常见病中西医诊疗常规.docx

书目第一章呼吸系统疾病第节急性气管-支气管炎第二节肺炎第三节支气管哮喘其次率心血管系统疾病第节冠心病心绞痛第二节急性心肌梗死第三节高血压第三章消化系统疾病第节慢性胃炎其次节肝硬化第三节溃疡性结肠炎第四章泌尿系统疾病第一节尿路感染第二节慢性肾小球肾炎第五章中枢神经系统疾病第一节脑梗塞其次节脑出血第六章内分泌系统疾病第一节犍尿病其次节甲状腺机能亢进症第七章血液系统疾病第一节再生障碍性贫血第八章结缔组织性疾病第一节类风湿性关节炎第九堂肿痢疾病第一节原发性支气管肺癌其次节食管癌第三节胃癌第四节大肠癌第五节原发性肝癌第六节乳腺癌第七节卵巢癌第八节子宫体院第十堂妇科疾病第一节乳腺增生其次节盆腔炎第三节阴道炎第一章呼吸系统疾病第一节急性气管一支气管炎急性气管-支气管炎是由感染、物理、化学刺激或过敏等因素引起的气管-支气管粘膜的急性炎症.临床上主婴症状有咳嗽和咳痰，常见T寒冷季节或气候突变季节。也可由急性上呼吸道感染迁延而来。急性气管-支气管炎属中医“暴咳”的范畴。【诊断依据】I症状（1）急性起病，常有受凉史。（2）临床表现往往先有上呼吸道感染的症状，继而咳嗽、咳痰、病程在2个月以下。2体征体格检杳偶可听到较局限的哮鸣，或支气管干性啰音，少有湿啰音。3协助检查（1）胸部X线检查可见双肺坡理增多。（2）血常规检查白细胞计数和中性粒细胞可增多.【治疗】（一）一般治疗（1）留意保暖，休息，多饮水。（2）保持室内良好通风.（二）中医治疗1.分证论治1风寒袭肺症状:咳嗽声重，气急,咯痰淡薄色白，常伴咽喉痒，鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。泊法:琉风散寒，宜肺止咳。例方:三拗汤合止嗽散。2风热犯肺症状：咳嗷频剧，气粗或咳声嘎哑，喉燥咽痛,喀痰不爽，痰粘稠，伴鼻流黄涕，口渴头痛，肢楚身热，汗出恶风等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。治法：疏风清热,宣肺止咳。I例方卜桑菊饮.3风燥伤肺症状：喉痒干咳，连声作呛，咽喉干痛，唇外干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞、头痴、微寒、身热等表证，占顽红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或浮细数.治法：琉风清肺，润燥止咳。例方卜桑杏汤。4痰湿蒸肺症状：咳嗽反匆发作，咳声重浊，胸闷气憋，尤以晨起咳甚，痰多，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，痰出则憋减咳缓。常伴体倦，脱病，食少，腹胀，大便时涌,舌苔白腻，脉海或滑。治法：燥湿化痰,降气止咳。例方：二陈汤合：.子养亲汤.5痰热郁肺症状：咳嗽气息粗促，或喉中痰鸣，痰多质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，而赤，或有身热，口干而粘，欲饮水,舌明红，舌苔薄黄融,脉滑数。治法：清热肃肺,豁痰止咳。例方：清金化痰汤。6肝火犯肺I症状：上气咳逆阵作，咳时而赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质粘，或如系条，胸胁胀痛，咳时引疝。症状可随心情波动而增减。舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。治法：清肝泻肺,化痰止咳。例方：燧蛤散合黄苓泻白散.7肺阴亏耗症状：干咳、咳声短促，或鼓中带血丝，午后低热，颔红，盗汗，口干，舌质红，少苔，脉细数。治法：滋阴涧肺，化痰止咳例方：沙参麦冬汤。2 .中成药(1) 口服中成药咳嗽属热性者可口服橘红丸，每次服6g,每天股23次。热咳者亦可选用蛇胆川贝液，每次服IOm1,每天服3次。(2)中药针剂鱼腥草注射液100m1,静脉滴注，每日2次。适用于外感风热、风燥及痰热郁肺者。双黄连粉针剂3g加入5%葡勘糖注射液250-500n1.内，静脉滴注，每日1次。适用于外感风热及风燥者。3 .针灸疗法可选用列规'合谷、外关、尺祥、肺俞、曲池、大椎、太白，丰隆、太渊等穴位。（三）西医治疗1 .抗感染发热不退，痰黄，血白细胞总数及中性粒细胞增高,考虑为细菌感染，可予口服或静滴抗菌素，在痰培育之前，可用针对革兰氏阳性球菌的药物，如吉霉素、红霉索、头电类抗生素。2 .化痰止咳安普索：30mg口服，每日3次。强力稀化粘素：03g口服，每日3次。化痰片：2粒口服，每日3次.达先片：IOmg口服，每日3次。生理盐水：20m1.+-糜蛋白的5mg+庆大毒素4万U雾化吸入，每日2次。其次节肺炎肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。其病因以感染最常见，临床主要症状为寒或、高热、咳嗽、咳痰、胸痛等。肺炎属于中医“风湿”、“肺热病”病证范畴.【诊断依据】1 .症状：发病前常有受寒、疲惫、淋雨、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。起病急，高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳痰、痰中带血或咯铁锈色痰,重症者可有呼吸困难和紫组.2 .体征：早期体征不明显或仅有呼吸音减低，肺实变时局部叩诊浊音，语额增加，可间及管状呼吸音。消散期可闻及湿罗音。严峻感染时可伴发休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状。3 .武脍室检查：白细胞计数增高，中性粒细胞80%,并有核左移。痰涂片或培育可确定致病菌。4 .X线检查：肺炎球菌性肺炎早期X线胸片可见匀称的淡影，大叶大变为片状匀称致密阴影，多成叶、段分布。金黄色葡萄球菌性肺炎早期可呈大片絮状、密度不均的阴影，呈支气管播散,在短期内病灶快速扩大，呈蜂窝状变更伴空洞,常伴脓胸或气胸。肺炎杆菌性肺炎呈大叶性肺炎样实变，以上叶多见，水平叶间隙卜.坠，有不规则透亮坏死区。【治疗】（一）一般治疗：卧床休息，进食育蛋白、忌热量、易消化食物，必要时吸氧.（一）中医治疗1.辨证治疗1风热犯肺证候发热，恶风，乏力，头生，干咳，或咳痰粘稠，胸何，气短，口干，唇红而干，尿黄。舌边尖红，苔薄或薄黄。脉数或浮数。治法宣肺疏表，清热化痰。例方桑菊饮加减。常用药冬桑叶、桑白皮，杭菊花、连翘、黄苓、枳壳、桔梗、生甘草、杏仁、象贝母、鲜芦根、枇杷叶。2表寒肺热证候鼻塞声重，流清涕,发热恶寒，有汗或无汗，头项痛，全身酸烧，喉痒,咳嗽，咯痰稀白，胸同不畅。舌质淡红，苔薄白或黄.脉浮缓或浮紧.治法发表散寒，清肺平喘。例方J麻杏石甘汤加减。常用药麻黄、杏仁、石奇、甘草、知母、黄苓、鱼腥草、瓜篓、桑白皮、浙贝母。3肺热炽盛I证候）咳嗽气息粗促，或喉中坡鸣，痍多质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，而赤，或有身热，口干而粘，欲饮水,舌明红，舌苔薄黄服,脉滑数。治法清热肃肺，需痰止咳。I例方清金化痰汤。常用药桑白皮、黄苓、瓜篓、桔梗、浙贝母、知母、析子、I.草、鱼腥草、冬瓜仁、意©仁、败酱草、大黄、天竺黄、白茅根等。4温燥伤肺证候咳嗽少痰或无痰，或略有粘痰难咯出,或痰中带血，喉痒、咽干咽痛,唇鼻干燥，咳甚则胸痛，初起可有表证。舌尖红，苔薄黄而干。脉细数。治法清肺润燥，疏风清热.例方桑杏汤加减。常用药冬桑叶、桑白皮、杏仁、鲜沙参，生山板、淡豆妓、前胡、象贝母、枳壳、桔梗、生甘草、生梨皮、鲜芦根。2.中成药（1）口眼中成药银翘解毒片：4片，每日3次，适用于肺炎初期邪在肺卫者。羚羊清肺片：2片,每日3次，适用于咳嗽、痰黄、发热者。人工牛黄粉：1g，每日3次，适用于痰热挺肺，咳痰不爽便秘者.蛇胆川贝液：I支，每H3次，适用于肺热咳嗽咳痰者。（2）静脉制剂中成药鱼腥草注射液：静脉滴注，次2（）40m1.,5%的萄筋注射液25Om1.静滴，每日I次。淌开灵注射液：30m1.+5%葡萄糖溶液25Om1.静滴，每日I次,适用于痰热郁肺型。醒脑静注射液：20m1.+5%葡萄精溶液25OmI群滴，每日1次，适用于肺炎痰热密盛、热入心包者.参麦注射液：40m1.+5%简葫轴溶液25Om1.静滴，每日I次，适用于肺炎后期气阴两虚者。参附注射液20m1.或参附茁注射液20m1.+5%葡萄糖溶液25Om1.静滴，每日1次,适用于肺炎阳脱者。（三）西医治疗1 .治疗原则：对感染引起的肺炎，针对病原的选择械感抗生素治疗，对年老、理幼儿、体质虚弱及感染较重者，应重视综合治疗，主动防治并发症：对出现休克、呼吸衰竭、心衰者，应刚好抢救。2 .详细措施及药物（1）抗感染，选择故感抗菌素肺炎球菌性肺炎：首选青霉素80万单位，肌注，每日2次；重疾患者可加大剂量静滴，疗程7-10日。对青霉素过敏者，可分别选用红霉素1.2克/日，氯毒素1克/日，阿米卡星0.4克/日，林可霉素1.22.4克/日，头抱嚏琳46克/日，静滴。金黄色佝菌球崩性肺炎：由于金黄色葡扬球菌对吉霉素的耐药性为35%一85%,故般首选新吉霉素I1.4-6克/日，分次静滴：或用头抱暖吩2-4克/日，分次冷注或静滴：对音寄素及头抱类过敏者可选用红毒素1-1.5克/日，或林可新素1.2-2.4克/日，分次静涌；也可用万古霉素1一2克/日，分次静滴，或用环丙沙星0.40.8克/日，辄沙星O.4O.8克/日，分次睁滴。肺炎杆菌性肺炎：般选用氨基甘类抗生素、头抱菌素，常二者联用,如阿米卡星0.4克/日和头抱哇咻4一6克/日，分次静滴：重在感染者可单用三代头抱菌素治疗。绿脓杆菌性肺炎：主要用B内览胺类抗生素，如氧哌嗪青霉素8-12克/日，分次静滴，可与氨基昔类抗生素联用，如阿米卡星0.4克/日，静滴。重症感染者可用依米匹能,头孜哌朋单药治疗或与氨基件类合用，环丙沙星对假单胞杆的也有良好的疗效。流感唔血杆菌性肺炎：可用氨茉青霉素68克/日，分次静滴。日前由于对氨茉青骞素耐药日趋普遍.已不主见作为第线用药.主见用二代或三代头电菌素治疗较为适当。军团菌肺炎：首选红痂素，I2克/日，口服，币:症患者可静滴，加用利福平06克，口服，也可选用四环素、强力霉素、环丙沙星。厌氧杆菌性肺炎：首选青毒素G.般剂量每日48()万一640万单位，重症者可加大至I(XX)万单位，静满;也可选用氯霉素1.52.0克/日，林可霉素I.2-I.8克/日，分次静滴，或与甲硝嚏联用。支原体肺炎：红霉素1-1.5克/日，或四环素1.0-20克/日，分次口服，也可静滴：阿奇暇素、罗红霉素也可选用。立克次体肺炎：四环素、强力制素、红宾素、氯宾素有效，首选四环素，每日4次，每次0.5克。病毒件肺炎：-一股选用抗病毒药物和牛物制剂如病毒哩、干扰素。当维发细菌感染时，可运用抗生素治疗。(2)对症治疗：高热者可用冰袋敷前额，酒精拭浴，慎用解热镇痛药.有气急发组等缺辄症状者，以弁导管吸辑。干咳猛烈者，可用咳必清25本克，每日3次，或可待因1530亳克，每日23次。咳嗽痰多，则不宜用镇咳剂而要用祛痰剂，可选用氯化氨、安普素、强力稀化黏索、达先片、化痰片等口服。(3)并发症的治疗抗休克治疗：严峻的细菌性肺炎出现感染性休克时，必需紧急处理.尽快进行抗休克治疗。详细措施包括：补充血容量：应用血管活性药物：主动限制感染：订正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：肾上腺皮质激素：防治心肺功能不全.并发脓、气胸者应主动排脓引潦。第三节支气管哮喘支气管哮喘(筒称哮喘是由多种细胞(咯酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。中医属“哮病”范晒.【诊断要点】I.诊断标准(1)反更发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关。(2)发作时在双肺可闻及散在或充满性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。(3)上述症状可经治疗缓解或自行缓解。(4)除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。(5)临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)至少应有下列三项中的一项：支气管激发试肠或运动试验阳性：支气管舒张试验阳性：旦夜呼气流量峰值PEF变异率20%。符合上述(1)(4)条或(4)、(5)条者，可以诊断为支气管哮喘。3 .协助检查(一)血液检查发作时可有嗜酸性粒细胞增高，但多不明显，如并发感染可有白细胞总数增将，分类中性粒细胞比例增高。(二)痰液检查涂片可见较多嗜酸性粒细胞,如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细菌培育及药物极感试验有助于病原的诊断及指导治疗。（三）呼吸功能检查肺功能检查：症状不典型者（如无明显喘息或体征）至少应有下列三项中的项：支气管激发试验或运动试验阳性：支气管舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEVI）增加15%以上，且FEv1.增加确定值>200m1.J昼夜呼气流量峰值PEF变异率220%。（四）胸部X射线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态：在缓解期多无明显异样。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸洵阴影。同时要留意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。（五）其他检查血清IgE和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）含量测定等有助丁本病的诊断.4 .支气管哮喘的分期（1）急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。（2）慢性持续期：很多哮喘息者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等）。（3）缓解期：系指经过治疗或未经治疗症状、体征消逝，肺功能发原到急性发作前水平，并维持4周以上。5 .支气管哮喘的病情严皎程度分级表1支气管哮喘急性发作分度的诊断标准病情程度临床表现血气分析血氧饱和度支气管舒张剂轻度对日常生活影响不大，可平PaO2正常>95%能被限制卧说话连续成句，步行、上PaCO2<45mmHg楼时有气短。呼吸频率轻度增加，呼吸末期散在哮呜音脉率V1.oo次min,可有焦虑中度日常生活受限，稍事活动便仃PaO2：6080mmHg91%95%部分缓解喘息,喜坐，讲话常有中断.PaCO245mmUg呼吸频率增加，哮鸣音洪亮而充满。脉率100720次Zmin,有焦虑和烦躁。重度日常生活受限，喘息持续发作，PaO2<60mmHgW90%无效只能单字讲话，端坐呼吸，大PaCO2>45mnHg汗淋漓。呼吸旅率>30次min,哮鸣音洪亮而充满。脉率>120次/min。常有焦虑和烦躁危重病人不能讲话，出现嗜睡、意识PaO2<6<)mnHg<90%无效模糊，哮呜音明显减弱和消逝。PaCO2>45mmHg脉率>120次min或不规则【治疗】(一)中医治疗I.分证论治A.发作期(1)寒哮证候呼吸急促困难，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如窒，痰少咯吐不爽,面色晦滞带者，口不渴，或渴喜热饮，遇寒则发，形寒怕冷。占苔白滑，脉弦紧或浮案.治法温肺散寒，化痰定哮。例方射干麻黄汤加减。常用药射干、麻黄、生姜、细辛、半夏、紫苑、款冬、五味子、大型。(2)热哮证候呼吸急促，气粗，喉中痰鸣如吼，胸而胁胀，咳呛阵作，咳痰色白或黄,粘浊稠厚，持吐不利，然闷担心，汗出，面赤，畏热，口苦，口渴喜冷饮。质红,舌苔黄腋。脉滑数或弦滑。治法清热宜肺，化痰定哮.例方定喘汤。常用药麻黄、黄尊、桑白皮、杏仁、半夏、款冬花、苏子、白果、甘草。B.缓解期(1)肺虚证候气短声低，咯痰消稀色白，面色恍白，平素自汗，怕风，常易感自。每于发前喷嚏频作，卵塞流清涕，舌淡苔白，脉细弱或虚大。治法补肺固卫。例方玉屏风散“常用药黄芭、白术、防风、党参、状苓、炙甘草、桔梗、枳壳。(2)脾虚证候平索痰多，倦怠乏力，脱腹胀满，食少便澹，面色萎黄，舌痂淡，苔薄腻或白曲，脉象沉缓或弱.治法健脾化痰。例方六君子汤。常用药党参、白术、茯苓、廿草、陈皮、半夏、枳充、桔梗。肾虚证候平素短气息促，动则为甚，吸气不利，腰酸腿软，脑转耳鸣，或畏寒肢冷，面色苍白，舌淡苔白，质胖嫩，脉象沉弱：或颛红，烦热，汗出粘手，舌红苔少，脉细数.治法补肾纳气.例方金睨肾气丸或七味都气丸。常用药阳虚：附子、桂枝、熟地、洋泻、淮山药、山萸肉、丹皮、茯苓。阴虚：熟地、淮山药、山萸肉、泽玛、丹皮、茯苓、五味子2 .中成药(1) 口眼中成药虚寒型哮喘者，可口服黑锡丹，每次3g,每日服3次，淡盐水送服。寒实型哮喘者，可口服紫金丹，每次服510粒(<150mg),每日1次，睡前冷茶送下。(2)中药针剂双黄连粉针剂3g加入5%葡萄糖注射液250m1.,静脉滴注，每日1次，适用于发作期热哮证。鱼腥草KXhn1,静脉滴注，每日I次,适用于发作期热哮证。元阳欲脱者，可选用参附注射液40m1.加入5%前药翩虱化钠注射液25Om1.中静脉滴注，每日"2次。3 .针灸疗法：可选列缺、尺泽、风门、肺俞、大椎、丰隆、定喘、太渊等穴。4 .外治疗法胡椒7粒，捣烂后用鸡蛋清拌和，贴于足心涌泉穴。白芥子、延胡索各20g,甘遂、细辛各IOg,共为末，加麝香0.6g，和匀，在熨季三伏中，分3次用姜汁调敷肺俞、膏百、百劳等穴，约1-2小时去之，每IO日敷I次。(二)西医治疗1 .治疗原则：脱离变应原，是防治哮喘最有效的方法。2 .药物治疗(1) 62肾上腺素受体激烈剂：短效B2肾上腺素受体激烈剂有沙胺醉、特布他林、非诺特罗，作用时间约为46小时。长效B2肾上腺素受体激烈剂有福英特罗、沙美特罗、丙卡特罗,作用时间为1012小时。Bz肾上腺素受体激烈剂是限制哮喘发作的首选药物。但长时间应用可引起B2肾上腺素受体功能下调和气道反应性增高，因此不主见长期运用。(2)抗胆碱药：降低迷走神经兴奋性，解除支气管痉挛，如异内托浪胺。(3)茶被类：叙茶被口服剂量：610mgkg,控释茶碱剂量：每日200600mg,静脉注射首剂量为46mgAg,注射时间大于IO分钟，日注射剂量不超过Ig(4)糖皮质激素：是当前防治哮喘最有效的药物，有吸入、口服。静脉给药三种途径，目前以吸入最常见。常用的有倍氯米松(BDP)、布地奈德、氟替卡松。(5)其他药物：1.T调整剂、色甘酸钠及尼多酸钠等。3 .急性发作期的治疗1)轻度：每日定时吸入糖皮质激素(200-500UgBDP)O出现症状时吸入短效2受体激烈剂.效果不佳时加用口股2受体激烈剂控释片或小剂量茶城控释片，或加用抗胆破药。2)中度：吸入剂量每日5OO-100OugBDP0规则吸入2受体激烈剂或联合抗胆城药吸入或口服长效2受体激烈剂。若不能缓解。持续雾化吸入2受体激烈剂或口服糖皮质激素。必要时氨茶破静脉注射。3)重度至危重度：持续雾化吸入位受体激烈剂，或合并抗胆碱药：或静脉滴注城茶碱或沙丁胺醉，加用口服1.T拮抗剂。静脉滴注糖皮质激素，缓解后11服。维持水、电解质平衡，订正酸城失衡，蜴予氧疗。4 .慢性持续期哮喘的治疗I)间歇至轻度持续：依据个体差异吸入他受体激烈剂或股2受体激烈剂以限制症状。小剂量茶碱口服也能达到疗效。也可考虑每日定量吸入小剂量触彼质激素。2）中度持续：每天定量吸入糖皮质激素。除按需吸入2受体激烈剂，效果不佳时加用吸入型长效口2受体激烈剂，口服阳受体激烈剂控释片、小剂量茶破控样片等，3）束度持续：每天吸入糖皮质激素。应规律吸入。2受体激烈剂或口服p2受体激烈剂、茶碱控释片，或。2受体激烈剂联介抗胆破药，或加用1.T拮抗剂口服O5 .免疫疗法：可采纳脱敏疗法或注射卡介苗、转移因子等抑制变应原的反应过程。其次章心血管系统疾病第节冠心病心绞痛心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，心肌负荷增加导致的心肌短暂性急性缺血、缺氧，引起的临床粽合征。其特点为：胸科后压榨性难受，可放射至心前区或左上肢尺侧，常发生于劳动或心情激烈时，持续数分钟，休息或服用硝酸而类药物后症状消逝。本病多见于40岁以上男性和绝经期后的女性，男性多于女性。有高血压、高脂血症、犍尿病、肥胖、吸烟史者，患病率更高；劳累、心情激烈、饱餐、受寒、急性循环衰竭等为常见的诱因。本病相当于中医学的“胸痹伤心”。【诊断要点】临床表现1 .症状典型心绞笳以发作性胸笳为主要表现，具有以卜特点：（1）部位胸骨后或心前区，其范围如手掌大小，界限模糊；可放射至左肩、左上臂内侧及小指，或至颈、咽、下颌或上腹部.（2）性质难受常为压迫、发闷或紧缩性，个别为烧灼感，不像针刺样、跳动样、尖锐的或刀扎样痛，偶有濒死感。心绞痛发作时，往往迫使患者马上除止一切活动,然后渐渐缓解。（3）诱因常因劳累、心情激烈（如生气、着急、过度兴奋）、寒冷、饱餐、过度吸烟、心动过速、休克等所诱发。难受发生于劳累或激烈的当时，而不是在一天劳累之后，多发生在上坡登楼、负重走路、逆风行走、大便用力等状况已（4）持续时间感受出现后常渐渐加重,在35min内渐渐缓解,时间可不固定，通常不少于Imin,也很少超过15min.可数天或数星期发作1次，也可I天内发作多次。恶化型心绞痛或变异型心绞痛持续时间可稍长，长时间持续性难受（如数小时或数天）通常不是心绞痛。（5）绫解方法去除诱因、休息或舌下含化硝酸田油。典型心绞痛发作的病人约占心绞痛病人的60%,其余病人无论病因、难受部位及性质均不典型，临床上易造成误诊或漏诊，应值得留意.2 .体征缓解期般无阳性体征，但心绞痛发作时常见下列体征：面色苍白、出冷汗、表情焦虑；心率加快、血压增高：被迫停止一切活动，常取坐位或站立位；可有房性或室性奔马律；伴发乳头肌功能不全时，可听到心尖部收缩期杂音。3 .协助检查（I）心电图检查是发觉心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。典型者可在反应心肌缺血的相应导联显示ST段呈水平型或下垂型压低005mV以上,ST段及R波卜.降支的相交角大于90°。变异型心绞笳的患者，发作时缺血部位ST段短暂抬高，对应导联中的ST段压低。慢性冠状动脉供血不足的心电图多数有ST段和T波变更，少数伴有低血压，ST段上水平压低0.05mV以上，T波平坦或倒置,，心电图负荷试验通过增加心脏负荷及耗氧地而激发心肌缺血性ST段和T波变更，有助于诊断及评价治疗效果。动态心电图连续监测：可从中发觉心电图ST-T变更和各种心律失常,出现时间可与患者的活动和症状相比照。胸痛发作相应时间记录的心电图显示缺血性SrT变更有助丁心绞痛的诊断,（2）放射性核素枪修应用放射性核素静脉注射作心肌显像，估测心肌相应灌注区有否心肌缺血的灌注缺损，结合运动试验有助于诊断和推断冠脉狭窄程度。（3）选择性冠状动脉造影冠状动脉造影可视察各支动脉狭窄性病变的程度及其部位，是诊断冠心病的全要手段。冠脉造影的主要指征：心绞痛症状较重，内科治疗不满足需进行血运重建术者：胸痛似心绞痛而不能确诊者。（4） X射线检查多正常，如伴心力衰竭可出现心影增大、肺充血等。（5）超声心动图可以探测到左冠状动脉主干的管腔狭窄及不规则.（6）试救室检杳胆固醇及低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白水平降低，我脂蛋白APOA1.水平低而ApOB水平高于健康人。血小板聚集增高，血液粘滞性增高，红细胞变形实力降低。4 .心绞痛的分级依据加拿大心血管病学会分级标准分为4级。【级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限制，仅在强劳动或长时间劳动时发生心绞痛。II级：一般体力活动轻度受限，快步行走、登楼，饭后、寒冷或刮风天气中活动，平地步行超过两个街区、登楼超过一层或爬山，均引起心绞痛。In级：-一般体力活动明显受限，步行12个街区，登楼一层引起心绞痛。IV级：不能从事任何体力活动，静息时可发生心绞痛。【治疗】一、一般措施1 .去除危急因素如高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖、吸烟等因素，均应主动限制。2 .避开诱发因素如劳累、心情激烈（发怒或过度兴奋）、饱餐、寒冷、吸烟等。二、中医治疗（一）辨证施治1 .心血瘀阻主症胸部刺捕，固定不移，入夜更甚，时或心悸不宁，舌质紫暗，脉缭沉涩。治法活血化旗，通络止痛。例方血府逐瘀汤加减1>常用药郁金，元胡，枳壳，柴胡，当归，降香，红花，赤芍，桃仁，川2 .痰浊夔塞主症胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，疲多苔浊腻,脉滑。治法通阳泄浊，豁痰开结。例方瓜篓弗白半夏汤加味。常用药甦白，瓜萎,干姜，白蔻仁，陈皮，半更.3 .阴寒凝滞主症）胸痛彻背,感觉痛甚，胸闷气短，心悸，重则喘息，不能平卧,面色苍白，四肢厥冷，舌苔白，脉沉细。治法辛温通阳，开解散寒。例方瓜姿难臼白酒汤加减。常用药瓜萎，枳实，瘫白，制附子，丹参，白酒，桂枝。4 .心肾阴虚1主症胸闷且痛，心悸盗汗，心烦不寐,腰酸膝软，耳鸣，头壁，舌红或有紫斑，脉细数或细涩。治法）滋阴益肾，养心安神。例方左归饮加减。常用药山药，山萸肉，枸杞子，五味子，柏子，麦冬，茯苓，熟地，丹参仁，当归，甘草。5 .气阴两虚主症胸闷隐痛，时作时止，心悸气短,倦息懒言,面色少华，头晕目眩,遇劳则甚，舌偏红或有齿印，脉细弱无力，或结代.治法益气养阴，活血通络。例方生脉湫合人参养营汤加减。常用药麦冬，白芍，当归，生地,远志，白术，人参，茯苓，黄芭，五味子，甘草。6 .阳气虚衰主症胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸，汗出，畏寒，肢冷，腰酸，乏力，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。治法益气温阳，活血通络。例方参附汤合右归饮加减。常用药杜仲，山萸肉，人参，附子，肉桂，熟地，枸杞子。2.中成药< 1）丹参片或夏方丹参片,每次3片、每日3次口服.丹参针剂，每次4花升，每日12次，肌注。心绞痛发作较甚，可静脉推注丹参4亳升加入25%葡荀躺20亳升，静脉滴注丹参16亳升加入5%葡蓟糖250毫升。（2）川可嗪片，每次35片，每日23次。（3）亚方丹参滴丸，丁心绞痛发作时，舌下含眼58粒.< 4）除香保心丸（僻香、人参等），于心绞箱发作时，舌下含服23粒。（5）苏冰滴丸（苏合杏、冰片），于心绞痛发作时，舌卜.含服24片。< 6）冠心苏合丸（苏合香、植香、青木香、龙脑，乳香、朱砂），心绞痛发作时舌下含服一粒“< 7）宽胸气雾剂（檀香、草拔、良姜、冰片、细辛），于心绞痛发作时喷于口咽中。（8）苏介香丸（沉香、嚼香、丁香、苏合香油等），心绞痛发作时舌下含服1粒。（9）救心丸（人参、黑香、冰片、蜡酥、犀角、珍宝、罐胆、牛黄、朱砂），于心绞痛发作时，舌下含服23粒。三、西侯治疗（一）治疗原则：改善冠状动脉血供和减轻心肌的耗氧，同时主动治疗动脉粥样硬化。长期服用阿司匹林和赐予有效的降血脂药物，可促使粥样斑块稳定，削减血栓形成，削减不稳定型心绞痛和心肌梗死的发生。（二）发作期治疗1 .非药物治疗发作时马上休息，一般患者在停止活动后，症状即可消逝.2 .药物治疗经休息后，症状仍得不到缓解时，可运用较快的硝酸酯制剂，这类药物除扩张冠状动脉还通过对四周血管的扩张作用，减低心脏的前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。（I）硝酸甘油：0.306mg舌下含化,能快速被唾液溶解汲取，1.2min起先起效，约0.5h后作用消逝，对绝大多数患者有效。长时间反豆应用，可产生耐药性而使效力减低，停药Ioh以上，即可复原效果。副作用有头晕、头涨痛、头部跳动感、面红、心悸，偶有血床下降。（2）二硝酸异山梨醉酯（消伤心）：5-IOmg舌下含化,25min见效,作用持续23h.（3）硝苯地平：10Ing舌下含化,5min内见效，20-3Omin作用达高峰，半衰期46h适于冠状动脉痉挛或伴有高血压齐。（4）硝酸甘油注射液：IOmg加入5%葡萄犍溶液25O5OOm1.冷脉滴注，起先时每分钟2040ug,而后酌量增加，停南欣康注射液20m1.加入补液中静脉点滴。（5）硝酸廿油软/或膜剂：涂于或贴至心前区皮肤，（三）缓解期的治疗应尽地避开各种诱因，调整饮食、每餐不应过饱、禁烟酒、调整日常生活与工作量、减轻精神负担、适当活动，一般不需卧床休息，药物宜采纳作用长久的抗心绞痛药物，必要时可联合用药。I.硝酸酯类是治疗各型心绞痛的最常用药物，常用制剂：硝酸异山梨函（消伤心），IOmg,3次d,口服。缓释制剂效可维持12h,20mg,2次d°单硝酸异山梨酯，是新型长效硝酸酯类药物，2040mg,2次/5.硝酸甘油针,510mg加入10%入荀糖液50Om1.静脉滴注,滴速1020ugmin,用于严岐心绞痛病人“青光眼患者禁用.2.B受体阻滞剂主要是通过减假心率、降低心肌收缩力、降低血压来降低心肌耗氧量，从而缓解心绞笳的发作。常用制剂：美托洛尔，2550mg,2次d,口服：阿替洛尔，12525mg,1次d,口服;比索洛尔,2.55mg,I次d,口服.运用本药要留意：本药与硝酸酯类合用有协同作用，起先剂量要小，以免引起直立性低血压：停药时应渐渐减量，突然停药有诱发心肌梗死的可能：其他禁忌证有支气管哮喘、I1.度或以上房室传导阻滞、慢性堵塞性肺气肿、病窦综合征及心功能不全<13钙通道阻滞剂此类药物抑制血管平滑肌钙内流、扩张冠状动脉、解除冠状动脉控挛、改善心肌血供：同时扩张四周血管，可降低血压、减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量：还有降低血黏度，抗血小板聚集、改善心肌微循环，对不稔定型心绞痛中的变异性心绞痛疗效最好。常用制剂有：硝茉地平，1020mg,3次/5其缓释剂，20mg,2次/d:控释剂（拜新同），30mg,I次d0副作用有头痛、头晕、面红、心率增快及卜肢水肿。同类制剂有氨筑地平，5-IOmg,1次/d,维拉帕米（异搏定），4080nw3次d0副作用仃头也恶心、便秘、心动过缓、P-R间期延长、诱发心功能不全等。地尔硫卓，3O-6（hng.3次/d;副作用有头痛、头晕、失眠等。4.其他（1）抗血小板药物，常选用肠溶阿司匹林75300mg,1次/d,口服。（2）改善微循环药物.低分子右旋糖肝,250500m"d,静脉滴注，14d为I个疗程。（四）冠状动脉介入治疗1 .经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）用带球囊的心导管经四周动脉送到冠状动脉，在导引钢丝的指引下进入狭窄部位，向球囊内注入造影剂使之扩张，在有指证的病人中可代昔外科手术治疗而收到同样的效果。手术指证：1）心绞痛药物治疗不佳：2）1支冠状动脉病变，且病变在近端，无钙化或痉挛，3）有心肌缺血的客观证据：4）病人有较好的左心室功能和侧支循环，施行本术如不胜利需做紧急主动脉-冠状动脓旁路移植手术，今年对多支冠状动脉病变、心肌梗塞后再出现心绞痛亦用本法治疗，但有左冠状动脉主干病变行则属禁忌。2 .其他冠状动脉介入性治疗由于PTCA有较高的术后在狭窄发生率,近来采纳一些其他成形方法如激光冠状动脉成形术（PTC1.A）,冠状动脉病块旋切术，冠状动脉斑块旋磨术、冠状动脉内支架安置等，期吩降低再狭窄发生率，初步结果显示除后衣外.其他方法未能使之降低“（五）外科手术治疗对病情严峻、药物治疗效果不佳、经冠状动脉造影显示不适合介入治疗者，应刚好行生动脉一冠状动脉旁路移植手术（CABG）,取忠者自身的大隐静脉作为旁路移植材料，一端吻合在主动脉，另一端吻合在有病变的冠状动脉远端或游离乳内动脉，引主动脉的血潦以改善病变冠状动脉所供心肌的血供。其次节急性心肌梗死急性心肌梗死是心肌缺血性坏死。在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧削减或中断，使相应的心肌严峻而长久的急性缺血，而导致心肌坏死。临床表现有长久的胸骨后猛烈难受、发热、白细胞计数和血清心肌施增高以及心电图进行性变更，可发生心律失常、休克或心力衰竭，是冠心病的严峻临床类型。本病属中医“真伤心”的范畴，其并发症属“心悸”、“喘证”、“厥脱”等范昭。【临床表现】与梗死的大小、部位、侧支循环状况有关。（一）先兆一半以上的病人有梗死先兆，发病前数日出现乏力、胸闷，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前邨症状，其中以新发生心绞痛（初发型心绞痛）或原仃心绞痛加重（恶化型心绞痛）为最突出0心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油效果差、诱发因素不明显。难受时恶心、呕吐、大汗、心动过速、血压下降或伴有心功能不全，同时心电图ST段明显抬高或压低、T波高尖者，应警惕近期内发生心肌梗死的可能0如刚好住院治疗，可使部分病人避开发生心肌梗死“（二）症状1 .雄受是最先出现的症状。多发生于早晨，诱因多不明显，典型者为胸骨后或心前区压榨性、窒息性难受，伴濒死感。难受持续时间较长,可达1.2h,甚至10余小时，舌下含化硝酸甘油无效.少数患者无难受，一起先即表现为休克或急性心力衰竭。部分患者难受不典型，如位于上腹部、下颌部、颈部、背部上方或牙痛。2 .全身症状主要为发热，由坏死物侦汲取所致，多于起病后24<8h出现,体温一般在38C左右,很少超过39C,持续1周左右，发热程度与梗死范围必正相关。3 .冏肠道症状难受剧痛时常件频繁恶心、呕吐、上腹部胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血员削减组织灌注不足等有关。重症者还可发生呃逆。消化道症状多见r下壁心肌帔死.4 .心律失常见于75%95%的患者，多发生在起病"2周内，以前24h内最多见，可伴乏力、头晕、晕厥等症状。室性心律失常为最重要及常见的心律失常。尤以室性过早搏动常见，可频发或成对出现或呈短阵室性心动过速。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，下壁心肌梗死常见“前壁心肌梗死多为室内束支缺血坏死所致，提示梗死范围广泛，病情严峻，多难以且原。室上性心律失常。少见，多与左心功能不全或心房梗死有关。5 .低血压和休克难受时血压下降常见，未必是休克。大多数病人梗死后伴有血压下降，血压常不能坡原至以往水平。如仅有血压偏低而无微循环衰端表现，则称之为低血压状态。符合卜.列状况时可诊断为心源性休克：雄受已缓解，而收缩压仍低于80mmHgs面色苍白、皮肤湿冷、脉细而速、大汗：烦躁担心或神志迟钝.其至昏厥：尿量V20m1.h心源性休克多因广泛心肌坏死（40%以上），心樗血量急剧下降所致。6 .心力衰竭以急性左心衰羯为垠常见。可在起病最初几天发生，或在难受、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。早期出现呼吸困难、咳嗽、发纣、烦躁，严峻者发生肺水肿，随后出现右心衰竭。右心室心肌梗死者可一起先即出现右心衰竭发现，常伴血压下降。7 .急性心肌梗死可表现为舞死。（）体征I.心脏体征心浊音界可由轻度至中度增大：心率多增快，少数可减慢.心尖区第一心音减弱，可出现房性或室