微创闭合复位多根钢针固定治疗跟骨骨折疗效评价.docx

微创闭合复位多根钢针固定治疗跟骨骨折疗效评价微创闭合复位多根钢针固定治疗跟骨骨折疗效评价王幼；1吉爱提middot;色义提1李新宁1阿德middot;阿联1郭斌1杨建军1汪永兰1马建平2（1乌鲁木齐市头屯河区中心医院外二科新疆乌鲁木齐830023）（2乌鲁木齐市头屯河区中心医院放射科新疆乌鲁木齐830023）【摘要】目的：对微创闭合复位多根钢针内固定和切开且位锁定钢板内固定的跟骨骨折患者的疗效进行评价比较两种治疗方式，为微创闭合复位多根钢针内固定这种治疗方式供应依据。方法：分析在2006年-2014年在本科行手术治疗的60例跟骨骨折患者的资料。年龄23岁63岁，平均42岁。均为闭合性跟骨明显移位骨折。随访1年。其中微创闭合复位多根钢针内固定组40例。男37例。女3例。切开复位锁定钢板内固定组20例。男16例。女4例。测量两组手术患者手术前后Boh1.er角、CISSane角、跟骨宽度、高度进行比较，另采纳Kwr跟骨骨折评分系统进行评分评价疗效。结果：两组患者治疗后Boh1.er角、GiSSane角，跟骨高度。宽度较术前明显改善，Kerr跟骨骨折评分两组患者均满足。术后无明显关节难受,活动受限及影响工作者。切开复位锁定钢板组术后出现4例切口边缘液化坏死，经换药治疗后愈合，无因钢板外露再次手术行皮瓣转移覆盖者。微创闭合复位钢针内固定组无明显并发症。两组患者并发症率比较有统计学意义（P1.t;0.05）。结论：微创闭合旦位多根钢针治疗跟骨骨折和切开复位锁定钢板内固定治疗跟骨骨折均能取得满足疗效，微创闭合复位内固定具有手术创伤小，手术操作简洁，可早期手术及手术费用低的优点。多适用于粉碎不严峻的移位骨折，如具有大块舌状骨块SanderSI1.型和SanderSIn型骨折。切开复位锁定钢板固定适用于SanderS川型和SanderS1.V型严峻粉碎及关节面严峻压缩骨折，其可在直视下解剖任位，同时坚毅内固定，必要时干脆植骨，锁定钢板固定更牢匏，无须石膏外固定，早期功能熬炼。但需细致无创操作，削减软组织并发症的发生。【关键词】跟骨骨折；微创；闭合熨位；内固定【中图分类号】R697.3【文献标识码】【文章编号】2095-1752(2016)10-0164-03跟骨是足部最大一块跑骨，跟骨后关节面与距骨下关节面构成跟距关节担当人体45%的质量。跟骨骨折占跑骨骨折60%,占人体全部骨折2%,其中98%为闭合骨折，75%为关节内骨折1.Magnuson指出没有一种骨折像跟骨关节内骨折那样带来3070%的足部功能障碍2。表明跟骨骨折后假如治疗不当可引起足跟部畸形愈合，产生较多的并发症，严峻影响患者生活质量，甚至造成足部残疾。我院自2006年2014年对60例跟骨骨折患者行微创闭合熨位多根钢针固定与切开复位锁定钢板内固定，疗效满足，现报告如下。1.资料与方法1.1临床资料在2006年2014年在本科行手术治疗的60例跟骨骨折患者。年龄23岁63岁，平均42岁。均为闭合性跟骨明显移位骨折o其中微创闭合复位多根钢针内固定组40例。男37例、女3例。切开熨位锁定钢板内固定组20例。男16例、女4例。依据Sanders分型微创闭合第位多根钢针固定组H型50例。In型10例。切开复位锁定钢板骨折组11型6例，山型11例。IV型4例。1.2 治疗方式1.2.1微创闭合第位多根钢针固定术:采纳硬膜外或腰部麻醉。麻醉妥后，患者健侧卧位，常规消毒铺巾，在C型臂X光机透视下将一枚斯氏针于跟腱外侧，跟骨结节后上缘用电钻沿跟骨纵轴方向对准后关节面下方钻入，针尖略偏向外侧，针尖位于塌陷的后关节的跖侧与其平齐，不超过关节而，屈膝30deg;,助手对抗牵引，术者用一手握住斯氏针尾部向跖侧推压，同时另一手用力跖曲前足及踝关节,将塌陷的后关节面燃起，复位后关节而，复原Boh1.er角，C1.ssane角。同时另一助手用双手掌根部挤压足跟部两侧用力向中心挤压，复原跟骨宽度。透视下检查复位满足后在跟骨结节向足前部打入四枚细克氏针固定，针型排列成平行四边型或交叉，其中两枚克氏针自跟距关节面下方穿过。透视下检查复位满足，固定牢靠后，拔出撬拨复位的斯氏针。剪除多余克氏针，针尾部留皮外2cmo针尾部覆盖酒精纱布，沿跟骨两侧行小腿U型石膏固定。术后运用抗菌素1天。或不运用抗菌素。6周拆石存。不负重功能熬炼。八周拔出克氏针负重行走熬炼。1.2.2切开复位锁定钢板固定术：采纳硬膜外或腰部麻醉。麻醉妥后，患者健侧卧位，常规消毒铺巾，上止血带，应用跟骨外侧1.形延长切口，起自跟腱与腓骨后缘之间外踝上5cm,下行至足背皮肤与足底皮肤交界水平，弧形向前延长至跟骰关节近侧Icme切开皮肤、皮下组织宜达跟骨骨膜下，紧贴骨膜锐性剥离全层皮瓣，在切口的远近侧爱护好腓肠神经。腓骨长短肌腱及跟腓韧带H骨膜表面锐性剥离掀起，用3枚直径为1.6mm的克氏针钻入距骨、外踝和骰骨牵开软组织，爱护皮瓣，显露跟骨外侧面、跟距及跟骰关节。用1枚斯氏针横行从跟骨粗隆骨折块后下的外侧向内穿入，将跟骨后结节部向下，向后牵引，充分牵引可接复位跟骨后粗隆骨折块，红原熨原Boh1.er角,向外侧撬开外膨的跟骨外侧壁，可见后关节面骨折块被压入跟骨体内，于塌陷下方插入骨膜剥离器，掇拨顶起塌陷旋转的关节面骨块，并已距骨下关节面为模板塌陷的关节面、复原第原Boh1.e,C1.ssane角,及跟骨高度，以克氏针临时固定，用C型臂X光机透视检杳跟骨侧位、轴位确定复位满足后，跟骨关节面骨缺损大于4cm2时局部运用同种异体骨植骨，复位跟骨外侧壁，选择合适的锁定钛钢板，钻孔，螺钉固定。钢板需遵循3点固定原理，需同时固定跟骨丘部与我距突，跟骨前部和跟骨结节部3个关键部位。固定满足后，再次在同时下检查骨折复位及螺钉位置。熨位满足及固定牢靠后，松止血带，严密皮下及皮肤，关闭切口。切口适当加压包扎。术后运用抗菌素13天。术后次起主动活动足趾及踝关节。23月依据骨折愈合状况慢慢负重行走。1.3 疗效评估疗效评估项目包括:运用患者术前、术后、随访末期Boh1.er角、Gissane角，跟骨高度、宽度。功能评价采纳Kerr跟骨骨折百分评分系统总分100分。(1) .难受36分，休息时无痛18分，轻痛12分，中度痛6分,严峻摘0分。活动时无痛18分，轻痛12分，中度痛6分，严峻痛0分。(2) .工作实力：没有变更原工作25分，适当变更(或称减轻)原工作16分，被迫变更原工作8分，不能工作0分。(3) .行走实力没有变更行走实力25分，行走轻度受限16分,中度受限8分，严峻受限0分。(4) .协助行走状况无需任何协助14分。偶然运用手杖6分、运用双手杖3分、运用支撑到肩的手杖。结果：优：86100分。良：7185分。差：5170分。极差：11:50分。1.4统计学处理用SPSS19.0统计学软件分析，全部计量资料均采纳了(均数士标准差)表示，样本均数比较采纳双侧t检验，P1.t;0.05为差异有统计学意义。2 .结果两组患者治疗后Boh1.er角、Gissane角，跟骨高度，宽度较术前明显改善见表1、表2,Kerr跟骨骨折评分两组患者均满足见表3o无明显关节难受,活动受限及影响工作着。切开竟位锁定钢板组术后出现4例切口边缘液化坏死，经换药治疗后愈合，无因钢板外露再次手术行皮瓣转移覆盖着。微创闭合熨位钢针内固定组无明显并发症。表1两组治疗前后Boh1.er,s角Gissane,s角比较(-p1.usmn;s)Kerr跟骨骨折评分两组患者均满足。无明显关节难受，活动受限及影响功能。3 .探讨跟骨是人体最大的附骨，呈不规则立方形，跟骨外形困难，关节而众多，其特别解剖形态的完整性对维持后足正常的关节功能，维持足弓的支撵功能、形态，以及保证负重时下肢的正常传递具有重要意义。跟骨骨折可破坏正常足弓结构导致创伤性扁平足，横径增加简洁发生腓骨肌腱炎和外侧撞击综合症。跟骨宽度增加，高度丢失以及内外翻畸形是跟骨骨折后足部不稳，难受的主要缘由。跟骨骨折是一种比较困难的骨折。如何选择一种好的治疗方法仍是骨科医生面临的问题。手术的目的是夏原后足的负重和运动功能，削减难受的发生。由于跟骨四周软组织薄，且血供较差，损伤累及关节面，保守治疗不当，并发症发生率较高，常遗留后遗症，严峻影响患者的生活质量。簇新跟骨骨折的有效处理可以显著改善预后，内外固定技术和微创治疗技术的发展使跟骨骨折的治疗有了更多的选择3。本探讨视察了微创闭合熨位多根钢针内固定和切开夏位锁定钢板内固定治疗跟骨骨折的疗效，发觉两种治疗方式各有其优缺点。3.1 经皮撬拨复位内固定是最早用于跟骨骨折微创治疗的方式。其通过将钢针插入骨折块充当操纵杆，在跟骨纵轴方向牵引复原跟骨长度及订正侧方移位，挤压跟骨两侧复原宽度，通过操纵杆拨拨跟骨后结节复原高度计订正Boh1.er角与Gissane角，从而达到夏原跟骨的三维结构和关节面平整。传统方式将撬拨钢针打入跟骨，然后石膏管型固定，其因单针固定，固定不牢靠，术后出现复位丢失及再次移位可能性大。我们任位后通过钢针沿跟骨纵轴固定，同时将跟骨丘部、跟骨前部和后部骨质相对致密区连为一体。运用多根钢针多角度，多平面固定，钢针在跟骨内形成四边型框架结果，固定更牢靠，其中两枚钢针从关节面下方穿过防止关节面骨块再次下陷。固定效果佳。术后运用U型石膏固定，避开跟骨及小腿肌肉牵拉。便于换药。预防石膏管型固定后挤压局部导致跟骨后部皮肤出现压迫坏死。学者俞光荣认为微创复位内固定适用于粉碎不严峻的移位骨块。具有大块骨折块的跟骨骨折。如具有大块舌状骨块SanderSn型和SanCIerSn1.型骨折中舌状骨折，熨位质量高，固定牢靠。临床效果好4。这与我们的结果相符。本组行微创闭合复位多根钢针固定者多为Sanders11型患者。该手时机可早期，伤后25天可支配手术。建议手术前时间不超过10天。以防局部血肿机化使复位困难。术后八周可拔出克氏针，拔钢针时不用任何麻醉，患者可耐受拔针的苦痛，拔针后针孔于12天自行愈合。削减患者的医疗费用负担。微创闭合竟位多根钢针内固定治疗跟骨骨折具有以下优点：(I)微创，无须广泛剥离软组织，皮肤要求低，软组织损伤小,皮肤坏死风险低。不破坏骨折处骨膜，削减骨折内环境的干扰。(2)内固定物简洁，价廉。(3)麻醉、手术时间短，内固定取出简洁，无须麻醉。但由于不显露关节内骨折，也具有以下的缺点(1)与切开复位相比，复位不良和再次移位发生率高。(2)无法直视第位效果，只能通过X线透视推断。(3)对关节内塌陷骨折。跟骨前突粉碎骨折的骨折类型效果不佳5。跟骨闭合复位微创技术可解决部分跟骨骨折，对于严峻粉碎骨折难以有效夏位及固定，所以充分显露跟骨照旧是解决困难跟骨骨折的手术选择。微创手术方式无法替代6。3.2 外侧1.型入路切开复位治疗跟骨粉碎骨折可充分显露跟距关节，对关节面骨块进行直视下复位，可解剖重建跟骨形态，M原Boh1.er角、Gissane角、跟骨高度及宽度。跟骨体部内侧的骨皮质较外侧厚，发生骨折时很少发生塌陷，跟骨丘部、再载距突、跟骨前部及跟骨结节部骨质相对致密，在跟骨外侧运用钢板固定，可使破裂的跟骨外侧壁重建，为螺钉供应有效的力学支撑，复原跟骨力学支架的完整性。使跟骨前部、跟骨结节和载距突等主要骨块通过钢板重现组合在一起，并达到整体稳定，从而取得有效的固定效果7。锁定钢板具有肯定的可型性，可依据须要那型，较好的紧贴于跟骨外侧壁。跟骨锁定钢板的生物力学，遵循外固定的生物力学原则，不仅具有爱护，桥接等功能，还能通过建立成角稳定界而，不依靠钢板与骨骼间的摩擦力，具有较强的抗拔出力。对以松质骨为主的跟骨较为适用。跟骨锁定钢板具有较好的组织相容性，对切口局部软组织影响较少。内固定较为牢靠，术后不需石膏固定可以早期进行功能熬炼8。3.3 运用外侧1.型入路切开复位治疗跟骨骨折为手术供应极佳的视野，但手术切口并发症的发生率高，切口边缘坏死、深部感染等并发症的难以避开。我们20例患者中有4例出现切口边缘坏死及液化的并发症。经换药后愈合。手术可从以下点进行爱护，削减切口问题的出现。（1）留意选择手术时机，一般待局部肿胀消退，皮肤出现褶皱时手术。<2）术中一次切至骨膜，锐性剥离全层皮瓣及骨膜，避开皮腑分层。削减电刀的运用（3）运用三根细克氏针分别钻入外踝、距骨、骰骨，将皮瓣进行不接触牵开，避开运用拉钩强力牵拉皮瓣。运用湿纱布敷盖皮瓣避开皮瓣边缘发干。（4）皮瓣适当多层辅料匀称加压。削减出血。（5）术后刚好换药，避开出血后经敷料行感染。3.4 跟骨粉碎塌陷的后关节面骨块复位后，其下方常出现骨缺损区，是否植骨存在争议。假如缺损较少，可以不必植骨，假如缺损面积超过4cm2,就须要蜴予植骨9植骨的目的对塌陷的关节面积骨折起到支持作用，预防继发性跟骨体部塌陷，导致复位出现丢失。同时局部植骨可通过填塞作用削减出血，刺激骨折的早期愈合。我们对20例患者中的8例骨质缺损较大的患者局部运用同种异体骨进行植骨。效果满足。3.5 切开复位从解剖学上的复位更彻底，可以做到更好的复原Boh1.er角、Gissane角、跟骨高度及宽度。关节面更平整。但微创闭合复位多根钢针夏位组的疗效评价结果同样满足。陈雁西等应用人工智能的数字化三维视察及测量技术对15例跟骨骨折患者探讨后得出结论：跟骨骨折后BohIer角、Gissane角对踝-后足复原影响较大,其余形态学特征与功能更原并无相关性，尤其是跟骨骨折术后关节面面平整度等10。上述探讨结论对微创闭合复位多根钢针固定治疗跟骨骨折的满足效果供应录了必要的理论基础。4 .总结对有移位的跟骨关节内骨折的治疗方法受患者骨折的类型及程度等多种因素影响。微创闭合更位多根钢针治疗跟骨骨折和切开夏位锁定钢板内固定治疗跟骨骨折均能取得满足疗效，微创闭合复位内固定具有手术创伤小，手术操作简洁，可早期手术及手术费用低的优点。但对困难骨折不能完全复位，多适用于粉碎不严峻的移位骨折，如具有大块舌状骨块SanderS1.I型和SanderSIn型骨折。切开复位锁定钢板固定适用于SanderSn1.型和SanderSIv型严峻粉碎及关节面严峻压缩塌陷的骨折，其可在直视下解剖更位，同时坚毅内固定，必要时干脆植骨，锁定钢板固定更牢靠，无须石膏外固定，早期功能熬炼。但需细致无创操作，削减软组织并发症的发生。【参考文献】1潘敏，倪剑良，俞建栋等。跟骨骨折微创撬拨爱位有限内固定术J现代中西医结合杂志，2009,18(24)：2946.2MagnusonPB.noperationforre1.iefofdisabi1.ityino1.dfracturesofosca1.cis.JAnMcdssn,1923,80:1511-1513.3俞光荣，赵宏谋.重视短新跟骨骨折的处理J.中国骨伤，2010,23(11)：801.4朱学敏，唐三元，杨辉跟骨骨折的微创治疗现状U1.生物骨科材料与探讨，2014,11(1):31.5王满宜.移位关节内跟骨骨折的治疗J中国骨伤,2013,26(11)：885.6陈子东.跟骨骨折手术治疗后切口并发症的因素分析中浙江创伤外科，2014,19(2)：223.7俞光荣ZwippHans跟骨骨折的基础与临床M.±海世纪出版有限公司2008年第1版155T56页.8廖亮，杨镌顺，王开明等跟骨锁定钢板治疗跟骨关节内骨折(附334例报告)J.淮海医药2014,32(5)：428.9赵龙彬.AO钛钢板内固定治疗累及跟距关节的跟骨骨折分析J.中国基层医药，2009,16(5):827-828.10陈雁西，施忠民，金丹等跟骨术后三维形态特征与踝-后足功能的相关性:一项多中心探讨结果J.中华骨科杂志，2013,33(4):295-296.