肾小球肾炎及肾病综合征的区别.docx

肾小球肾炎及肾病综合征的区别病例简介患者男性，35岁，主因“双下肢水肿1月”于门诊就医，查血压：150/100mmHg,化验检查示尿常规B1.D2+,PRO3+,肾功能肌醉132Umo1.1.>白蛋白31g1.°问题患者可能的诊断是什么？如何进行鉴别诊断？思考该患者的诊断是“肾小球肾炎”还是“肾病综合征”呢？如何进行鉴别诊断？在回答这个问题之前，首先要了解肾小球肾炎与肾病综合征的区别（表1）。表1肾小球肾炎与肾病综合征的区别胃小球胃炎肾肉综合征三发生于双肾脏肾小球的，临床表现为-taSWe9J5E.由多种痛因引起肾小球基膜通透性增加，林床表现为一组症候群的疾病.病因病因尚不明确,可能和遗传.感染,免疫、代谢、肿瘤等因素等有关.频尚不明确,可能和遗传、Sft.免疫.代谢.肿8等因索等有关.防融水肿、蛋白尿.血尿、高血压，尿减少或无尿，号功能正常或下降（以上表现可不同时出现）«»».为大蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高泪血症的一组住床症候群.根据不同类型四亍具体诊断.尿雷白大于3.5gd;血浆白雷白低于30g1.;*W;KaS.肾小球肾炎与肾病综合征的分类肾小球肾炎分类2：肾病综合征分类3：肾病综合征的临床表现，主要包括以卜.几个方面。1大量蛋白尿（尿蛋白大于3.5gd）大量蛋白尿是最主要的临床表现，也是肾病综合征最基本的病理生理机制，早期一般不易发现，往往发展到水肿，患者才去就诊。也有部分患者可表现为尿中泡沫增多，高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白可加重尿蛋白的症状。2低蛋白血症（血浆白蛋白降至30g1.）NS时大量白蛋白从尿中丢失，促进白蛋白肝脏代偿性合成和肾小管分解的增加。当肝脏白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解时,则出现低白蛋白血症4。此外，NS患者因胃肠道黏膜水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失，也是加重低白蛋白血症的原因。除血浆白蛋白减少外，血浆的某些免疫球蛋白（如gG）和补体成分、抗凝及纤溶因了、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白也可减少，尤其是大量蛋白尿，肾小球病理损伤严重和非选择性蛋白尿时更为显著。患者易产生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。3水肿NS时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔内进入组织间隙，是造成NS水肿的基本原因。近年的研究表明，约50%患者血容量正常或增加，血浆肾素水平正常或下降，提示某些原发于肾内钠、水潴留因素在S水肿发生机制中起一定作用。4高脂血症NS合并高脂血症的原因目前尚未完全阐明。高胆固醉和(或)高甘油三酯血症,血清中1.D1.、V1.D1.和脂蛋白（八）浓度增加,常与低蛋白血症并存。高胆固醉血症：主要是由于肝脏合成脂蛋白增加，但是在周围循环中分解减少也起部分作用。高甘油三酯血症：主要是由十分解代谢障碍所致，肝脏合成增加为次要因素。5NS常见并发症感染：血栓及栓塞并发症：急性肾衰竭：蛋白质及脂肪代谢紊乱。根据病因的不同，肾病综合征可做以下分类:分类)原发俊徜，J德变型幽B系股增生性时小球冏炎CM嫡变堂育病耳灶慢节段慢留小球硬化总性菖病系艘毛细血Tr性窝小球宵炎缎发性过敏性紫W用炎系统性红斑狼疮国炎乙型肝炎痛串相关性肾炎系统性旧狼癖甯炎i2做性紫!曜炎Z5;肝炎病用相关性肾炎询尿病肾病肾淀访样变性骨髓痛性胃炎淋巴Ia或实体斛施在膏标肾病综合征与肾小球肾炎的关系注：1代表未达到肾病综合征水平的肾小球肾炎：2代表达到肾病综合征水平肾小球肾炎：O代表非肾炎导致的肾病综合征关于两类疾病，还有这些问题你必须了解在对上述疾病进行分类后，徐教授又提出了几个问题，让大家思考。1.肾小球肾炎和肾炎综合征一样吗？肾小球肾炎是指有免疫因素导致的肾小球的“炎”性疾病，某些肾小球肾炎类型如微小病变、膜性肾病通常仅表现为肾病综合征而非肾炎综合征。肾炎综合征是指血尿、蛋白尿、高血压、水肿为表现的一组综合征，有时亦可以见到肌好升高.、少尿等，一般而言肾炎综合征以血尿为主要表现，高血压，水肿可以不明显。常见于急性肾小球肾炎、急进型肾小球肾炎等。符合肾炎综合征的不一定是肾小球肾炎，如薄基底膜肾病，A1.port综合征都以血尿为主，高血压肾损害和糖尿病肾病有时也会有镜下血尿，临床表现符合肾炎综合征，但它们都不是真正的肾小球肾炎。I2.肾小球肾炎和间质性肾炎怎么区别？间质性肾炎定义：又称肾小管间质性肾炎，是由各种原因引起的肾小管间质性急慢性损害的临床病理综合征。临床常分为急性间质性肾炎、慢性间质性肾炎。急性间质性肾炎以多种原因导致短时间内发生肾间质炎性细胞浸润、间质水肿、肾小管不同程度受损伴肾功能不全为特点，一般为少量小分子蛋白尿，尿蛋白定量多在0.5-1.5克/24小时，极少>2.0克/24小时：尿沉渣检查可有镜下血尿、白细胞及管型尿，偶可见嗜酸细胞。肾小管功能异常根据累及小管的部位及程度不同而表现不同，可有肾性糖尿、肾小管酸中毒、低渗尿、范可尼综合征等。I3.什么是生理性蛋白尿？生理性蛋白尿是指由于机体内、外环境各种因素引起机体生理反应性增多所产生的尿蛋臼，尿蛋臼定性试验一般不超过+,定量<0.5g24ho生理性蛋白尿常见于食高蛋白饮食后，精神激动、剧烈运动、长时间受寒、妊娠等，都可能出现暂性的蛋白尿。包括以下2种：功能性蛋白尿：指机体剧烈运动、发热、低温刺激、精神紧张、交感神经兴奋等生理状态时，引起肾血管痉挛或充血等暂时性功能性的改变，而使肾小球毛细血管壁的通透性增高，导致暂时性、轻度的蛋白尿。体位性蛋白尿：称为直立性蛋白尿，是指由于直立体位，使前突的脊柱压迫肾静脉，或因直立过久肾脏下移造成肾静脉扭曲维而肾静脉淤血受阻所引起的蛋白尿。4.肾病综合征水平蛋白尿就是肾病综合征吗？NS的诊断必须符合尿蛋白大于3.5gd+血浆白蛋白低于30g1.两条标准，仅尿蛋白大于3.5gd不能诊断，因为很多肾损伤，尤其是发展比较缓慢的肾损伤，尿蛋白超过3.5gd,但由于体内代偿机制发挥作用，血浆白蛋白未低于30g1.,这时并不符合肾病综合征5。虽然尿蛋白达到3.5gd,但起病时间较短，血浆白蛋白尚未低于30g1.,此时应密切随诊，患者可能很快发展成真正的肾病综合征。有些肾病综合征的患者经过较长时间治疗，虽然尿蛋白仍超过3.5gd,但血浆白蛋白已经高于3Og1.,此时肾病综合征并发症风险已经减低，也不符合肾病综合征。I5.血浆白蛋白小于30g1.,有蛋白尿但未达3.5gd,是肾病综合征吗？当患者尿蛋白V3.5gd,血浆白蛋白V30g1.,如因合并引起低蛋白血症的其他疾病（如慢性消耗性疾病，急性炎症，免疫性疾病，营养不良等）导致血浆白蛋白小于30gI,此时不能诊断为肾病综合征！当患者体内白蛋白合成能力不足，虽然尿蛋白V3.5gd,血浆白蛋白V30g1.,此时患者已经具备肾病综合征的临床特点，因此患者是符合肾病综合征特点的。注：通常这类患者尿蛋白能达到3.Og/d左右的水平。I6.为什么肾病综合征蛋白尿要大于3.5gd?Christian于1932年首次应用肾病综合征这一名词，来概括因多种肾脏病理损害所致的严重蛋白尿，及其相应的一组临床表现。本征的最基本特征是大量蛋臼尿，“大量”蛋白尿是一个人为的界线,历史上各国、各医院有不同的界线，目前我国的定义为23.5gd.国外大部分定为23.Og(或3.5g)1.73m2.doI7.儿童肾病综合征怎么定义？由于儿童体市较小，因此有专门的定义标准6：大量蛋白尿，指24h尿蛋白定量250mgkg,或1周内3次尿蛋白定性N+；血浆白蛋白V30g1.;血浆胆固醉5.7mmo1.1.(220mgd1.)；一定程度的水肿。8.蛋白尿能达3.5gd,但波动较大，是肾病综合征吗？白蛋白水平与尿蛋白水平相关联：当体内血浆白蛋白下降时，尿蛋白的漏出速度会下降，因此随着血浆白蛋白水'F下降到一定程度时尿蛋白达不到3.5gd,此时仍符合肾病综合征。影响因素：尿蛋白受饮食摄入、代谢水平及活动量等因素影响较大,在严格控制蛋白摄入后可以使尿蛋白下降到3.5gd以下，此时并不能否认肾病综合征的存在。需要注意的是，肾病的严重程度并非一成不变，有些患者的病情可能时轻时重。拓展与总结最后，徐教授对肾炎肾病综合征、不同类型的水肿进行了讲解。I1.什么是肾炎肾病综合征？肾炎肾病综合征临床上既有肾病综合征的特点，也有肾炎综合症的特点。肾炎肾病综合征这两个概念并非并列关系，肾炎综合征的概念提示病因，肾病综合征则反映了病情的严重程度。大口«!(24hWQ三1.>I>Q0>(1&家曰"曰9«E子多见于各种原发性、继发性肾小球疾病，如IgA肾病、狼疮性肾炎等。肾病综合征胃炎胃痛综合征«1炎综合使2.肾炎引起水肿和肾病综合征引起水肿的区别炎住水肺胃值合征不即水N>筋因肾脏推水功能下降血施渊的压下降血管容扇容量负荷地加血管内容不足容易出贩血压«2衰，血BNP可升高高度水肿时，血BNP也可不升高.高血压和心衰出现较晚国小球流过率正常：多见于急性肾小球肾炎下降：姣严重的慢性WM3的炎可胡同时合并肾炎性水肿通过上述梳理，相信大家对诊断肾小球肾炎和肾病综合征有了一定临床诊疗思路，在遇到棘手的病例时也能迎刃而解。