儿童社区获得性肺炎诊疗规范.docx

儿童社区获得性肺炎诊疔规范（2019年版）世界卫生组织资料显示，2016年肺炎造成92万5岁以下儿童死亡，其中9眼来自发展中国家。肺炎也是当前我国5岁以下儿童死亡的主要缘由之一，其中绝大部分儿童肺炎为社区获得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia,CAP）。社区获得性肺炎中的市症难治性支原体肺炎和腺病毒肺炎等遗留的气道闭塞，必造成儿童患慢性气道疾病、影响生命质量的重要缘由。近年来，我国CAP诊疗水平有了长足进步，但在一些地方、一些医疗机构还存在抗生素应用不尽合理、检查方法选择缺乏针对性等问题。鉴于此，国家卫生健康委、国家中医药局组织各相关学科专家，结合我国国情，制定了儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）,进一步提高诊疗规范化水平，重点聚焦重症CAP的诊断和高危因素识别，阅历性和目标治疗等，以期降低病死率和后遗症发生率。一、简介本规范中CAP的定义是指在医院外（社区）发病的感染性肺炎，包括在医院外（社区）感染了具有明确潜藏期的病原体而在入院后发病的肺炎。CAP为肺实质和（或）肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染症状，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、肺部湿性啰音等表现，并有胸部X线片（以下箍称胸片）的异样变更。本规范中CAP不包拈吸入性以与过敏性等非感染性肺炎。由于新生儿病原体与临床表现的特殊性，本规范仅针对生后29天到18岁以下儿童的CAP。我国幅员宽阔，地域、经济、文化以与卫生环境等存在较大差异，因此本规范仅为总体原则。二、主要病原谱和耐药现状(一)主要病原谱。1 .呼吸道病毒。呼吸道病毒是婴幼儿乃至学龄前期CAP的常见病原。常见的呼吸道病毒包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒和外病毒等。新发病毒有人类偏肺病毒、博卡病毒、新型冠状病毒、人禽流感病毒等。其他如H细胞病毒等疱疹类病毒以与肠道病毒等偶可引起CAP。2 .细菌。常见革兰阳性细菌包括：肺炎链球菌(SIrePtoCoeCUSpneumoniae,SP)、金黄色向j萄球菌(StaPhyIOCOCCUSaureus,SA)、A群链球菌(GrOUPAstreptococcus,GAS)等;常见革兰阴性细菌包括：流感嗜血杆菌(HaemOPhiIUSinf1.uenzae,Hi)、卡他莫拉菌(Moraxe1.1.acatarrha1.is»MC)、大肠埃希菌(ESCheriChiaco1i>E.co1.i)、肺炎克雷伯菌(KIebSieI1.apneumoniae,KP)、铜绿假单胞菌(PSeUdOnM)nasaeruginosa)等。其中SP是生后20天至儿童期各年龄段CAP最常见的病原，也是重症肺炎和坏死性肺炎的最常见病原。SA多感染婴幼儿，分甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(Methici1.1.in-sensitivestaphy1.ococcusaureus,MSSA)和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methici1.1in-resistantstaphy1.ococcusaureus,MRSA),MSSA和MRSA均可引起重症肺炎或坏死性肺炎，我国也有儿童社区获得性MRSA(CA-MRSA)肺炎报道，该菌感染病死率较高。GS肺炎多为重症肺炎或坏死性肺炎。Hi肺炎多见于5岁以下儿童，MC肺炎多见于婴幼儿，一般不引起重症CAP。E.c。Ii和KP虽不是CAP的常见病原，但可引起重症肺炎，多见于婴儿，或有慢性吸入、先天性心脏病、气道畸形、免疫功能低下、重症病毒感染等基础疾病者。3 .非典型微生物。肺炎支原体(MyCOP1.aSmapneumoniae,MP)不仅是学龄前期和学龄期儿童CAP的常见病原，近年来在13岁婴幼儿亦不少见。肺炎衣原体(Ch1.amydiapenumoniac,CP)多见于学龄期和青少年，但在我国肺炎衣原体独立引起的肺炎较少报道。沙眼衣原体(Ch1.amydiatrachomatis)多感染6个月尤其是3个月以内的婴儿。嗜肺军团菌(1.egiOne1.1.apneumophi1.a,1.P)虽不常见，但其可能是重症CAP的独立病原或混合病原之一。4 .混合感染。儿童CAP可由混合感染所致，年龄越小，越易发生。(二)常见细菌耐药状况简介。1 .肺炎链球菌。对不同种类抗菌药物表现出不同程度的耐药。其中，红霉素、克林霉素和四环素的耐药率最高，在90%以上，受方新诺明的耐药超过70%»青霉素耐药的肺炎链球菌(Penici1.Iin-resistantStreptococcuspneumonia,PRSP)低于10$(非脑膜炎青霉素注射标准)，青霉素中介的肺炎链球菌(Penici1.1in-intermediateStreptococcuspneumonia,P1.SP)高于20乐在某些医院对头泡菌素类和美罗培南的耐药率高于青霉素。对瓶喳诺酮类药物敏感率超过98%,未发觉对万占霉素和利奈喋胺耐药的菌株。2 .金黄色葡萄球菌。对青霉素的耐药率高于90%,对替考拉宁、万古霉素和利奈哇胺100$敏感。MRSA的分别率在逐年上升，目前总体接近30%,3 .流感嗜血杆菌。负茉西林耐药率高达60$以上，其中产B-内酹胺瓶菌株超过90与。对头他克洛的不敏感率高于头泡吠辛，阿莫西林/克拉维酸或氨苇西林/舒巴坦敏感率高，头抱曲松和美罗培南100%敏感。对B-内酰胺类以外的抗菌药物如豆方新诺明耐药率最高，阿奇霉素的耐药菌株在不断增多，已超过30以4 .大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。对头饱曲松和头抱嗥后的耐药率高于头抱他淀。目前耐亚胺培南和/或美罗培南的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌在逐年增多，肺炎克宙伯菌对碳青霉烯类抗生素的耐药性明显高于大肠埃希菌。耐药性最低的是阿米卡星，其次为筑哇诺酮类药物。三、诊治思路（一）确定是否为感染性肺炎。在诊断感染性肺炎之前以与治疗反应不佳时，须要除外非感染性肺部疾病和气道疾病等。（二）推断病情轻重和重症高危因素。重症肺炎病死率高，应在首诊和整个治疗过程中动态评估病情轻重和重症高危因素，以与时优先处理重症病例。(三)阅历性治疗。初始合理的阅历性治疗对于降低病死率和削减后遗症的发生至关重要，应依据年龄、发病季节、流行病学、临床和影像学表现、病情严峻度、有无基础疾病以与试验室检查结果等分析可能的病原，制定合理的治疗方案。(四)目标治疗。一旦病原体明确，应与时调整为目标治疗.，以降低病死率和后遗症的发生，削减抗生素不合理运用，降低医疗钳用。四、诊断和鉴别诊断(一)诊断。1 .症状。发热、咳嗽、喘息是CAP最常见的症状，病毒性肺炎常出现喘息。年长儿可有胸痛，咯血少见。小于2月龄的婴儿可无发热,表现为吐沫、屏气(呼吸暂停)或呛咳。持续发热伴咳嗽超过35天,应警惕肺炎的可能。2 .体征。呼吸增快和湖性啰音提示肺炎，尤其是婴幼儿，支原体肺炎多无啰音。呼吸频率(respiratoryrate,RR)增快标准：安静时视察1分钟:小于2月龄分60次/分;2月龄1岁N50次/分；1岁5岁240次/分:5岁以上230次/分。随着病情加重，出现呼吸浅快、胸壁吸气性凹陷、鼻扇、三凹征、口中吟和发绢，可有烦躁、萎靡、嗜睡、拒食等。3 .影像学检查。(1)胸片。一般状况良好的门诊患儿可不进行胸片检查，对改善预后无明显影响。当病情严峻或考虑有并发症或临床表现不典型者,需早期行胸片检查。(2)CTo不举荐常规行胸部CT检查，有以下状况时建议行低剂量胸部CT检查：临床表现与胸片不一样;怀疑气道和肺部畸形、有严峻并发症等状况时;疗效不佳，须要除外其他疾病如间质性肺疾病、肺结核等。一般无需进行增加CT检查，当临床疑诊血管畸形、肺部畸形、肿瘤或评价严峻并发症等时，建议干脆进行胸部增加CT扫描。4 .并发症。(1)肺内并发症。胸腔积液或脓胸、气胸、肺脓肿、坏死性肺炎、支气管胸膜搂、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)以与急性呼吸衰竭等。(2)肺外并发症。脓毒症、脓毒性休克、迁延性病灶(心包炎、心内膜炎、脑膜炎、脑脓肿、脓毒症性关节炎、骨髓炎)、病毒性脑病、溶血尿毒综合征等。(二)鉴别诊断。1 .气道疾病。哮喘、气道软化和狭窄合并气道感染、迁延性细菌性支气管炎、肺炎支原体等感染性细支气管炎。依据喘息和肺部喘鸣音对速效支气管扩张剂的反应、有无双相喘鸣音、胸片表现、抗菌药物治疗反应等鉴别。肺炎支原体细支气管炎是近年相识到的一种少见感染类型，大多数有喘息，重者出现呼吸困难，简单遗留闭塞性细支气管炎和支气管扩张后遗症，易与肺炎混淆。2 .非感染性肺部疾病。如吸入性肺炎、充满性间质性肺疾病、充满性肺泡出血综合征等。依据有无胃肠道疾病、神经肌肉疾病等引起吸入的基础疾病、胸部影像学表现等鉴别吸入性肺炎;依据有无贫血以与充满性病变等鉴别充满性肺泡出血综合征；依据病史、临床表现以与充满性间质病变等鉴别间质性肺疾病。3 .肺结核。包括原发性肺结核、继发性肺结核以与结核性胸膜炎。依据临床表现以与影像学有无纵膈、肺门以与隆突下淋巴结肿大鉴别原发性肺结核；依据临床表现以与影像学有无空洞和支气管播散病灶鉴别继发性肺结核；依据临床表现、胸水检查以与影像学有无肺结核表现和肺实变鉴别结核性胸膜炎。五、病原学检查（一）细菌学检查。1 .血和胸水细菌培育。是细菌性肺炎的确诊依据，疑似重症细菌性感染者应尽早进行血培育，合并胸水的患儿应抽取胸水进行细菌涂片检查与培育。2 .痰涂片和培育。有肯定的参考价值，是目前临床最常用的方法。痰液必需合格，采纳痰液半定量培育方法，如有优势菌生长可考虑为致病菌。3 .支气管肺泡灌洗液细菌培育。是明确细菌性肺炎的重要依据，因是有创性检查方法，不举荐用于全部肺炎的病原检杳，对于常规治疗无效的肺炎、特别见的重症肺炎、免疫功能低下等患儿可进行支气管肺泡濯洗液细菌培育。不举荐咽拭子或鼻咽吸出物细菌培育作为细菌性肺炎的诊断依据。（二）病毒学检查。1 .鼻咽分泌物病毒抗原检测。通过免疫醉标或免疫荧光技术检测鼻咽部脱落细胞中的病毒抗原，是目前临床最常用的牢靠方法，可用于早期快速病原诊断。2 .鼻咽分泌物病毒核酸检测。应用聚合酶链反应技术(PCR)或核酸杂交技术测定脱落细胞中特定病毒的DNA或RNA(逆转录-PCR),可用于早期诊断。3 .血清特异抗体。呼吸道病毒感染后，特异Igv出现较早，因而病毒特异IgM的测定可作为病毒感染快速诊断的参考方法。(三)肺炎支原体检杳。1 .血清学检查。(1)急性期和熨原期双份血清特异性IgG抗体检测。抗体4倍以上上升是肺炎支原体感染的确诊依据，但无早期诊断价值。(2)血清特异性IgM抗体检测。举荐颗粒凝集法，IgMX:160有诊断价值。目前有快速肺炎支原体抗体定性初筛方法，如胶体金法等,对早期诊断有肯定特异性，但敏感性不足。2 .肺炎支原体DNA或RNA(PCR)检测。可采集咽拭子或支气管肺泡灌洗液标本进行早期诊断。六、试验室检查(一)外周血白细胞数和中性粒细胞比例。上升常提示细菌性肺炎，特殊是革兰阳性球菌肺炎，是初步鉴别细菌感染以与推断病情轻重的最基本指标。但重症细菌感染时，白细胞数和中性粒细胞比例可明显下降，可有核左移。在细菌感染早期和轻症细菌感染时可以正常,病毒感染时也可上升，多数难治性支原体肺炎中性粒细胞比例上升。（二）C反应蛋白（CRP）。起病1一3天内上升常提示细菌性肺炎，上升程度与感染严峻度亲密相关，有效治疗后可下降，是鉴别细菌感染、推断病情轻重以与评估治疗反应最常用的指标。但细菌感染早期、轻症感染或迁延性细菌感染时可以正常，多数难治性支原体肺炎尤其是重症，CRP多在起病3-4天后上升。重症病毒感染如流感病毒、腺病毒肺炎等也可在病程中上升。（三）降钙素原（PcT）°上升是推断细菌性肺炎以与是否合并脓毒症的很好指标，但仍有其局限性，轻度细菌感染者可正常。（四）其他。住院病人可进行血气分析、肝肾功能、电解质等检查,怀疑A群链球菌感染者可进行抗“0”检查。虽然上述炎性指标在细菌、病毒以与支原体感染之间有肯定重叠，特异性不足，且国内检测CRP和PCT的方法不尽统一，目前尚无统一的推断折点，但在病程早期，特殊是13天内炎性指标明显上升对重症细菌性肺炎的推断以与抗菌药物的运用具有较大的参考意义，对于评估治疗反应也具有肯定的参考价值。七、病情推断和入院标准（一）病情推断。当肺炎患儿出现严峻的通换气功能障碍或肺内外并发症时，即为重症肺炎。重症肺炎病死率高，并可遗留后遗症，需与早识别，举荐以下推断指标。1 .快速评估。2月龄5岁以下的儿童，需在家庭、门急诊进行快速临床评估，以便将门急诊和院前阶段存在潜在风险的肺炎危重症患儿早期识别出来，可运用WHO标准。即出现下胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动或呻吟之一表现者，为重症肺炎；出现中心性紫细、严峻呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍（嗜睡、昏迷、惊厥）之一表现者，为极重度肺炎。在临床实践中，也要结合面色和精神反应分析，若出现面色苍白或发灰，对四周环境反应差也视为重症表现。2 .病情严峻度需依据年龄、临床和影像学表现等评估，见表1。表1儿童CAP病情严重度评估评估项目侬一般情况好差意识障碍无有低氧血症无黜呼吸增快，RRz70次/分（婴儿），RR5O次/分（1岁以上）辅助呼吸（呻吟、鼻扇、三凹征）间歇性呼吸暂停氧饱和度92%发热未达重度标准超高热持续高热超过5天脱水征/拒食无有胸片或胸部CT未达重度标准23T肺浸润、多叶肺浸润、胸腔积液、气胸、肺不张、肺坏死、肺脓肿月的用发症无有标准上述所有情况都存在出现以上任何一种情况注：炎性指标可以作为评估严峻度的参考1.识别重症肺炎的高危因素。(1)有基础疾病史：包括先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、遗传代谢疾病、脑发育不良、神经和肌肉疾病、免疫缺陷病、贫血、H度以上养分不良、既往有感染史、严峻过敏或哮喘史、早产史、既往住院史、慢性肝肾疾病等；(2)小于3个月婴儿；(3)经主动治疗，病情无好转，病程超过1周。存在这些状况的患儿，病情可在短时间内进展为重症肺炎，合并基础疾病者，病死率ImJO2 .推断潜在的基础疾病。即使患儿初诊时未供应明确的基础疾病史，仍需对每例患儿具体询问病史和查体，留意养分和体格发育以与神经系统异样等，以推断有无基础疾病。(三)入院标准。受各地经济和文化差异、家长对疾病认知度和护理实力等因素影响，不同区域、不同级别医院的入院标准不能完全统一，但符合以下状况需住院：1.符合重症肺炎标准。3 .存在重症肺炎高危因素。在一、二级医院应住院，三级医院可在门诊随诊，需亲密视察并告知家长护理视察要点；4 .家庭不能供应视察和监护者。八、治疗原则(一)轻症肺炎。一般无需住院，可不进行病原体检查。（二）病毒性肺炎。轻症病人或发病初期无细菌感染指证者，应避开运用抗菌药物。（三）重症肺炎。在抗菌药物应用之前，尽早行病原学检查以指导目标治疗。（四）抗菌药物运用。平安有效为原则。依据药代动力学、药效学、组织部位浓度以与副作用等选择。重症肺炎应用抗菌药物时剂量可适当加大，有条件可测定血药浓度。（五）防止院内感染。除流感病毒肺炎外，腺病毒肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎也可在病房传播，应留意病房隔离和消毒，实施手卫生等措施，避开院内感染。九、阅历性抗感染治疗举荐应依据年龄、发病季节、流行病学、临床和影像学表现特点、病情严峻度、有无基础疾病以与试验室检查等综合分析可能的病原，重点是与早阅历性识别出潜在的重症细菌性肺炎、重症难治性支原体肺炎、腺病毒肺炎以与流感病毒肺炎等，实施针对性阅历治疗，以降低病死率和削减后遗症。（一）怀疑细菌性肺炎。1.存在致命性并发症者。如脓毒症、脓毒性休克等，举荐糖肽类抗生素或利奈啜胺，必要时联合头抱菌素/加酶抑制剂或4代头饱菌素或碳青霉烯类抗生素。一旦病原体明确，需与早进行目标治疗。2 .存在非致命性并发症者。存在大叶肺实变合并胸腔积液，或伴有肺坏死或脓肿、起病1一3天内炎性指标明显上升者：举荐运用头1.肺炎链球菌。青霉素敏感SP首选青霉素或阿莫西林;青霉素中介SP仍可以选用青霉素，但剂量须要加大，或阿莫西林、第1,2代头饱菌素，备选头抱曲松、头饱唾麻。对于感染青霉素高耐药SP,或有肺大叶实变、坏死性肺炎、肺脓肿的患儿，首选头抱曲松、头泡嗥后，备选万占霉素或利奈喋胺。3 .金黄色简萄球菌。MSSA首选苯理西林或氯喋西林，备选第1、2代头抱菌素。CA-MRSA首选万占霉素，或替考拉宁、利奈哩胺或联合夫西地酸。4 .流感嗜血杆菌。首选阿莫西林/克拉维酸、宓茉西林/舒巴坦或阿莫西林/舒巴坦，对氨羊西林耐药时可以选用头胞吠辛或头抱曲松等，或新一代大环内酯类抗菌药物，如阿奇霉素、克拉霉素等。5 .肠杆菌科细菌。大肠埃希菌：首选第3代或第4代头抱菌素或哌拉西林或头抱哌酮/舒巴坦、头霉素类、哌拉西林/他嚏巴坦；产ESB1.S菌轻、中度感染者首选头胞哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他哇巴坦。重症感染或其他抗菌药物治疗，疗效不佳时选用厄他培南、亚胺培南、美罗培南，若对亚胺培南或美罗培南耐药，可依据药敏选择内酰胺类以外抗菌药物。产AmpC酶细菌感染者可首选头抱Ift府，备选亚胺培南、美罗培南和帕尼培南。6 .肺炎克雷伯杆菌。同大肠埃希菌。目前在儿科肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素耐药率明显高于大肠埃希菌,可依据药敏,选择-内酰胺类以外抗菌药物，并须要联合抗生素治疗。（二）非典型病原体肺炎。2.腺病毒。目前尚无特效抗病毒药物。对于重症腺病毒感染，可应用激素与丙种球蛋白等治疗。十一、呼吸支持（一）保持气道通畅。保持颈部适度伸展，清理口鼻咽分泌物，维持气道通畅。咳嗽乏力致气道分泌物不易排出影响通气时，行气管插管或气管切开。（二）一般乳疗指征。有低氧血症者应赐予乳疗。患儿呼吸急促、呼吸困难、紫绢、三凹征阳性均为氧疗指征。可用旗导管、面罩、头罩吸氧。（三）无创通气。儿科常用无创通气模式为持续气道正压通气（continuousPOSi1.iVCairwayPreSSUrC,CPAP）和双水平气道正压通气（BiIeVe1.positiveairwayPreSSUre,BiPAP）。无创通气指征：1 .轻至中度呼吸困难。表现为呼吸急促，协助呼吸肌用力，出现三凹征与鼻翼扇动。2 .动脉血气异样。PH值注：需亲密监护推断疗效，避开因无创通气而延误气管插管时机。应用无创通气12小时后病情无好转，应与时气管插管机械通气。（四）有创机械通气。一般氧疗或无创通气后通气氧合无改善，需行机械通气。机械通气指征：1.严峻低氧血症。吸氧浓度>50%,而Pa02<50mmHg。3 .二氧化碳潴留。PaC02>70mmHg。4 .呼吸困难。呼吸困难明显，气道分泌物不易清除。5 .频繁呼吸暂停。对合并呼吸窘迫综合征者应采纳小潮气量的肺爱护性通气策略。(五)体外膜肺。重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征经机械通气等治疗无改善，可考虑体外膜肺(extracorporea1.membraneoxygenation,ECMO)治疗。ECMO指征：1.动脉血氧分压/吸入氯浓度(PF)<60-80mm1.1.g;2 .氧合指数。0I>40(0I=平均气道压(cmH2O)×FiO2(%)X100÷Pa02(mmHg)03 .高平均气道压(cmJI20)o常频通气：>20-25,高频振荡通气：>3004 .有医源性压力肺损伤证据。5 .持续性呼吸性酸中毒(pH<7.1)o注：如心功能尚好，选用静脉-静脉模式ECM0,尽量在机械通气后7天内实行。十二、对症治疗依据须要进行退热、祛痰、平喘等对症治疗。十三、协助治疗(一)糖皮质激素。不举荐常规运用。存在下列状况之一者可考虑短期应用：重症难治性支原体肺炎、A组链球菌肺炎、重症腺病毒肺炎等;难治性脓毒症休克、病毒性脑病、急性呼吸窘迫综合征;哮喘或有喘息。（二）丙种球蛋白。不举荐常规运用。存在下列状况之一者可考虑应用：部分重症细菌性肺炎，如CAfRSA肺炎；支原体肺炎并发多形性渗出性红斑、脑炎等肺外表现；免疫缺陷病，尤其是丙种球蛋白削减或缺乏;重症腺病毒肺炎等。（三）支气管镜检查和治疗。不举荐常规运用。存在下列状况之一者可考虑应用：常常规治疗效果不佳或难治性肺炎，需视察有无气管软化、狭窄、异物堵塞、结核病变或肺泡出血等表现，并留取潴洗液进行病原学分析；炎性分泌物或坏死物致气道堵塞或肺不张时需与时清除，如难治性支原体肺炎、腺病毒肺炎和流感病毒肺炎等引起气道大量分泌物，甚至形成塑型物堵塞、粘膜坏死等。感染后气道损伤诊断：难治性支原体肺炎、腺病毒肺炎、麻疹病毒肺炎和流感病毒肺炎等可引起气道软骨破坏、气道闭塞等气道结构变更，可通过支气管镜下表现诊断和治疗。十四、中医药治疗（一）风热闭肺尼本证候多见于肺炎初期的患儿。主症：发热，咳嗽，气急，咽红。舌脉：舌红，苔薄黄，脉浮数，指纹浮紫。治法：辛凉开闭，宜肺止咳。基本方药：银翘散合麻杏石甘汤加减（金银花、连翘、炙麻黄、炒杏仁、生石膏、芦根、鱼腥草、甘草）加减：咳嗽痰多，加川贝母、瓜萎皮、天竺黄。常用中成药：银黄类制剂、麻杏石甘汤类制剂、胆木类制剂。（二）风寒闭肺证。本证候多见于肺炎初期的患儿。主症：恶寒发热，呛咳气急，无汗。舌脉：舌淡红，舌苔薄白，脉浮紧，指纹浮红。治法：辛温开闭，宣肺止咳。基本方药：华盖散加减（炙麻黄、炒杏仁、苏子、陈皮、茯苓、白前、甘草）加减：口渴心烦者，加炒桅子;痰黄稠者，加炙桑白皮、黄苓。常用中成药：通宣理肺类制剂、小青龙类制剂。（三）痰热闭肺证。本证候多见于肺炎极期或重症患儿。主症：高热不退，咳嗽，气急鼻扇，痰黄粘稠，面赤口渴。舌脉：舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热涤痰，开肺定喘。基本方药：五虎汤合苧茄大枣泻肺汤加减（炙麻黄、炒杏仁、生石膏、细茶、孽茄子、莱瓶子、瓜萎、鱼腥草、甘草）加减：便秘，喘急，加生大黄;而唇青紫者，加丹参、桃仁;低热羁留，咳喘痰鸣，改用污白散加味。常用中成药：麻杏石甘汤类制剂、茸防大枣泻肺类制剂、胆木类制剂。（四）湿热闭肺证。主症：病程缠绵，发热咳喘，纳呆，便酒不爽。舌脉：舌苔黄厚腻，脉滑数。治法：清热祛湿，化痰开闭。基本方药：甘露消毒丹合三仁汤加减（茵陈、紫香、炒杏仁、慈位仁、白豆蔻、连翘、黄岑、青蒿）常用中成药：甘露消毒丹类制剂、清热利湿类制剂。（五）毒热闭肺证。本证候多见于肺炎极期或重症患儿。主症：高热炽盛，咳嗽喘憋，烦躁口渴，涕泪俱无，小便短黄，大便秘结。舌脉：舌红芒刺，苔黄糙，脉洪数。治法：清热解毒，泻肺开闭。基本方药：黄连解毒汤合麻杏石甘汤加减（黄连、黄苓、炒桅子、炙麻黄、炒杏仁、生石膏、知母、芦根、甘草）加减：高热不退，加虎杖、水牛角、丹皮。常用中成药：麻杏石甘汤类制剂、胆木类制剂。（六）虚实夹杂。本证候多见于难治性肺炎。主症：病程较长，咳嗽缠绵，喉中痰鸣，或低热持续，面白少华,易汗，纳差，便滤。舌脉：舌质淡或暗，舌苔厚肮，脉细无力。治法：扶正祛邪。基本方药：六君子汤合桃红四物汤（党参、白术、茯苓、法半夏、陈皮、桃仁、红花）加减：高热咳甚者，可酌情加用羚羊清肺散。常用中成药：金苇茎汤类、六君子汤类制剂、桃红四物类。（七）阴虚肺热尼本证候多见于肺炎复原期的患儿。主症：病程较长，干咳少痰，低热盗汗，面色潮红，五心烦热。舌脉：舌质红乏津，舌苔花剥、少苔或无苔，脉细数。治法：养阴清肺，润肺止咳。基本方药：沙参麦冬汤加减（沙参、麦冬、百合、百部、玉竹、枇杷叶、五味子）加减：久咳，加诃子、白屈菜。常用中成药：养阴清肺类制剂。（八）肺脾气虚证。本证候多见于肺炎曳原期的患儿。主症：咳嗽无力，喉中痰鸣，面白少华，多汗，食欲不振，大便涌。舌脉：舌质偏淡，舌苔薄白，脉细无力。治法：补肺健脾，益气化痰。基本方药：人参五味子汤加减（人参、白术、茯苓、五味子、麦冬、陈皮、法半夏、甘草）加减：多汗，加黄芭、煨牡蛎。常用中成药：四君子汤类制剂、玉屏风类制剂。注：1 .依据患儿年龄、体质与病情轻重斟酌处方药物用量。2 .为促进肺部炎症汲取，可协作外用中药贴敷于胸背部。十五、并发症评估以与治疗方案（一）脓毒症、脓毒性休克、病毒性脑病、脑膜炎等。按相应的疾病处理。（二）脓胸和气胸。中大量胸腔积液和气胸应进行胸腔闭式引流。假如脓胸合并肺实变，尤其是坏死性肺炎，不建议过早应用胸腔镜清创。（三）肺切除。坏死性肺炎合并脓气胸者，肺部病变大多能曳原正常，除外合并畸形或者出现内科难以治疗的并发症如支气管胸膜搂、张力性气胸等，一般应避开行肺叶切除手术。十六、治疗效果评估与疗程举荐（一）效果评估。1 .初次评估。重症患者初始治疗后12小时应作病情和疗效评估。重点视察体温、全身状况以与缺氧征等是否改善。2 .再次评估。全部患者经48-72小时治疗症状无改善或一度改善乂恶化，应再次进行临床或/和试验室评估，并考虑如下问题：（1）抗生素未能覆盖致病菌；（2）抗生素剂量不足或存在影响抗生素疗效的因素；（3）细菌耐药或者合并其他感染；（4）存在基础疾病，包括气道问题；（5）出现并发症；（6）药物热；（7）非感染性肺炎，如间质性肺疾病、血管炎、肿瘤等少见疾病。（二）疗程举荐。门诊患儿治疗的疗程一般为57天。侵袭性SP肺炎总疗程710天，Hi肺炎、MSSA肺炎总疗程14天左右,侵袭性或坏死性SP肺炎、坏死性MSSA肺炎伴脓胸、VRSA肺炎伴脓胸时总疗程可延长至2128天，甚至更长。革兰阴性肠杆菌肺炎总疗程14天左右。一般VP肺炎总疗程10-14天，难治性支原体肺炎尤其是肺大叶实变者，疗程适当延长。十七、儿童社区获得性肺炎预防（一）一般预防。留意开窗通风，少到人口密集和通风条件差的场合，避开与呼吸道感染患者亲密接触。（二）疫苗接种。举荐流感病毒疫苗、SP疫苗、b型流感嗜血杆菌结合疫苗（Hib）接种。十八、原发性免疫缺陷者社区获得性肺炎的治疗免疫缺陷病类型不同，易感的病原体各异。依据免疫缺陷病的类型阅历运用抗生素，并主动进行病原体检查。对于免疫缺陷类型尚未确定的重症肺炎患者，抗感染药物应广覆盖可能病原体，之后再依据病情和病原体检查结果调整。十九、儿童社区获得性肺炎诊疗流程图附录儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）编写审定专家组顾问：江载芳、陆权、胡仪吉、董宗祈组长：倪麴成员：马小军、王力宁、王立波、王雪峰、方峰、邓力、冯晓纯、任献青、刘春峰、刘恩梅、刘玺诚、刘瀚旻、李昌崇、李敏、李新民、杨德华、沈照波、宋文琪、陆小霞、陆权、陈志敏、陈强、陈意中、林丽开、金志鹏、赵成松、赵顺英、赵德育、胡仪吉、俞蕙、逢崇杰、洪建国、钱素云、钱渊、倪鑫、殷勇、符州、彭芸、董芳、董宗祈、曾健生、鲍一笑、熊磊、薛征（来源：国家卫健委官网）