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儿童慢性咳嗽的诊断思路（精品）儿童慢性咳嗽的诊断思路首都儿科探讨所赵京教授概述咳嗽是儿童呼吸系统最常见的症状之一，在以咳嗽为主诉来儿科门诊就诊的患儿约占儿科门诊的50%,在11岁以卜.儿童占到30%。依据美国一项调查（TUCSOn探讨）显示，非感冒引起的反复慢性咳嗽的发生率从2岁的13%上升到6岁时的27%,所以，慢性咳嗽在临床上特别常见，始终是很多医生关注的一个诊断难点。定义及病理生理基础中华医学会儿科学分会呼吸学组经过反复探讨和文献复习，制定了儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），发表在2008年的一期中华儿科杂志上。在该指南中，儿童慢性咳嗽的定义为：儿童咳嗽症状时间持续4周，这与成人的慢性咳嗽定义不一样，成人的慢性咳嗽时间是8周。咳嗽是人的正常的生理反射，它是呼吸道的一个防卫机制。咳嗽感受器是位于咽喉至终末支气管内的上皮细胞之间及上皮基底层的感觉神经末梢，它分布广泛，除咽、喉、气管外、鼻、心包、胃等均有分布咳嗽可将气道中的一些废物排出，咳嗽反射弧中的任何一个刺激都可能引起咳嗽，这种刺激或恶性病变若长期存在或反复刺激就可能造成慢性咳嗽。病因分类及年龄特点慢性咳嗽依据病因不同，分为特异性咳嗽和非特异性咳嗽。特异性咳嗽是指咳嗽是已经明确诊断疾病的一个伴随症状。比如哮喘，可能存在慢性咳嗽，但听诊有肺部的喘鸣音，或检查肺功能不正常：其他如肺炎和肺结核可能都有慢性咳嗽这个症状。非特异性咳嗽是以咳嗽为主要或唯一症状，咳嗽症状时间持续大于4周，但是胸部X光片检查和肺通气功能测定都是正常的，常常规治疗如抗生素、止咳驱痰药效果不佳。特异性咳嗽是狭义的慢性咳嗽，也是今日我们主要探讨的问题。在儿童慢性咳嗽的诊断中应充分考虑到年龄因素，因为不同年龄段的儿童引起慢性咳嗽的缘由不同。详见下表1.表1.不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因年龄病因婴儿期（1周岁）呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性疾病如先天性气管、肺发育不良，胃食管反流，肺结核等幼儿期（1周岁）呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管反流，肺结核等学龄前期（3周岁）同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等学龄期（6周岁至青春期前）上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽等引起儿童慢性咳嗽的常见疾病儿童慢性咳嗽常见病因有呼吸道感染与感染后咳嗽、咳嗽变异性降喘、上气道咳嗽综合征和胃食管反流。呼吸道感染与感染后咳嗽很多病原菌如病毒（呼吸道合胞病毒、副流感病毒）、杆菌（结核杆菌、百口咳杆菌）、肺炎支原体和肺炎衣原体感染之后可引起呼吸道的上皮细胞破坏，气道反应性增高，或是气道下的咳嗽感受器暴露等，这些都可能引起儿童慢性咳嗽,且多见于5岁的儿童.感染后咳嗽的临床症状是有明确的呼吸道感染病史，感染后咳嗽不好，干咳（有些有痰、有些无痰），用一般的抗生素没什么效果，有些是自限性的，但有些儿童咳嗽始终持续，这可能是因为呼吸道连续受到感染，使气道黏膜完整性长期遭到破坏所致。假如咳嗽持续超过8周，要考虑越不是有其他疾病。咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘在大龄儿童中比较常见，占20%25%。咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种，其临床表现为咳嗽4周，其咳嗽特点是运动后、夜间尤其此后半夜一些冷空气或是一些刺激性东西使咳嗽更厉害。临床上没有感染征象，用抗生素治疗无效，用支气管舒张剂可使咳嗽明显改善。患儿的肺功能检查正常，但是支气管激发试验显示气道高反应性，为阳性。要诊断咳嗽变异性哮喘还要除外其他缘由引起的咳嗽。上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征以往乂诊断为鼻后滴漏综合征，它是上气道疾病中鼻腔分泌物通过鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽,这些上气道疾病包括:鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、鼻息肉和腺样体肥大等。上气道咳嗽综合征的临床表现有：咳嗽以体位变更时为甚，咳嗽带痰或不带痰，有些儿童有或没有鼻部症状。上气道咳嗽综合征检查时可有腺样体增大、鼻窦区有压痛，咽后壁呈鹅卵石样，可见咽后壁黏液样物附着：针对性治疗如抗组胺药、黏液促排剂和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效；X线平片或CT片可见腺样体肥大、鼻窦炎相应变更。胃食管反流性咳嗽胃食管反流也可能是儿童慢性咳嗽的病因。胃食管反流在新生儿期或婴儿期是正常的状况，健康婴儿的胃食管反流发生率大约为4（用65冬,诞生后14个月为胃食管反流的发生高峰期，1岁时多缓解。胃食管反流性咳嗽没有特殊的临床特点，症状大多出现在饮食后。真正确诊需做24小时的PU值监测。其他儿童慢性咳嗽的其他病因还有很多，但一般都是较少见的病因，如嗜酸粒细胞性支气管炎，它是成人慢性咳嗽的常见病因，但在儿童中比较难诊断，痰液中嗜酸粒细胞相对百分数3%才能诊断。引起儿童慢性咳嗽的缘由还有先天性呼吸道疾病，主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内：有先天性气管食管髅、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化等。心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断；咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用，不具有诊断作用：心因性咳嗽临床特征和诊断线索：年长儿多见；日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消逝：常伴有焦虑症状：并除外引起慢性咳嗽的其他缘由。另外，异物吸入是13岁儿童慢性咳嗽特别常见的一个缘由。异物吸入临床诊断主要是异物吸入史，听诊两侧呼吸不对称，以及通过胸透可以诊断。引起儿童慢性咳嗽的还有少见缘由如药物诱发的慢性咳嗽，如高血压儿童服用血管惊慌素转换酶抑制剂、受体阻断剂如心得安等表现为慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药后咳嗽消逝。假如儿童有服药的状况，需考虑是否为药物诱发性咳嗽。还有一种特别少见的引起儿童慢性咳嗽的缘由是耳源性咳嗽。具有迷走神经耳支（ArnoId神经）的人群，当中耳发生病变时，受到刺激就会反射引起慢性咳嗽诊断手段儿童慢性咳嗽的诊断特别重要，只有找到引起慢性咳嗽的病因，才能实行针对性治疗。其诊断手段有病史、体格检查和协助检查等。病史对于慢性咳嗽的病因应当具体询问，有没有感染？W没有过敏？什么缘由引起的咳嗽？以及咳嗽的时机，如早上还是晚上？运动后还是宁静后？另外，还有体位的变更，假如起立时候咳嗽加重或产生咳嗽，这时候应当考虑是不是鼻后滴漏综合征还是胃食管反流。假如后半夜咳嗽或运动性咳嗽，应当考虑是不是咳嗽变异性哮喘。所以，病史对慢性咳嗽的诊断起着特别重要的作用。体格检查依据引起慢性咳嗽不同疾病，可能有不同的病史，须要我们具体地检查。大部分儿童查体都是正常的，假如有上气道咳嗽综合征也可以请五官科的医师会诊。协助检查放射学检查儿童慢性咳嗽假如要除外一些病因，可以进行X光片检查，除外一些有肺部明显病理变更的疾病，必要时可以做一些加强CT；若要诊断鼻窦炎，就做鼻窦部CT,但一般并不是必需的，可依据一般检查和鼻窦部的检查确定界突炎。肺功能检查5岁以上儿童应常规行肺通气功能检查，若考虑有咳嗽变异性哮喘，可以做一些气道激发试验，呼出气一氧化氮的测定也能检杳出有没有气道高反应性的存在。其他检测包括：血清总IgE和特异性IgE测定等，皮肤点刺试验（SPT）是检查儿童有没有过敏状态，如过敏性鼻炎、咳嗽变异性哮喘的儿童都应当进行过敏性检查；假如考虑有没有结核，可以考虑PPD皮试；另外，还有诱导痰、24小时食道PH值监测等检测项目。但临床上最重要的是依据病史，可以进行一些诊断性治疗。诊断程序慢性咳嗽只是一个症状，临床上要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因，诊断程序应从简洁到困难，从常见病到少见病。假如这个儿童诊断为慢性咳嗽，可以进行病史询问和查体，随后进行X光检杳，大龄儿童可以进行肺功能测定。若能找到明确病因的，就诊断为特异性咳嗽；若没有明确病因，若家长接受孩子咳嗽，咳嗽不太影响日常生活的，我们可以进行随访视察，如感染后咳嗽是闩限性的，一般34周就好了。有些儿童有鼻子问题的，可以请五官科医师会诊，假如诊断为上气道咳嗽综合征的，我们进行相应的治疗：假如进行气管激发试验阳性的儿童，可诊断为咳嗽变异性哮喘。还有一些患儿在无明确病因提示时，按上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性喏喘、胃食管反流性咳嗽的依次进行诊断性治疗。诊断流程详见图1.图1.儿童慢性咳嗽诊断程序小结儿童慢性咳嗽的病因特别困难，可以是肺内的疾病引起，也可以是肺外的疾病引起：病因可以是1种，也可以是多种；上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流、感染后咳嗽是引起儿童慢性咳嗽的最常见疾病：诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽的诊断。