尿量1830m1.,计算24h尿磷排泄量201.3mg,之后拟给予中性磷酸盐溶液(每50Om1.含有磷酸氢二钠145g和磷酸二氢钠18.2g)口服，患者因恶心呕吐无法饮水，因此考虑给予静脉甘油磷酸钠治疗，但是患者有肾功能不全eGFR18.8m1.-minT(1.73m2)T,静脉补磷可能加重肾功能损伤。在严密监测下谨慎补磷，每口给予甘油磷酸钠10m1.(含磷10mmo1.)加入5%葡萄糖溶液500m1.静脉滴注，并将补液速度控制在100m1./h(2mmo1.h),密切监测血电解质以及肾功能。住院第3天，第1次给予甘油磷酸钠静脉输注时.，分别于输注前、输注一半和输注完毕时，检测血电解质和肾功能，患者血磷水平始终<0.1On1.nK>1儿，输注前血肌酊水平为252mo1.1.,06尸为21.4|1110)山'(1.73m2)输注过程中血肌酊升高至299mo1.1.,eGFR17.4m1.min,(1.73m2),0治疗过程中并未出现低钙和低镁血症。住院第4天，患者输注甘油磷酸钠前的血肌南水平降至280Ufno1.1.,eGFR18.8m1.min1(1.73m2)'",说明目前的补璘方案并未明显加重患者的肾功能损伤，继续按照当前剂量和输液速度连续2d给予静脉补磷，患者恶心呕吐症状缓解，考虑到患者合并有肾功能不全、血清维生素D水平降低及补璘治疗过程中可能出现低钙血症，给予碳酸钙每日600mg和骨化三醇每日0.5Hg口服,住院第6天患者血肌酊水平最高升至307UmOI1.,eGFR16.8m1.min,(1.73m2)",血磷升高至0.3ImnIo1./1.,每日胰岛素用量下降至0.66Ukg住院第7天再次给予10m1.甘油磷酸钠静脉滴注，住院第8天时血磷升高至0.52三>11.,血肌肝下降至254mo1.1.,eGFR19.1m1.min1(1.73m2),o在此后的4d中患者的血磷水平始终维持在0.61mmo1./1.以上，四肢肌力由4级恢复至5级，血肌好水平也持续下降，每日胰岛素用量降至039Ukg,复查心电图提示窦性心律、心电图正常范围。随着其他治疗同时进行，患者的病情逐渐好转，血磷的水平在第20天出院时达到0.78mmo1./1.(表1),接近正常值。出院诊断为1型糖尿病酮症酸中毒、糖尿病肾脏病、肾功能不全、低磷血症、急性胰腺炎。«14例心，麻乡洽过W中工化&、MaaU1.制H川甘油鼻剧M的攵侬则及&指“住一I1.12TI23456?9910MMK1.UuS3一8371I1.S2M337M246144KtISAtrVM<i7t>112155IMX)G29MM711WAMO246IIS28W(NCWtV1.J5.M434451，JMqw的X444.714”49)4M1GI3QOI42A13ZW加*I401.3I2&J131.613X515441325131.9132JB1.1.M(MmiV1.)M14IoMGIW.WI073/IIO21(X16101.21(0.21(X1»101.4Wft99A92.1*皿2.29XI21.97/1.9.061.93ISI1.73IRS1.M2XCIIO2.10IM松I1.M(I*1.2J012721510?2XC一1.2M2.221351323.15095<aICyQI(Vg10<R<9031033QS2OAIQ72Q62QMQ7Rt(fVUI.M2G6I55.D.571951.11Q93750A7Q630.600.70G61IKQ16.59.5H5S8QST966&9S87M6.05M气声制7.<M7JM7.2773623IN213一一一aVH(um1.i.>22t22H“2/292/2992»MrtW294»436720I7R*Nm1.mit(1.75msM1.24.12IVI7.WI74IKXITOI6.K17.719.1MS2IJ25.932J啾制体5*2*UR1.tt一一fH三<(M0.)1151739JIO一4.1ttRMB(Nf>1.>92144*1.24323三Rg12599SSRt一74MHMtt<ni>Im26603100231W2oIWO2550I&X>2(COIMOOW<I1.RttdA,I1.14M1.1.290*2102C&OiftS(16K。,344QK0.W47IOIOIO10注:V浦I力代Ir1.nR小tw过率,代筑w天分到色m2俯埃注*.*住和埃性行必需皿一收则讦功使佚匿富，s大分>“济"海崎第*Vit)海鱼：一为大数m,山院随访：出院后1个月复诊相关指标，结果示血钾4.05mmo1.1.,血钠137.8mno1.1.,血氯99.3mmo1.1.,校正钙2.19mno1.1.,血磷1.03mmo1.1.,血镁0.69mmo1.1.,血肌酊122.0mo1.1.,eGER51.3m1.min,(1.73m2),UACR508.4gmg0此时血电解质水平完全恢复正常，血肌酊水平已恢复至入院前水平，但UACR仍较前升高。院外继续治疗4个月后再次复诊相关指标，结果示血钾4.86mmo1.1.血钠135.8mmo1.1.,血氮100.2mmo1.1.,校正钙2.23mmo1.1.血磷1.09mmo"1.,血镁0.92mmo1.1.,血肌肝130.0mo"1.,eGFR47.5m1.min,(1.73m2)1.,UACR198.4gmgo血电解质水平正常，血肌酎水平较为稳定，UACR恢复至入院前水平。讨论本例报道主要是关于糖尿病患者在肾功能不全伴有严重低磷血症时的补磷治疗。由于本例患者存在严重低磷血症必须补磷，但是合并有肾功能不全（4期），这是通常情况下静脉补磷的禁忌证。如何在此情况下通过补磷来治疗严重低磷血症是本例患者的治疗难点。1 .低磷血症与DKAxDKA患者在诊治过程中，血磷常发生显著变化。一项纳入127例DKA的队列研究显示，刚入院时约66%的患者血磷升高，治疗期间有74%的患者出现低磷血症，23%的患者出现严重低磷血症另一项回顾性研究纳入64例DKA患者，治疗前约62.5%的患者表现为高磷血症，治疗过程中有90%的患者出现低磷血症，11%的患者出现严重低磷血症1.1.oDKA本身会导致渗透性利尿和肾近端小管中Na-Pi转运蛋白对磷酸盐的重吸收减少而导致尿磷排泄增多使机体璘的总量减少，治疗前由于代谢性酸中毒使磷向细胞外转移、血液浓缩而出现高磷血症，无法反映出体内磷酸盐总量的绝对缺乏或表现并不明显。在DKA治疗过程中导致低磷血症的原因包括：血容量的急剧扩充使血磷被稀释，大量胰岛素的使用使磷酸盐向细胞内转移，细胞内糖酵解过程迅速增强消耗大量磷酸盐形成ATPf”,酸中毒被纠正后血PH值迅速升高使磷向细胞内转移等。因此在DKA治疗过程中，输液量越大、血PH值变化越大、胰岛素的用量越多、血糖下降幅度越大，患者越容易出现严重低磷血症。依据病史通常能明确低磷血症的病因，当患者因DKA接受治疗时,可无须进行进一步检查明确低磷的病因。通过测定24h尿磷排泄量，或根据随机尿样本计算滤过磷酸盐排泄分数（fractiona1.excretionoffi1.teredphosphate,FEPO,)1."和肾小管磷酸盐再吸收率(fractiona1.tubu1.arreabsorptionofphosphate,TRP)1.'"：FEPo,=(UPO4×PCr×100)÷(PPO1×UCr)U和P分别指尿和血浆中磷酸盐(PO«)和肌肝(Cr)的浓度,TRP=I-FEPO肾磷阈使用禁食状态下测得的TRP计算GFR校正肾小管最大磷回收率(tubu1.armaximumforphosphatecorrectedforg1.omeru1.arfi1.trationrate,TmP/GFR)来进行评估加。在低磷血症患者中，当24h尿磷排泄量2100mg、FEPO25%或T1.nPGFR<0.67mmo1./1.时提示肾脏磷酸盐流失。本例患者在入院时血磷升高，考虑DKA时血液浓缩所致，入院第3天DKA仍未完全纠正(血PH值7.27,血碳酸氢根16.1mmo1./1.,尿酮体+)的情况下出现急性低磷血症，在血磷水平低(<01.11uno1.1.)的情况下，随机尿磷浓度<1.1mmo1./1.,按照全天尿量1830m1.计算24h尿璘排泄量为<201.3mg,由于血磷和尿磷的结果均低于检测下限，我们没有进一步获取具体数值，这也是本例患者的不足之处，估算出FEPO4=106.2%05%),TmP/GFR=-O.006mmo1./1.(<0.67mmo1./1.)。上述结果均提示尿磷排泄增多，考虑是由于DKA引起的尿磷排泄增多所致。2 .低磷血症的临床表现：成人正常血清磷浓度为0.811.45mmo1./1.(2.54.5mgd1.)£,21,血磷<0.81mmo1./1.时称为低磷血症，根据血磷水平分为轻度(<0,81nuno1./1.).中度(<0,61mmo1./1.)和重度(<0.32mmo1./1.)低磷血症,°低磷血症的临床表现取决于其严重程度和持续时间皿，轻中度低磷血症很少出现明显的临床症状,重度低磷时细胞内会出现ATP利用度下降使细胞功能衰退;向，可导致：代谢性脑病,如意识改变、澹妄、癫痫发作和昏迷f”，甚至出现中央桥脑和脑桥外的髓鞘溶解（2）心肌收缩力下降，导致心肌病和心律失常电：（3）膈肌无力，导致急性呼吸衰竭）：（4）横纹肌溶解导致肌无力（5）胰岛素抵抗；（6）血液系统异常，如溶血导致贫血侬】。上述低磷血症的临床表现在DKA患者同样较为常见，DKA患者即使没有低磷血症，也会有这些表现。本例患者在入院时就有精神差、恶心呕吐、肌力下降、胰岛素抵抗、心电图下壁T波改变等表现，但由于合并有DKA和低磷血症，在DKA和低磷同时纠正后患者的症状缓解，考虑本例患者的这些临床表现是DKA和低磷共同导致的结果。只有在患者DKA已完全纠正，仍有上述症状或原有的这些症状突然加重，才考虑是由未纠正的严重低璘血症引起。3 .低磷血症的治疗：急性低磷血症时，根据血磷浓度、有无明显低磷血症导致细胞内的磷损耗的临床表现以及患者能否耐受口服补磷，来选择补璘方案。有口服和静脉补璘两种方式。DKA合并轻度低磷血症时，并不推荐常规补充磷酸盐。前瞻性隙机试验并未发现补充磷酸盐能改善DKA的持续时间、所需胰岛素剂量、血触下降速度、并发症的发生率或死亡率s2'闻，通常当患者恢复饮食后，低磷血症可臼行纠正。对于重度低磷血症，或低磷血症合并有心功能不全、溶血性贫血、呼吸抑制时，应积极进行补磷治疗，首选静脉补磷侬。静脉补磷更为快速，但更易导致高磷血症、低钙血症、低镁血症、心律失常、异位钙化和急性肾功能衰竭等不良反应f2i1.O静脉补磷推荐使用磷酸钠，可于812h内给予0.250.50mmo1./kg磷酸钠，最大剂量不超过8011uno1.dc281目前并没有相关文献总结DKA合并肾功能不全的严重低血磷患者的补磷方案，因此本例患者的补磷经验参考了在慢性肾脏疾病（chronicrena1.disease,CKD）患者中的补磷经验，因为CKD患者更容易受到磷酸盐补充的不良影响。在CKD患者中，建议使用的剂量为正常情况下50%的补充剂量，补磷的速度控制在7mmo1/h以内。在静脉补磷过程中，建议每4飞小时监测血磷水平，当血磷浓度0.64mmo1./1.时，可停止补充磷酸盐。为避免出现与磷酸盐沉淀相关的电解质紊乱，如低钙血症和低镁血症，建议使用不高于4mmo1/h输注速率进行补磷山1.我们在本例患者治疗过程中将静脉补磷的速度进一步减半为2mmo1./h,患者在治疗过程中没有出现严重低钙血症和低镁血症。对于DKA患者合并有肾功能不全，出现严重急性低磷血症时，目前文献所报道的补充磷酸盐的剂量以及补液速度并没有统一标准，补磷治疗过程中也可能加重肾功能的损害。我们在本例DKA合并有肾功能不全和严重低磷血症患者中进行静脉补磷，取得了良好的临床效果,通过本例患者，我们总结如下4条经验：（I）DKA患者在治疗前和治疗过程中需要密切监测血磷水平，建议每24小时监测广3、次"；（2）对于轻度和中度的低磷，不伴有心功能不全、溶血性贫血、呼吸抑制等表现的患者，不推荐常规补充磷酸盐：（3）对于重度低磷血症（血磷0.3211三H1.）,或低磷血症合并有心功能不全、溶血性贫血、呼吸抑制时，则应积极进行补磷治疗，首选静脉补磷；（4）静脉补磷需要结合患者的肾功能，在补磷过程中密切监控血磷、血钙、血镁及肾功能变化，来调整补磷的速度。综上，DKA合并有肾功能不全的患者出现急性严重低磷血症时，需做到早期诊断，严格把握补磷的指征，治疗过程中严格控制补磷速度，密切监测血电解质及肾功能，及时纠正严重低磷血症，以改善患者的预后。利益冲突所有作者声明无利益冲突