糖尿病不合理用药案例分析.docx
糖尿病不合理用药案例分析糖尿病患者需要长期或终身使用药物。合理的药物治疗可通过帮助患者进行有效的血糖控制，减少并发症，避免多次入院和缩短入院时间。用药剂量过大典型病例患者，女,85岁。因嗜睡、昏迷2小时来医院就诊。患者于2年前就诊断为2型糖尿病。口服格列哇耐片30mg,一日3次。近1个月来，午餐前、晚餐前及睡前自述心慌、易饿，进食后好转。后停用格列哇酮片，换用阿卡波糖片50mg,一口3次。后因餐后血糖为9、IImmo1./1.,自行将阿卡波糖片加量至100mg,一日3次。上述症状未缓解，且出现明显乏力、食欲缺乏。患者每口主食23两，肉制品12两，蔬菜半斤左右。每日运动1小时左右。既往史：患高血压40年，冠心病30年，否认肝病史及酗酒史。实验室检查:血糖2.Immo1./1.。血气分析：pH7.Oo入院诊断：2型轴尿病，低血糖昏迷。用药分析阿卡波糖为一种可逆的、竞争性的-糖昔酶抑制剂。该药通过对小肠糖件的的抑制，使来自糖类的葡萄糖降解和吸收进入血液的速度变慢，降低餐后血糖。该药口服吸收很少被吸收。生物利用度为1%2%,血浆蛋白结合率低。剂量为50100mg,一日3次。有胃肠胀气和肠鸣音，偶有腹泻，极少见有腹痛。这些不良反应是由于未吸收的-糖甘酶抑制剂在小肠中发酵引起，可以通过缓慢增加-糖仟旃抑制剂的剂量使患者逐渐适应胃肠道不适。偶有低血糖反应。本例,患者发生低血糖昏迷并不常见。原因可能是：老年人多种脏器功能逐渐衰退，降糖药物在体内分解代谢和排泄下降，容易导致药物在体内蓄积而发生低血糖。老年人肝犍原储备减少，出现低血糖后调节能力减弱。患者随意增加药物剂量，服用较大剂量的阿卡波糖，使得来自糖类的简萄糖的降解和吸收进入血液的速度变慢。高龄患者血糖及饮食管理标准过严。患者进食量较少，降糖药物与进食容易配合失当。老年糖尿病患者作为一个特殊的群体，具有自身的临床特点，在降糖治疗时制定血糖控制目标时应该遵循个体化的原则，需要从糖尿病病程、是否合并大血管病变及其程度、重要脏器功能、预期寿命、经济状况、认知功能等多方面决定其血糖控制目标。另外，高龄（80岁）患者神经反应比较迟钝或存在神经病变，容易发生无症状性低血糖或低血糖昏迷，一旦发生低血糖可诱发心肌梗死或脑卒中，如果在夜间发生低血糖会错过抢救时机，导致严重脑损伤甚至死亡。因此，对于预期生存期少于5年的高龄患者，血糖控制目标值应放宽，以不发生糖尿病急性并发症为主要控制目标。处理使用基础胰岛素治疗，如使用甘精胰岛素或地特胰岛素，以降低患者空腹血糖。如空腹血糖在67mmo1.1.,餐后在11.mmo1.1.以下，暂时不联用口服降糖药物。如餐后血糖仍在13mmo1.1.以上，可在基础胰岛素的基础上联用阿卡波糖片。单纯换用同类降糖药物疗效欠佳典型病例患者，65岁，BMI25.6kgm2°8年前无明显诱因查血糖升高，监测空腹静脉血融为UmmOI/1.。进行饮食控制并加强运动。两个月后第查空腹静脉血糖为8mmo1.1.o某医院诊断为“2型糖尿病”。予格列毗嗪片2.5'5mg三餐前口服，自述可控制空腹指血血糖在6mmo1.1.左右。近2年来患者自述血糖控制欠佳，将格列毗嗪片加至IOmg三餐前口服，并加用阿卡波糖片50ng,每口3次。2个月来测空腹指血血糖为912mmo1.1.,餐后2小时指血血糠为10-13mmo1.1.HbAIC为12.2%。门诊医生建议使用胰岛素治疗。患者因不愿使用胰岛素，在服用阿卡波糖片的同时，先后换用格列美服片、格列齐特缓释片。此次为进一步诊治入院。每日主食量56两，肉2“3两，蔬菜6'7两。运动较规律。患病以来，睡眠正常，小便中偶有泡沫。入院前1年内体重减轻5kg。既往高血压病史近10年。用药分析许多患者在口服降糖药物效果不佳时，会感到非常沮丧。他们通常对使用胰岛素心存畏惧，可能会以各种方式延迟开始使用胰岛素的时间。在2型触尿病的自然病程中，胰岛B细胞功能随着病程的延长而逐渐下降，胰岛素抵抗的程度变化不大。因此，随着2型糖尿病病程的进展，血轴水平有逐渐升高的趋势，患者对外源性血糖控制手段的依赖性逐渐增大。生活方式的改变不能将患者的血糖控制在达标范围内时，医生会建议患者使用单一降糖药物治疗。如果治疗目标没有达到，则使用两种降糖药物治疗。如果使用两种药物仍不达标，则改为3种口服降精药物或启动胰岛素进行治疗。处理患者8年前初始降糖药物没有选用二甲双脏，原因不明。现已经服用格列毗嗪片及阿卡波糖片两种口服降糖药，推测此时加二甲双胭效果不佳。故建议患者开始使用基础胰岛素，如使用甘精胰岛素或地特胰岛素，以降低患者空腹血触。如空腹血轴在6'7mmo1.1.,餐后在IonImO1/1.以下，暂时不联用口服降糖药物。如餐后血糖仍在13mmo1.1.以上，可在基础胰岛素的基础上联用盐酸二甲双服片或阿卡波糖片。联合用药不适宜典型病例患者，男，78岁。主因反赁胸闷、心悸20余年，头晕加重3天就诊。既往2型糖尿病病史4年。入院前空腹血糖6'711三>"1.,餐后9ImnIo1./1.。杳心电图示：窦性心动过速。入院前长期口服格列美脱2mg,每口一次。入院诊断：心律失常，2型糖尿病。医嘱：格列美版片4mg,每日一次，加用盐酸普奈洛尔片IOmg,一日3次。用药4天后，患者出现饥饿、乏力、心悸等症状。出现上述症状时，急查指血血糖为2.4mmo1.1.用药分析格列美股为第三代磺腺类降轴药，半衰期为5小时，降糖作用可以持续24小时。用药剂量个体差异较大。普蔡洛尔为非选择性B受体阻断药，可抑制心血管系统对胰岛素引起的低血糖反应，掩盖低血糖的症状，使患者不易觉察。另外，普蔡洛尔能抑制交感神经引起的糖原分解，使低血糖恢复减慢。处理减少格列美服片的剂量，换用选择性B受体阻断药，如酒石酸美托洛尔片或阿替洛尔片等。出现低血糖症状时，应监测指血血糖，饮用含糖食物或饮料。
