支气管扩张治疗细则.docx

支气管扩张治疗细则一、物理治疗物理治疗可促进呼吸道分泌物排出，提高通气的有效性，维持或改善运动耐力.缓解气短、胸痛症状。1.排痰I有效清除气道分泌物是支气管扩张症患者长期治疗的重要环节，特别是对于慢性咳痰和（或）高分辨率CT表现为黏液阻塞者，痰量不多的支气管扩张症患者也应学习排痰技术，以备急性加重时应用。常用排痰技术如下：（1）体位引流：采用适当的体位，依靠电力的作用促进某一肺叶或肺段中分泌物的引流B。一项随机对照研究结果证实，主动呼吸训练联合体位引流效果优于坐位主动呼吸训练。胸部CT结果有助F选择合适的体位;治疗时可能需要采取多种体位，患者容易疲劳，每日多次治疗一般不易耐受，通常对氧介状态和心率无不良影响;体位引流应在饭前或饭后12h内进行;禁忌证包括无法耐受所需的体位、无力排出分泌物、抗凝治疗、胸廓或脊柱骨折、近期大咯血和严重骨质疏松者。（2）大动拍击:腕部屈曲，手呈碗形在胸部拍打，或使用机械旋动器使聚积的分泌物易于咳出或引流，可与体位引流配合应用。主动呼吸训练：支气管扩张症患者应练习主动呼吸训练促进排痰A,每次循环应包含3部分：胸部扩张练习，即深呼吸，用力呼气，放松及呼吸控制，尤其是深吸气，使气潦能够通过分泌物进入远端气道;用力呼气可使呼气末等压点向小气道一端移动，从而有利于远端分泌物清除;呼吸控制，即运动膈肌缓慢呼吸，可避免用力呼气加重气流阻塞。（4）辅助排痰技术：包括气道湿化（清水雾化）、雾化吸入盐水、短时雾化吸入高张盐水、雾化吸入特布他林以及无创通气;祛痰治疗前雾化吸入灭菌用水、生理盐水或临时吸入高张盐水并预先吸入82-受体激动剂，可提高祛痰效果;喘憋患者进行体位引流时可联合应用无创通气;首次吸入高张盐水时，应在吸入前和吸入后5min测定FEV1.或呼气峰潦速，以评估有无气道痉挛;气道高反应性患者吸入高张盐水前应预先应用支气管舒张剂。（5）其他：正压呼气装置通过呼气时产生震荡性正压，防止气道过早闭合，有助r痰液排出IA,也可采用胸壁高频爬荡技术等。患者可根据自身情况选择单独或联合应用上述祛痰技术，每日12次，每次持续时间不应超过2030min,急性加重期可的情调整持续时间和频度“2吸气肌训练：适用于合并呼吸困难且影响到日常活动的患者。两项小规模施机对照研究结果表明，与无干预组相比，吸气肌训练可显著改善患者的运动耐力和生活质量。二、抗药物治疗支气管扩张症患者出现急性加重合并症状恶化，即咳嗽、痰量增加或性质改变、脓痰熠加和（或）喘息、气急、咯血及发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药物。仅有黏液脓性或脓性痰液或仅痰培养阳性不是应用抗菌药物的指征。支气管扩张症患者急性加重时的微生物学研究资料很少，估计急性加重一般是由定植菌群引起，60%80%的稳定期支气管扩张症患者存在潜在致病菌的定植，最常分离出的细菌为流感嗜血杆菌和铜绿假单抱菌.其他革兰阳性菌如肺炎锥球储和金黄色葡箱球的也可定植患者的下呼吸道。应对支气管扩张症患者定期进行支气管细菌定植状况的评估。痰培养和经支气管镜检查均可用于评估支气管扩张症患者细菌定植状态，二者的评估效果相当.许多支气管扩张症患者频繁应用抗菌药物，易于造成细菌对抗的药物耐药，I1.支气管扩张症患者气道细菌定植部位易于形成生物被膜,阻止药物渗透，因此推存对大多数患者进行痰培养，急性加重期开始抗菌药物治疗前应送痰培养.在等待培养结果时即应开始经验性抗菌药物治疗。急性加重期初始经验性治疗应针对这些定植菌，根据有无铜绿假单胞菌感染的危险因素近期住院;（2）频繁（每年4次以上）或近期（3个月以内）应用抗生素;（3）亚度气潦阻寒（FEV1.<30%）;（4）口服糖皮质激素（最近2周每日口服泼尼松>2周），至少符合4条中的2条及既往细菌培养结果选择抗菌药物（表5）。无铜绿假单抱菌感染高危因素的患者应立即经验性使用对潦感喑血杆菌有活性的抗的药物，对有铜绿假单抱菌感染高危因素的患者，应选择有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物，还应根据当地药敏试验的监测结果调整用药，并尽可能应用支气管穿透性好且可降低细菌负荷的药物.应及时根据病原体检测及药敏忒验结果和治疗反应调整抗菌药物治疗方案，若存在一种以上的病原菌，应尽可能选择能覆盖所有致病菌的抗菌药物。临床疗效欠佳时，需根据药敏试验结果调整抗菌药物，并即刻垂新送检痍培养。若因耐药无法单用一种药物，可联合用药，但没有证据表明两种抗菌药物联合治疗对铜绿假单电菌引起的支气管扩张症急性加重有益。急性加田期不需常规使用抗病毒药物。采用抗菌药物轮换策略有助于减轻细菌耐药，但目前尚无临床证据支持其常规应用。急性加近期抗菌药物治疗的最佳疗程尚不确定，建议所有急性加建治疗疗程均应为14d左右。支气管扩张症稳定期患者长期口服或吸入抗菌药物的效果及其对细菌耐药的影响尚需进一步研究。三、咯血的治疗1 .大咯血的紧急处理：大咯血是支气管扩张症致命的并发症，一次咯血量超过200m1.或24h咯血量超过500m1.为大咯血，严重时可导致变息。预防咯血窒息应视为大咯血治疗的首要措施，大略血时首先应保证气道通畅，改善氧合状态，稳定血流动力学状态。喀血量少时应安抚患者，缓解其紧张楮绪，裾其患侧卧位休息。出现窒息时采取头低足高450的俯卧位，用手取出患者口中的血块，轻拍他侧背部促进气管内的血液排出。若采取上述措施无效时，应迅速进行气管插管，必要时行气管切开。2 .药物治疗I口）垂体后叶素，为治疗大咯血的首选药物,一般静脉注射后35min起效，维持2030min0用法：垂体后叶素510U加5%前萄糖注射液2040m1.,稀释后慢静脉注射，约15min注射完毕，继之以1020U加生理盐水或5%面荀糖注射液500m1.稀拜后静脉湎注（0.1U.kg-1.h-1）,出血停止后再继续使用23d以巩固疗效;支气管扩张伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、肺源性心脏病、心力衰竭以及孕妇均忌用0（2）促凝血药：为常用的止血药物，可酌情选用抗纤维蛋白溶解药物，如氨基己酸（46g+生理盐水100mI,1530min内静脉滴注完毕，维持量1.gh）或氨甲笨酸（108200mg加入5%前荀糖注射液或生理盐水40m1.内净脉注射,2次d）.或增加毛细血管抵抗力和血小板功能的药物如酚磺乙胺（250500mg,肌内注刖或静脉滴注，23次/d）,还可给予血凝的1.2kU静脉注射，510min起效，可持续24h,其他药物：如普鲁卡因15Omg加牛.理盐水30m1.静脉滴注，卜2次/d,皮内试验阴性。25%普鲁卡因溶液0.1m1.皮内注射）者方可应用;酚妥拉明510mg以生理盐水2（T40m1.稀糅静脉注射，然后以1020mg加于生理盐水500m1.内静脉滴注，不良反应有直立性低血压、恶心、呕吐、心绞痛及心律失常等。3 .介入治疗或外科手术治疗：支气管动脉栓塞术和（或）手术是大咯血的一线治疗方法：（1）支气管动脉栓塞术：经支气管动脉造影向病变血管内注入可吸收的明胶海绵行栓塞治疗，对大咯血的治愈率为90%左右，随访1年未笑发的患者可达70%;对于肺结核导致的大咯血，支气管动脉栓寒术后2周咯血的缓解率为93%,术后1年为51%,2年为39%;最常见的并发症为胸痛（34.5%）,脊的损伤发生率及致死率低,（2）经气管镜止血：大量咯血不止者，可经气管钿确定出血部位后，用浸有稀稀H上腺素的海绵压迫或填塞于出施部位止血，或在局部应用凝血筋或气囊压迫控制出血.（3）手术：反究大咯血用上述方法无效、对侧肺无活动性病变且肺功能储备尚佳又无禁忌证者，可在明确出血部位的情况下考虑肺切除术。适合肺段切除的人数极少，绝大部分要行肺叶切除。四、非抗菌药物治疗1液溶解剂：气道黏液i分泌及黏液消除障碍导致黏液潴留是支气管扩张症的特征性改变。吸入高港药物如高张盐水可增强理疗效果，短期吸人露醉则未见明显疗效.急性加重时应用澳己新可促进痰液排出，羟甲半胱氨酸可改善气体陷闭。成人支气管扩张症患者不推荐吸入重组人DNA陶。2 .支，管舒张剂，由于支气管扩张症患者常常合并气流阻塞及气道高反应性，因此经常使用支气管舒张剂，但目前并无确切依据。合并气潦阻寒的患者应进行支气管舒张试验评价气道对B2-受体激动剂或抗胆碱能药物的反应性，以指导治疗;不推养常规应用甲基黄嗦吟类药物.3 .吸入糖皮质激素（简称激素）：吸入激素可拮抗气道慢性炎症，少数随机对照研究结果显示，吸入激素可减少排痰量，改善生活质员，有铜绿假单胞菌定植者改善更明显,但对肺功能及急性加重次数并无影响,目前证据不支持常规使用吸人性激素治疗支气管扩张（合并支气管哮喘者除外）五、手术及并发症的处理1手术：目前大多数支气管扩张症患者应用抗菌药物治疗有效，不需要手术治疗。户术适应证包括：枳极药物治疗仍难以控制症状者;大咯血危及生命或经药物、介入治疗无效者乂3）局限性支气管扩张，术后最好能保留10个以上肺段。手术的相对禁忌证为非柱状支气管扩张、痰培养铜绿假单胞菌阳性、切除术后残余病变及非局灶性病变。术后并发症的发生率为10%19%,老年人并发症的发生率更高，术后病死率5%。2.无创通气：无创通气可改善部分合并慢性呼吸衰竭的支气管扩张症患者的生活质fit，长期无创通气治疗可缩短部分患者的住院时间，但尚无确切证据证实其对病死率有影响。