省级抗菌药物临床应用管理规范.docx
省级抗菌药物临床应用管理规范前言由细菌、病毒、支原体、衣原体等多种病原微生物所致的感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最为常见，因此抗菌药物也就成为临床应用范围广，品种繁多的一大类药物。在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，如不良反应的增多,细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等，给患者健康乃至生命造成重大影响。抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。各级各类医疗机构均存在不同程度的滥用现象，并日趋严重。抗菌药物的合理应用体现在选择的药物品种、剂量、用药时间、给药途径、疗程是否与患者的感染状况及其生理、病理状态相适宜，目的是有效控制感染，同时防止人体内菌群失调，减少患者药物不良反应与细菌耐药性的产生。因此，要求各级各类医疗机构要有严格的管理措施促进和保证抗菌药物的合理应用，临床医生使用抗菌药物要严格掌握适应证并遵循安全、有效、经济的原则。为加强对我省各级各类医疗机构抗菌药物合理应用的管理，提高细菌性感染的抗菌治疗水平，遏制抗菌药物日趋严重的滥用，有效控制医疗费用，卫生厅组织我省有关专家，依据卫健委颁布的抗菌药物临床应用指导原则及XX省卫生厅颁布的XX省医院抗感染药物使用管理规范（试行）,结合我省实际情况，制定了本应用管理规范。各级各类医疗机构必须认真执行。第一章抗菌药物治疗性应用原则抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：（1）有无指征应用抗菌药物；（2）选用的品种及给药方案是否正确、合理。一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果,初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分校杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏）的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证（参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”）正确选用抗菌药物。四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制定抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制定治疗方案时应遵循下列原则。（一）品种选择根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（二）给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。（三）给药途径1 .轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌肉注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。2 .抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头电菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苔类等耳毒性药不可局部滴耳。（四）给药次数为保证药物在体内能最大程度地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头袍菌素类和其他B内酰胺类、红霉素、克林毒素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喳诺酮类、氨基糖管类等可一日给药一次（重症感染者除外）。（五）疗程抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布X菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。1 .病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2 .单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3 .单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4 .需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5 .由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞喉唉联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头匏菌素类等其他8内酰胺类与氨基糖昔类联合，两性霉素B与氟胞啼嗅联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。第二章抗菌药物预防性使用原则抗菌药物的预防性应用，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及患者的易感性等多种因素，再决定是否应用。要规范用药品种与给药方案，不应随意选用广谱抗菌药或某些新品种以及耐药后果严重的药物作为预防用药。一、非手术感染的预防用药1 .综合病征的预防用药指征：对涉及各科病人出现的昏迷、中性粒细胞减少、免疫缺陷等情况应用抗菌药物并无效果，相反可能招致菌群失调及耐药菌株产生。因此，只有在以下情况才能酌情应用，见表2T。2 .常见疾病的预防用药见表2-2。3 .用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染,可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。因此通常针对一种或二种可能细菌的感染进行预防用药，不能盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。4 .预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的，只能在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防。5 .在预防应用抗菌药物的同时，必须重视无菌技术、消毒隔离、病人营养支持、心理、环境卫生等诸多因素。6 .患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗，病原学诊断明确后则应根据该病原菌的耐药特点和药敏试验结果调整用药方案，进行目标治疗。7 .通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等明确为病毒性感染疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。二、外科围手术期预防应用抗菌药物（一）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。（二）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。1 .清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心箫膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。2 .清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。3 .污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。（三）外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：1 .抗菌药物的选择抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。根据各种手术发生SS1.的常见病原菌（表2-3）、手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。尽可能避免多药联合使用。通常选择头泡菌素，以第一、二代头泡为主，个别情况下可选用头花XX等第三代头泡，避免选用超广谱抗菌药物及喳诺龈类药物。具体药物的选择可参考表2-3。2 .给药方法接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大01500m1.）,可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可XX至48小时。手术时间较短（2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时XX至48小时。污染手术可依据患者情况酌量XX。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。（四）围术期抗菌药物侦防性应用的注意事项1 .必须重视无菌技术，不能期望以预防使用抗菌药物替代严格的无菌操作。做好消毒隔离、患者营养支持、环境消毒等。2 .严格控制术前预防用药：术前预防用药原则上仅适用于术前有感染病灶的手术病人及结直肠术前肠道准备。术前肠道准备应选择口服吸收少、肠道内药物浓度高、受肠内容物影响小、对致病菌及易移位的革拦阳性菌、革兰阴性菌、真菌等有较强杀菌作用，同时对肠道微生态影响较小的药物,如新霉素、红霉素和制毒菌素等。表2-1综合病征的预防用药综合病征预防用药指征1 .体温382 .周围血像WBC12X1071.,N80%3 .呼吸道分泌物明显增加（喉头痰昏迷鸣）4 .有多器官功能衰竭5 .糖尿病酮症酸中毒中性粒细胞减少细胞免疫功能低下、抗体生成障6 .心肺复苏后中性粒细胞GX1.o71.1 .与急性传染病有密切接触史。2 .进行导尿、安装人工起搏器、病碍灶活检等侵入性操作表2-2常见疾病的预防用药综合病预防用药指征预防用药方法症病毒感染并伴有下上述一项者：呼吸针对病原菌选药，以一1、疑有继发细菌感道感级青霉素类为佳。染染2、年龄3岁或603、周围血象WBCXO×1O71.,N>80%插导尿管及留置导尿下述病人需留置导尿者:管前半小时各口服阿莫1、XXIg或哄喃妥因0.1或诺妊娠期妇女，老年人尿症氟沙星0.2,定期尿培养,2、若出现菌尿尽量拔管并按中性粒细胞QXio71.优势菌药敏选用抗菌药物3、进行治疗。留置导尿者在免疫功能低下者拔管时追加一次药物。风心病、先心病、人术前静脉用青霉素工耨膜患者伴有下列一G80万160万U,术细项：后同量q8hX1.2天；青春菌性1、进行拔牙、扁桃素过敏者可选用林可霉素心内体切除或呼吸道其他手0.6或庆大霉素8万1.肌膜炎术操作注或静滴，术前一次，术2、尿路或胃肠手术后8小时再用一次。或其他侵入性操作真1、长期应用广谱抗1、经常观察有无浅表菌感菌药物、肾上腺皮质激真菌感染（如口腔、会阴染素、细胞毒性药物治疗部位）的病人2、定期送咽拭子、尿、2、细胞免疫功能低下者大面积烧伤需使用大量广谱抗菌药物者1、反复发作链球菌风咽炎的青少年湿热2、有风湿热病史者大便真菌培养3、可每2周选用抗真菌药物如制霉菌素或氟康嘎预防用药3天长效青霉素120万U肌注，每月一次，持续5年以上（或用至25岁）。复发3、有风湿性心瓣膜青霉素过敏者改用红病者霉素0.2bid定期服用。行性有密切接触的家属、磺胺类。对磺胺过敏者脑脊陪护、医务人员改用利福平。髓膜炎输输血同时口服氯喳2片血疟疟疾高发区受血者（每片含基质0.15g）,疾每天一次，连续2天。1、PPD试验阳转的雷米封成人0.3/日，小结糖尿病人和未接种卡介儿Iomgkg天,疗程6个核病苗的婴幼儿。月。2、PPD试验阳转或前后2次比较增大6mm者。3、与痰菌阳性病人密切接触的小儿及免疫功能低下的陪护人员。4、有结核病史或胸片示有陈旧性结核病灶，因其他疾病需长期应用激素或其他免疫抑制剂者。百近期有百日咳接触日咳史的7岁以下的儿童1、流行地区或密切霍接触者乱2、流行期间非典型腹泻卡1、艾滋病病人氏肺2、长期应用激素或抱子免疫抑制剂者虫感3、器官或骨髓移植红霉素5。1/1/天乂2周，或克拉毒素7.5mgkgPObidX3天四环素0.25qid或多西霉素0.2bid×3天SMZ/TMPO.96gbid,持续用药（或定期清扫）；对磺胺过敏者选用成烷眯定期清扫。染受体危1、24小时尿量重型<300m1.肾综2、血肌肝>442口合征mo1./1.(>5mgd1.)出血3、肺水肿、咯血一级青霉素类，危重期间35天。重1、肝性脑病型肝2、重度腹水炎3、使用激素1、定期进行咽部、粪的菌群调查。消化道局部去污染，可口服新霉素抑制肠道菌群。1、产妇有生殖遒B组溶血性徒球菌感染。2、新生儿室内有金新黄色葡萄球菌、A组溶生儿血性链球菌、大肠杆菌一级青霉素类X3天感染等感染流行时衣原体：用0.5%红霉素的预3、有胎膜早破6小或居四环素眼药膏涂眼。防时以上，第二产程XX,羊水11°以上污染、羊膜炎及出生有羊水吸入、苍白窒息等4、产妇生殖道有淋球菌或衣原体感染，其经产道分娩的新生儿。1、放疗后中性粒细放1、消化道去污染<i×io71.疗后2、根据优势菌选药,2、各个部位有放射感染用药57天性溃疡】、定期菌群调查2、可根据菌群调查结果针对优势菌选药，选用磺胺类（6个月以下婴儿不用）或红霉素口服。1、大疱性皮肤病有皮肤破损，分泌物增加皮且需应用激素者。肤感2、自身免疫疾病需染'长期、大剂量使用激素（>60mg日）者表2-3各类手术最易引起感染的病原菌及预防用药选择手术最可能的病原菌预防用药选择金黄色葡萄球菌，凝一代或二代头心脏手术固梅阴性葡萄球菌泡菌素类神经外科手金黄色葡萄球菌，凝一级头泡菌素术固梅阴性葡萄球菌类血管外科手金黄色葡萄球菌，凝一代头抱菌素术固御阴性葡萄球菌类乳房手术头颈外科手术经口咽部粘膜切口的大手术腹外疝外科应用植入物或假体的手术矫形外科手术（包括用螺钉、钢板、金属关节置换）胸外科手术（食管、肺）胃十二指肠手术金黄色葡萄球菌，凝固梅阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，凝固梅阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）金黄色菊萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌一代头泡菌素类一代头袍菌素类一代头袍菌素类+甲硝噬一代头袍菌素类一代或二代头抱菌素类一代或二代头袍菌素类一代或二代头匏菌素类二代头泡菌素类革兰阴性杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）胆遒手术阑尾手术结、直肠手术泌尿外科手术妇产科手术革拦阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）革找阴性杆菌革兰阴性杆菌，肠球菌，B族链球菌，厌氧菌二代或三代头匏菌素（一级）二代或三代头施菌素（一级）+甲硝哇二代或三代头泡菌素（一级）+甲硝哇一代或二代头匏菌素类二代或三代头施菌素（一级）+甲硝嘎第三章抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用原则一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（参见表3T）（一）许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下。1 .尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。2 .根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。3 .根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。（二）抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。1 .主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。2 .主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。3 .肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度（以内生肌酎清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。二、肝功能减退患者抗菌药物的应用（参见表3-2）肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。1 .主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量绐药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。2 .药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯毒素、利福平、红霉素酯化物等属此类。3 .药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头施菌素类均属此种情况。4 .药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖昔类抗生素属此类。三、老年患者抗菌药物的应用由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也见减退，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项。1 .老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时,应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3-1/20青霉素类、头泡菌素类和其他B内酰胺类的大多数品种即属此类情况。2 .老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头匏菌素类等B内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖昔类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。四、新生儿患者抗菌药物的应用新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。1 .新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏,肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苔类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时,必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。2 .新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物（参见表3-3）o可影响新生儿生长发育的四环素类、喳诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和哄喃类药避免应用。3 .新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头泡菌素类等B内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。4 .新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。五、小儿患者抗菌药物的应用小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点：1.氨基糖昔类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。5 .万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性,小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。6 .四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。7 .喳诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响,该类药物避免用于18岁以下未成年人。六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用（一）妊娠期患者抗菌药物的应用（参见表3-4）：妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。1.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喳诺酮类等，妊娠期避免应用。2 .对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖管类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。3 .药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头泡菌素类等S内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。美国食品药品管理局（FDA）按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，可供药物选用时参考（参见表3-4）。（二）哺乳期患者抗菌药物的应用：哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1%;少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喳诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲嗯嘎、甲氧节碇、甲硝哇等。青霉素类、头抱菌素类等B内酰胺类和氨基糖苔类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖昔类抗生素可导致乳儿听力减退，氮霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲嗯坐等可致核黄疸、溶血性贫血,四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖昔类、喳诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时,均宜暂停哺乳。表3-1肾功能减退感染患者抗菌药物的应用肾功能抗菌药物减退时的应用红氨氨羊氯霉素、头泡XX/舒巴坦毒素阿奇霉节XX哌酮阿莫两素等大阿头泡XX/克拉维性霉素环内酯莫XXXX酸B可应用，类哌头抱替卡异按原治疗量利拉XX嚷肠XX/克拉维烟朋或略减量福平美头抱酸甲克洛XX哌酮/哌拉硝喳林霉素苯舒巴坦XX/三嗖巴伊多嗖XX坦曲康嗖西环素液头匏青头坐监磺霉素匏氨节头匏氯氟沙胺甲嗯段头叱再星哩节XX强拉定氨曲左氧氟甲可应用，阿头南沙星氧节唳治疗量需减洛XX胞哄辛亚胺加替沙氟少头头培南/星康嘎袍理啾胞西丁西司他环丙沙叱头头T星嗪酰胺袍嘎吩彻他唳美罗培南庆万古霉素大霉素去甲万古霉避免使妥素用，确有指布霉素替考拉宁征应用者调奈氟胞喘嘘整给药方案替米星伊曲康哇静*阿脉注射剂米卡星那毒素霉素环素喃妥因特比不宜选蔡恭芬霉素注:*需进行血药浓度监测，或按内生肌肝清除率（也可自血肌肝值计算获得）调整给药剂量或给药间期。表3-2肝功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肝功能减退时的应用庆大氧氟青霉素头泡嗖头死他毒素妥布毒素阿米卡星等氨基糖昔类万古霉去甲万古毒素多粘菌沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉头匏甲硝XX唾吩嗖阿洛头跑红霉素氟罗XX理的克林霉沙星严重肝病时美洛头匏素氟胞减量慎用XXXX段节头泡伊曲XX哌酮康理林可霉素培氟沙肝病时减量星两性异烟胪慎用红霉素毒素B酯化物酮康四环素哩磺胺药肝病时避免类咪康应用氯霉素哩利福平特比蔡芬注：*活动性肝病时避免应用。表3-3新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应抗菌药不良反应发生机制肝酶不足，氯霉素与其结氯霉素灰婴综合征磺胺药脑性核黄疸喳诺酮软骨损害（动类物）四环素齿及骨骼发育合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置不明药物与钙络合沉积在牙氨基糖首类万古霉素磺胺药及哄喃类表3-4抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类类不良，牙齿黄染齿和骨骼中肾清除能力差，药物浓度肾、耳毒性个体差异大，致血药浓度升高肾、耳毒性同氨基糖昔类新生儿红细胞中缺乏葡溶血性贫血萄糖-6-磷酸脱氢酹FDA分类抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险性青霉素类红霉两性霉甲硝B.动物中研究无危头匏菌素素素B哇险性，但人类类阿奇特比泰哄喃研究资料不青霉素类霉素芬妥因充分，或对动+B内酰胺克林利福布物有毒性，但酶抑制剂霉素T人类研究无氨曲南磷霉乙胺丁危险性美罗培南素醇厄他培南C.动物亚胺培南氟康磺胺药乙胺研究显示毒/西司他丁嗖/甲氧节淀性，人体研究氯霉素伊曲氟喳诺利福资料不充分，克拉霉素康哇酮类平但用药时可万古毒素酮康利奈哇异烟能患者的受嗖胺朋益大于危险氟胞叱嗪性喀淀酰胺实对人类有氨基糖管类危险性，但仍环素类D.已证可能受益多X.对人类致畸，危险性大于受益硫异烟胺利巴韦林注：（1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。（2）妊娠期患者接受氨基糖管类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞喀唬时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。第四章各类抗菌药物的适应证和注意事项青霉素类抗生素本类药物可分为：（1）主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素（G）、普X卡因青霉素、羊星青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素）。（2）耐青霉素酶青霉素，如甲氧XX（现仅用于药敏试验）、苯嗖XX、氯哇XX等。（3）广谱青霉素，抗菌谱除革拦阳性菌外，还包括：对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨羊XX、阿莫XX；对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉XX、阿洛XX、美洛XX。一、适应证1 .青霉素：青霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青薜素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。青霉素尚可用于风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某些操作或手术时，预防心内膜炎发生。普X卡因青霉素的抗菌谱与青毒素基本相同，供肌注，对敏感细菌的有效浓度可持续24小时。适用于敏感细菌所致的轻症感染。千星青霉素的抗菌谱与青霉素相仿，本药为长效制剂，肌注120万单位后血中低浓度可维持4周。本药用于治疗溶血性徒球菌咽炎及扁桃体炎，预防溶血性佳球菌感染引起的风湿热；本药亦可用于治疗梅毒。青霉素V对酸稳定，可口服。抗菌作用较青霉素为差，适用于敏感革兰阳性球菌引起的轻症感染。2 .耐青霉素酶青毒素类：本类药物抗菌谱与青霉素相仿，但抗菌作用较差，对青霉素酶稳定；因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌对本类药物敏感，但甲氧XX耐药葡萄球菌对本类药物耐药。主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌（甲氧XX耐药者除外）感染，如败血症、脑膜炎、呼吸道感染、软组织感染等；也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。单纯肺炎链球菌、溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染则不宜采用。3广谱青霉素类：氯羊XX与阿莫XX的抗菌谱较青霉素为广，对部分革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌）亦具抗菌活性。对革投阳性球菌作用与青霉素相仿。本类药物适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等。氮芾XX为肠球菌感染的首选用药。哌拉XX、阿洛XX和美洛XX对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨点XX为广，抗菌作用也增强。除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用;适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。本类药物均可为细菌产生的青霉素酶水解失活。二、注意事项1 .无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青毒素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。2 .过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。3 .全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。4 .青霉素不用于鞘内注射。5 .青霉素钾盐不可快速静脉注射。6 .本类药物在碱性溶液中易失活。头泡菌素类抗生素头丸菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对B内酰胺晦的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。第一代头抱菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性；常用的注射剂有头泡哇林、头施嘎吩、头匏拉定等，口服制剂有头袍拉定、头泡氤节和头泡羟氨节等。第二代头弛菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性；注射剂有头匏哄辛、头袍替安等，口服制剂有头施克洛、头泡唉辛酯和头泡丙端等。第三代头施菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，头匏他味和头匏哌酮除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌亦具高度抗菌活性；注射品种有头施唾的、头施XX、头把他唬、头施哌酮等，口服品种有头电克丽和头抱泊强酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用。第四代头泡菌素常用者为头施叱旃，它对肠杆菌科细菌作用与第三代头泡菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头抱菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头匏他咤相仿，对金葡萄等的作用较第三代头泡菌素略强。一、适应证1 .第一代头匏菌素：注射剂主要适用于甲氧XX敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等；亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。头施哇林常用于预防手术后切口感染。头匏拉定、头匏氨节等口服剂的抗菌作用用较头匏坐林为差，主要适用于治疗敏感菌所致的轻症病例。2 .第二代头匏菌素：
