输卵管性不孕全流程管理中国专家共识（2023年版）.docx

输卵管性不孕全流程管理中国专家共识(2023年版)不孕症(ferti1.ity)是由多种原因导致的生育障碍状态.性生活正常、同一性伴侣未避孕超过12个月未孕者，诊断为不孕症。我国不孕症发生率为5%15%,其中输卵管因素占25%35%,是女性不孕的主要原因之一.沙眼衣原体感染、淋病、生殖器结核等生殖器感染性疾病及子宫内膜异位症、宫内节育器放留史、盆腹腔手术史均有可能导致输卵管粘连或阻塞，进而导致输卵管性不孕1。依据输卵管梗阻部位不同分为近端梗阻、远端梗阻和全程梗阻，其中近端楔阻约占40%,远端槌阻约占35%.鉴于输卵管性不孕迫切需要重视和规范诊断与治疗的现状,中华预防医学会生殖健康分会组织相关专家并查阅国内外文献，讨论制定了本共识，旨在指导输卵管性不孕的临床实践，强调全流程管理的重要性。本共识的证据推荐级别及代表意义见表1.表1本共识证据推荐级别及其代表意义推荐级别代表意义-于高级别临床研究证据,专家意见商度-致2A类基于低级别临床研究证据.专家意见高度一致;或基于高级别证据.专家意见基本一致2B类旗于低级别临床研究证据.家意见基本-致3类论嘱于何种级别临床证床;.C家意见明显分歧1、输卵管通畅性评估评估输卵管通畅性的方法包括：(1)子宫输卵管造即(Kysterosa1.pingography,HSG).(2)子宫输卵管超声造影（hysterosa1.pingo-contrastsonography,HyCoSy）（3）宫下输卵管插管通液.（4）腹腔镜下亚甲蓝通液.（5）输卵管镜检查.1.1 子宫输卵管造影HSG是临床上常用于判断输卵管通畅性的检查手段.HSG不仅用以评价输卵管通畅程度，判断输卵管近端或远端阻塞，评估输卵管伞端粘连或输卵管周围粘连情况，分析输卵管走行，而且还可间接评估输卵管蠕动功能2、拾卵功能及盆腔环境.一项纳入1551例女性、2740条输卵管的Meta分析显示，HSG敏感度为94%,特异度为92%3.1.1.1 HSG对比剂的选择HSG对比剂分为水溶性和脂溶性4-5.目前临床上应用最多的水溶性对比剂是非圈子型碘水，代表性药物为碘海醇；脂溶性对比剂多选用碘油.两种对比剂各有具优缺点：碘油较碘水密度高，图像清晰、稳定性好,但因其密度高而影像层次减少，诊断信息量较碘水略低.与使用水溶性造影剂相比，使用脂溶性造影剂行HSG术后的持续妊娠率较高.1.1.2 HSG适应证5（1）符合不孕症诊断者.（2）疑1以盆腔因素，尤其是输卵管因素导致的不孕症或不明原因的鱼发性流产.（3）输卵管妊娠后再次备孕前。（4）输卵管手术治疗后效果评估.（5）生殖道发育畸形.（6）疑似宫腔粘连、子宫黏膜下肌瘤、宫腔瘢痕缺损（又称憩室）等.（7）实施辅助生殖技术前的检查.1.1.3 HSG禁忌证及相对禁忌证（1内、外生殖器急性或亚急性炎症.（2）子宫出血或不明原因阻道流血.（3）本次月经周期内有性生活史.（4）妊娠或可疑妊娠者.（5）产后、流产或刮宫术后6周内.（6）已确诊宫腔恶性肿瘤。（7）急性泌尿系统感染者。（8）严重的全身性疾病不能耐受手术者.(9)甲状腺功能亢进未稳定或哮喘发作期患者.(10)明确的中重度碘对比剂过敏者.HSG方便、经济，可能对输卵管阻塞存在治疗作用，但对输卵管近端梗阻诊断的敏感度不高6-7,而且由于顾虑碘过敏和放射线聂露，HSG临床应用受到一定的限制。1.2 子宫输卵管超声造影HyCoSy于1984年首次报道8J.近40年来，超声造影剂逐步发展，目前以磷脂外壳包裹惰性气体最为常用；超声技术也发展到三维(SD-HyCoSy)、四维(4D-HyCoSy),使超声造影评估输卵管通畅性的临床应用有了突破性的进展.1.2.1 HyCoSy的优势(1)准确.其图像清晰，能够实时监测造影剂在输卵管的流动过程及显影效果，明确输卵管堵塞具体部位及通畅程度,而且不受盆腔弥散的血管流速干扰9(2)安全、快捷.超声造影剂对黏膜无刺激，过敏反应发生剌氐，淑市栓塞的风睑，对卵巢功能无影响。故安全性高，不良反应少见.造影2周后即可妊娠.(3)无创伤.与宫腹腔镜检测输卵管通畅性等有创检查手段相比，几乎无创伤.(4)可能具有疏通粘连的治疗作用。目前，HyCoSy逐步成为评估输卵管通畅性的一线方法.与腹腔镜亚甲蓝通液相比MD-HyCoSy诊断输卵管通畅性的符合率为94%,敏感度和特异度分别为92%和91%(10-11.一项前瞻性队列研究评估了132例女性的259条输卵管，4D-HyCoSy诊断输卵管通畅性的准确性与腹腔镜输卵管亚甲蓝通液的符合率为93.7%12.一项纳入24项研究、包括1358例女性2661条输卵管的Meta分析显示，HyCoSy敏感度为93%,特异度为90%13.HyCoSy诊断输卵管通畅性的敏感度和特异度较高，但对医生的经验依赖性较高，推荐由经验丰富的专家实施.1.2.2 HyCoSy检置的适应证14-15（1）不孕症夫妇中男方精液正常，女方疑有输卵管阻塞.（2）人工授精前输卵管通扬性评估.（3）输卵管绝育术、再通术、成形术后或其他手术治疗后的效果评估.（4）下腹部手术史，疑输卵管卵巢周围粘连或输卵管不全闭锁者.（5）输卵管妊娠保守治疗后的通畅性评估。（6）盆腔炎性疾病或慢性盆腔痛病史。（7）其他出于医学考虑需要检有输卵管通畅性的情况.（8）对硬过敏患者.1.2.3 HyCoSy检查的禁忌证14-15（1）内、外生殖器急性炎症.（2）盆腔活动性结核.（3）可疑子宫颈或宫腔恶性病变.（4）超声造影剂过敏者.（5）妊娠或可疑妞藏。（6）月经期或异常子宫出血.（7）分娩、流产或刮宫术后6周内.（8）合并严重全身性疾病不能耐受检直者.1.3 宫腔镜下输卵管插管通液美国生殖医学会（AmeriCanSocietyforReproductiveMedicineiASRM）2015年关于女性不孕症的共识指出，宫腔镜下输卵管插管通液可以确认和排除HSG所提示的输卵管近端梗阻161.1.4 腹腔摘下亚甲蓝通液其为评估输卵管通畅性最准确的方法，但因操作复杂、价格昂贵、需要住院等原因不作为首选171.5 输卵管镜检查其可作为评4古输卵管功能的补充手段，但因设备等原因未能在临床普及使用18。推荐意见：评估输卵管通畅性方法有多种，推荐子宫输卵管造影或子宫输卵管超声造影,需严格掌握输卵管造影手术适应证及禁忌证检查前要充分评估（推荐级别：2A类）.2、输卵管性不孕患者接诊流程及管理介绍（以HyCoSy为例）2.1 门诊接诊流程（见图1）病史采集与盆腔检直：详细询问病史并排除因排卵因索、男性因索、宫腔粘连、免疫因素等引起的不孕，重点关注月经情况（月经史，有无异常子宫出血，是否正初艮用影响月经的药物）、婚育史、性生活史；盆腔检查重点包括双合诊或三合诊检查、阴道分泌物病原微生物检测、子宫颈病变筛查及盆腔超声检餐.图1门诊诊治流程2.2 HyCoSy检查前准备工作2.2.1 造影前的实验室检查血或尿人绒毛膜促性腺激素（hCG）检套、血常规、白带常规、感染性疾病筛直.2.2.2 造影手术时机安排及流程（1）建议选择在卵泡期进行,最好是月经干净37d内.本次月经周期内禁止性交.（2）检直日，签署HyCoSy检直知情同意书（见图2）。子宫.而管超声造影检杳知情同意学tnwk<MIWc勺事今绍京!帝"城idAu>ttsrvenw*9*.wvauMwFiuu>wrrvv海怆6Hff):建鼻桃蜻段及*别淮力、MtWK勘源厅H果tiih“，八”内纣尉Mae卡副行也什。恰R子木坊"在RM0财I任X0AKft2aMAWSHttMAU.ttttS<.tt*tttUMr<0)ii<ftft<iti1.H条施及£命3I1.T<4ff%MKRt<1>寰MrWM"仑WfA健争AHg不外力If的修。(2)*.o.中片.rUM¼<»<4i9.Q(4>TWW1.<S><rnr<NM”)2齿麻几天内出H1.夕恰。夔谷,AiiJW三tx«我咫tt0n«1.9一丛y.MiKV1.RW4¼÷.*«小等H*>CII史K的应祀食轴犬.<UMKm*H1.K<1.WU1.tGMffW.V<.5IIfM程快直玄有我的史材”内电也微BgFKK豪IHinitJttffAft1.HtRvwMM<tt.我M1.tii1.量*包M1.n礴防2纷寿戮Im*31H1.IIfiWIUfiH.K1.介*相幡*际18WKMF<<÷Wfrct.£余ON怆，方集的IHe)强故的愉IQfto>nftU.r笊力式MQC方ft7ttfHHtta三-9情0畀MM1.tdtfWMtnef1.hIIF<<.it次/卷二8N”>里裳“WfrKKttmAHHMff1.f大了他次术的桁笑Nftwi<三rfn.nwde：/<f11>>*mS整熨肩尢旗0俵T%.国依&委孔人法定3了人。向笏名，mk<m.vtar9fix«*i9KTBi1.adftWe5nCf9f<.R次F未及，仃“催的体及立YR勺住的IUMftO力&畀n筑然了IrXJjt次FWH1.1.UW庆生¼>«nm图2WtHfi2.3 造影过程(1)排空膀胱，宫腔置管前30min肌肉注射间苯三酚80mg邸明珏S0.5mg.(2)常规消毒外阴、阴道，铺无菌巾，宫腔内置入通液管，球囊内注入生理盐水152m1.,轻拉球避堵塞子宫颈内口。（3）操作步囊具体为：超声科医生经阴道超声观察子宫及盆腔状况，寻找最佳观察宫角和输卵管切面位置.护士提前配置好造影剂（按说明书），并将配置好造影剂的注射器连接到双腔导管注射接口.启动子宫输卵管超声造影4D模式2s后，开始推注造影剂，保持匀速推注，利用4D模式观察造影剂在子宫、输卵管内的流动以及输卵管伞端造影剂的溢出情况，分析并撰写报告.（4）检查结束后,取出官腔内球囊，记录推注造影剂量、反流量、推注阻力及患者疼痛程度及其彳也不适.根据超声造影结果判读,向患者讲解下一步治疗计划.对于合并高危因素的患者,如脚空炎性疾病病史、衣原体感染或术中发现合并输卵管异常，建议预防性应用抗菌药物，最常用的药物为多西环素19.2.4 图像分析超声科医生回放并分析存储的4D和2D动态图像.2.5 评价输卵管通畅性的诊断标准依据临床应用习惯，结果一般分如下3种20。2.5.1 输卵管通畅注入造影剂无明显阻力，无反流，超声显示宫腔充盈好，输卵管全程显影，显影清晰流畅，走行自然柔顺，管径光滑，粗细均匀，呈连续条带状强回声，伞端可见造影剂溢出；卵巢周围环状强回声明显.2.5.2 输卵管通而不畅指注入造静剂有轻微阻力，宫腔内造影剂流动缓慢，出现少量反流，输卵管显影不全，呈纤细条带状或某一段不显影，或呈结节状增粗变形，输卵管伞端可见少量造影剂溢出；卵巢周围环状强回声不明显.2.5.3 输卵管不通注入造影剂时可感受到明显的阻力，需要加压方可推注迸入，可见明显反流；若为间质部梗阻，则该侧输卵管不显影；若为峡部梗阻，则该侧输卵管间质部和峡部近端显影，梗阻的远端输卵管不显影；若为伞端梗阻，造影剂停留于输卵管间质部、峡部和壶腹部，不能弥散至盆腔，往往输卵管壶腹部呈现积水扩张的串珠状"或"囊状"；输卵管管壁不光滑，粗细不均匀；该侧卵巢周围无环状强回声.3、不同HyCoSy检查结果的诊疗建议3.1 双侧输卵管通制的诊疗建议见图3.图3HU.O-.管通43.1.1 双侧输卵管通畅的不明原因不孕症除外男方因素、排卵因素、输卵管等因素引起的不孕症，称不明原因的不孕症(unexp1.ainedinferti1.ity,UI)推荐年龄35岁,且无卵巢功能减退证据的UI女性，若不孕年限S2年，可选择期待治疗612个月；如仍未孕，可考虑行积极治疗(腹腔镜检宜治疗)21;不推荐年龄35岁、不孕年限23年的UI夫妇进行期待治疗22,即使双侧输卵管通畅,也应该行宫腹腔镜联合手术查找不孕的原因或行人工授精助孕或体外受精-胚胎移植(invitroferti1.izationandembryotransfer,IVF-ET)技术.3.1.2 双侧输卵管通畅的无不孕症病史患者不孕时间不足1年，月经正常且妇科超声未提示异常，则次月试孕；若妇科超声提示子宫内膜不均质（可疑子宫内膜息肉等）或有异常子宫出血，应行宫腔镜检查了解官腔情况，明确病变，改善宫腔情况.经HyCoSy检查双侧输卵管通畅的患者，如符合以下指征17,应行宫腔镜手术：（1）异常子宫出血。（2）异常声像图所见，包括彩超、HSG或HyCOSy、CT或MRI所见的异常声像图.（3）性激素治疗或应用其他治疗所致的子宫内膜特殊改变。（4）子宫颈细胞学检查提示异常的宫腔内细胞.（5）既往异常的子宫内膜组织病理学诊断.（6）继发痛经.（7）不孕症与计划生育问题。推荐意见：对于HyCoSy提示双侧输卵管通畅的不明原因不孕患者，根据年龄及不孕时间、卵巢储备功能制定不同的治疗方案；若不孕时间1年，超声提示子宫内膜不均质或有异常子宫出血，推荐官腔镜检查（推荐级别：2B类）.3.2 双侧输卵管梗阻的诊疗建议见图4.图4IhCoSx检在提示双侧输卵管梗阻的诊疗建议3.2.1 HyCoSy显示双侧输卵管近端梗阻输卵管近端梗阻的主要手术方式是宫腔镜输卵管插管疏通术23梗阻原因通常为黏液栓、不规则碎片阻塞及子宫输卵管口痉挛或输卵管完全闭塞（无法通过加压通液等方法进行疏通）,荟萃分析提示，单纯输卵管近端梗阻插管疏通的显通率约为85%.英国国家健康与临床优选管理所（Nationa1.InstituteforHea1.thandCareExce1.1.ence,NICE）生育管理2014年指南24及ASRM2012年指南25均指出,宫腔镜输卵管插管治疗近端阻塞能有效提高妊娠率.若宫腔镜插管疏通失败，不除外输卵管中段或中远段梗阻，则转为宫腹腔镜联合探查术.推荐意见：对于HyCoSy提示双侧输卵管近端楔阻患者，推荐行宫腔镜输卵管插管疏通术（推荐级别：1类）.3.2.2 HyCoSy提示双侧输卵管远端（壶腹部或伞端）梗阻或考虑有输卵管积水建议行宫腹腔搐联合手术.轻度输卵管积水者，推荐伞端成形或造口术；对于输卵管严重积水者，建议手术前评估卵巢储备功能，也可行腹腔镜输卵管切除术，以提高IVF-ET成功率.输卵管远端梗阻的手术治疗，包括盆腔粘连松解术、输卵管伞端造口术、盆腔子宫内膜异位症病灶电灼、卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术等26.腹腔镜手术对合并盆腔粘连和输卵管远端梗阻的患者效果较好。宫腹腔镜联合手术时,腹腔镜对宫腔镜操作有监测作用，可减少或避免因插管所致的输卵管穿孔、出血或子宫角肌壁间组织以及邻近器官的损伤，能直视观察输卵管充盈形态、膨胀及亚甲蓝液伞端溢出情况，避免单纯宫腔镜下插管再通术的盲目性、危险性和通畅假象.腹腔镜术中尽量应用冷刀锐性分离粘连，尽可能减少使用能量器械，降低再粘连风险。文献报道,宫腹腔搐联合手术治疗壶腹部、伞端阻塞和输卵管积水，复通率达84.7%,可作为治疗输卵管远端梗阻的推荐方案18.推荐意见：对于HyCoSy提示双侧输卵管远端楔阻患者,推荐行宫腹腔镜联合手术（推荐级别：2A类）。3.3 一侧输卵管梗阻或通而不畅的诊疗建议根据不孕时间长短及卵果储备功能，处理原则同U1.3.4 具有指征需进一步行官腔镜输卵管插管疏通术或宫腹腔镜联合手术患者此类患者推荐住院治疗，行手术处理.4、入院诊治流程4.1 宫腔镜输卵管插管疏通术（1）入院前完善术前实验室检查、麻醉评估.（2）患者空腹办理入院手续，家属陪同，签署手术知情同意书后送入手术室.(3)麻醉成功后常规消毒，依次犷张子宫颈口至9.5mm(建议HEOS宫腔镜)，首镜，观察子宫颈管、宫腔形态、双侧输卵管开口及子宫内膜情况,有无息肉及肌瘤。(4)超声引导下行宫角插管，若输卵管通畅，进一步推入超声造影剂，超声观察输卵管伞端有无微气泡溢出.若输卵管楔阻，则插入Coc)K导丝，以便疏通近端梗阻.利用推注亚甲蓝液和超声造影剂协助判断输卵管疏通情况.单纯宫腔镜下输卵管插管，导丝和导管最深仅可置入2cm.(5)术毕患者清醒后观察12h,如无异常，告知术后注意事项即可离院。常规宫腔镜检直术不推荐预防性应用抗生素19.4.2 宫腹腔镜联合手术对具有行宫腹腔货联合检查指征的不孕症患者：(1)入院前完善术前实验室检查.(2)签署手术知情同意书，若无盆腔炎性疾病及手术病史，评估不伴有邺空粘连者,不推荐肠道准备；术前051h内或麻醉开始时预防性应用抗菌药物27(-二代头袍菌素均可).(3)插管全麻，取膀胱或石位,常规消毒，置入腹腔镜观察子宫、卵巢及输卵管情况，对于盆腔粘连、子宫内膜异位症、子宫肌瘤及卵巢囊肿者均先行粘连松解、病灶电灼、肌癌剔除、囊肿剥除术、输卵管伞端造口等治疗，具体术式参见有关指南或共识建议.(4)宫腔内苣入通液管，腹腔镜监测下于通液管内注入亚甲蓝液，观察双侧输卵管伞端亚甲蓝液流出情况。对双侧输卵管梗阻、输卵管通而不畅患者进行腹腔演监测下宫腔镰下插管疏通术，直至输卵管伞端亚甲蓝液顺畅流出，提示疏面成功.(5)术后继续应用抗菌药物预防感染24hf一股不超过48h推荐意见：宫腔镜输卵管插管疏通术联合超声造影，可以协助判断输卵管疏通情况；宫腹腔镜联合输卵管疏通术可提高输卵管插管疏通的安全性，可同时附力瞅解粘连、恢复输卵管解剖结构、伞端造口等方法，治疗输卵管远途梗阻或积水等（推荐级别：2A类）.5、术后随访流程宫腔镜输卵管插管疏通术或宫腹腔搐联合疏通术患者，当月严格避孕，下次月经干净37d再次行HyCoSy,插管疏通后输卵管再堵塞率为1.8%28.双侧输卵管通畅者，则次月监测排卵试孕.患者出院后1周门诊匏诊，咨询病理结果，根据疾病诊断采取相应的治疗，同时监测排卵试孕；若盆腔或子宫内膜合并结核时，应规范接受抗结核治疗；若输卵管性不孕合并子宫内膜异位爨肿或盆腔子宫内膜异位症,要行内异症生育指数（endometriosisferti1.ityindex,EFI）评分及ASRM分期29,对于EFI评分之5分、ASRM分期为I11期患者术后可直接试孕或应用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）药物治疗3个月后试孕.文献报道，应用GnRH-a药物治疗后，可明显提高妊娠率30.对于EFI评分4分及ASRM分期11IIV期患者，建议直接行IVF-ETe若插管疏通失败或输卵管更通后再次堵塞，应选择IVF-ET.对于年龄较大或同时存在男性不育因素的患者，IVF-ET也是最佳的选择17约1/3的输卵管会在疏通术后半年内再次堵塞.若疏通后双侧输卵管通畅，监测排卵试孕半年仍未孕，可再次行HyCoSy.若双侧输卵管梗阻，根据年龄及患者意愿决定下一步治疗，如再次宫腔镜下输卵管疏通术或直接行IVF-ET31-32.推荐意见：对输卵管性不孕患者完成宫腔镜输卵管插管疏通术后，次月再次行输卵管通畅性检查评估输卵管通畅性，并指导监测排卵；若输卵管插管疏通失败，应选择IVF-ET（推荐级别：2A类）.本共识旨在为输卵管性不孕的全流程管理提供指导性意见,但并非惟一的实践指南，不排除其他共识、意见与建议的合理性.利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。