工伤保险跨省异地就医费用付款通知书.docx

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工伤保险跨省异地就医费用付款通知书.docx

省（区、市）工伤保险跨省异地就医费用付款通知书（经办机构全林）：请你单位招XXXX年XX季度工伤保险的省异地就医费用及时拨付给就医省.付款明细清单如下：防省异地就医费用付款汇总表清算所属季度:XXXX年XX季度寸款方：XX省（区、力单位：元（保留两位小数）地区银行类别银行账号18行户名银行行号北京天-津河北山西内蒙古辽宁吉林黑龙江上海合计退款合计XXXX合计（不含退款）XXXX明细见：附件12省（区、市）工伤保险跨省异地就医应付费用酒。衣；附件12/省（区、市）工伤保险跨省异地就探支付明细表；附件12-2省（区、市）工伤保险跨省异地就医基金审核扣款明细表。（落I由出具单据的部门落款并加盅公章）签章日期：XXXX年XXHXX日

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