冠心病西医内科.ppt
冠状动脉粥样硬化性心脏病,Coronary atherosclerotic heart disease,临床类型,由于冠状动脉病变部位、管腔狭窄程度、受累血管支数，侧支循环形成情况的不同，其临床表现也不同。根据临床表现的特点，可有以下几种类型：,1.心绞痛,急性暂时性心肌缺血、缺氧引起阵发性胸骨后或心前区疼痛。根据病情发作的起因可分为：劳力性和自发性；根据病情是否稳定，又分为稳定型和不稳定型心绞痛。,2.心肌梗塞,冠状动脉管腔急性闭塞，血流中断，局部心肌缺血坏死，临床表现可有严重的长时间胸骨后或心前区疼痛、休克、心力衰竭和心律失常，并有心肌梗塞的心电图改变和血清酶增高，根据病程可分为急性或陈旧性心肌梗塞。,3.猝死型,急性心肌缺血导致心电不稳定，突发心室颤动或窦停而引起猝死。原发性心脏骤停较多见于急性心肌梗塞或不稳定心绞痛，偶有以本病为首发症状出现。,4.缺血性心肌病型,表现为心脏扩大、心力衰竭、心律失常，类似扩张性心肌病。,5.无症状型,在确诊冠心病患者中，可发现在动态心电图监测，运动试验或核素心肌显象时呈现心肌缺血表现，但患者当时无自觉症状。目前认为此类型与有症状心肌缺血同样可发生心肌梗塞或猝死，故应予以重视。,临床患者可具有一个或多个类型的临床表现，也可由一个类型发展到另一个类型。,急性冠脉综合症,急性冠脉综合症（acute coronary syndrome）包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高的心肌梗死、ST段抬高的心肌梗死。其共同的病理基础为不稳定的动脉粥样硬化斑块。,稳定型心绞痛,Stable angina pectoris,定义,稳定型心绞痛是指在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起的急剧的、暂时性心肌缺血，缺氧的临床综合征，临床特点为阵发性胸骨后或心前区疼痛。,发病机理,当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起急剧的、暂时的缺血缺氧，即可发生心绞痛。,决定心肌氧耗量的因素：心室壁张力、心肌收缩力、心率。故常用心率与收缩压的乘积(即二重乘积)作为估计心肌氧耗的指标。心肌能量的产生需要大量的氧供：心肌细胞摄取血液氧含量的65-75%，氧供再需增加时只能依靠增加冠状动脉的血流量来供应。劳力型心绞痛常在同一心率收缩压的水平上发生。,心肌无氧代谢产物(如酸类、多肽类)刺激心脏内自主神经的传入纤维末稍，经1-5胸交感神经节和相应的脊髓段传至大脑，产生痛觉。反映到与自主神经传入水平相同的脊髓段的脊神经所分布的区域（胸骨后、两臂前内侧或小指，尤其左侧，而常不在心脏部位）。在缺血区内富有神经支配的冠状动脉的异常牵拉或收缩，可直接产生疼痛。,心绞痛发作中疼痛的发生机理：,病理,冠状动脉的解剖 左冠状动脉-左主干-左前降支-左回旋支 右冠状动脉,冠状动脉的血供,动脉的粥样硬化可累及冠状动脉中的一、二或三支，甚至四支同时受累，其中以左前降支最多见，病变也最重；然后依次为右冠状动脉、左迥旋支和左冠状动脉主干。稳定型心绞痛患者，有1、2、3支血管直径减少70%者各有25%，5-10%有左主干狭窄，约15%的患者无明显狭窄（可能与冠状动脉痉挛、小血管病变等有关）。,病理生理,心绞痛发作前：BP、HR、肺动脉压、肺毛细血管压增高，反映心肺的顺应性降低。心绞痛发作时：心肌收缩力和速度降低，射血速度减慢，左室收缩压下降，心搏量降低，左室舒张末压和容积增加，舒张功能不全。,临床表现,一、症状 疼痛是心绞痛的重要症状，典型的心绞痛发作常有以下特点：,(一)诱因(二)部位(三)性质(四)持续时间(五)缓解方式,用英文SAVES总结心绞痛：,S：Sudden onsetA：Anterior chest painV：Vague painE：Effort and/or excitement pain S：Short duration pain,二、体征,不发作时，无特殊表现。发作时，常呈焦虑状态，血压增高，心率增快。心尖部第一心音减弱，有时出现第四或第三心音奔马律。,乳头肌缺血时，暂时性二尖瓣关闭不全，心尖部可听到中、晚期收缩期杂音。由于左心室收缩功能的减弱，其收缩时间延长，主动脉瓣的关闭落后于肺动脉瓣的关闭，产生第二心音分裂，呼气时更为明显，此称第二心音逆分裂。只见于部分病人的心绞痛发作期中，如能及时发现，对诊断很有帮助。,加拿大心绞痛分级,级：一般体力活动下不出现心绞痛，仅在紧张工作或长时间娱乐活动后才出现心绞痛。级：在平地快速步行或快速上楼梯时出现心绞痛。通常速度平地步行两街区或登上一层楼不引起心绞痛，一般活动轻度受限 级：平地步行不到两街区就出现心绞痛，即意味体力活动明显受限。级：轻度活动甚至休息时即出现心绞痛，但持续时间15min，若持续时间更长，即称为不稳定型心绞痛，这意味着轻度体力活动丧失,实验室及其他检查,一、心电图（一）常规心电图心绞痛未发作：可正常，ST段和T波异常，陈旧性心肌梗塞。心绞痛发作：以R波为主的导联上，可有ST段压低，T波低平或倒置。,心肌缺血的心电图表现,由于左心室心内膜下心肌由冠状动脉分支的末稍供血，在冠状动脉有病变供血不足时，更易发生心内膜下的心肌缺血损伤。变异型心绞痛发作时，主要是冠状动脉大的分支痉挛，引起全心室壁的急性心肌缺血损伤，表现为ST段的抬高。,（二）动态心电图,动态心电分析系统,动态心电图,动态心电图,（三）运动心电图,亚极量运动：达到按年龄的预计最高心率的8590的运动量，记录运动前、运动中、运动后即刻2、4、6、8分钟的心电图，心电图出现ST段水平或下斜型压低0.1mv，持续0.08秒者为阳性。禁忌证：心肌梗塞急性期，不稳定型心绞痛，心力衰竭、严重心律失常。,心电图运动试验阳性,二、超声心动图检查,室间隔或和心室后壁部分室壁的运动异常，矛盾运动；缺血区节段性运动减弱或失调，室壁收缩期厚度较正常为薄；获得心室、心房腔大小的资料。,三、放射性核素的检查,（一）201铊心肌显象正常心肌能摄取冠状血流中201铊而显象，缺血心肌不显象，呈缺血区灌注缺损，201铊运动试验可用于休息时无异常表现的冠心病人，使其运动诱发心肌缺血而呈现不显象的缺血区。,四、冠状动脉造影,选择性冠状动脉造影是诊断冠状动脉疾病的主要方法之一。方法系先后用两根特制的不同弯度的导管，分别做左、右冠状动脉造影。,一般认为，管腔面积缩小50%以上可诊断冠心病，缩小75以上才有一定意义。冠状动脉造影的适应证：对在内科治疗下心绞痛仍较重者，需明确冠状动脉病变情况以考虑介入治疗或搭桥手术。胸痛疑似心绞痛而不能确诊者。,左冠状动脉,右冠状动脉,诊断,年龄40岁以上并有冠心病易患因素；疼痛的典型发作，含用硝酸甘油可缓解，除外其他原因所致的心绞痛，即应考虑诊断；发作时心电图以R波为主的导联，ST段压低，T波平坦或倒置，发作过后很快恢复。,发作不典型，静息心电图正常，应根据病情复查发作时心电图，必要时作心电图负荷试验能诱发心绞痛者可确诊。心电图监测或运动试验无心绞痛发作而出现缺血型ST段改变者，应行放射性核素心肌灌注显象检查，必要时进行冠状动脉造影明确诊断。,鉴别诊断,急性心肌梗塞心脏神经官能症：多见于青年女性。劳累和休息时均可发生，疼痛大多位于心前区或心尖附近，常局限于一点，多为持续性隐痛、气闷或跳动性刺痛，持续数小时甚至数日，叹息则舒适，而应用硝酸酯制剂无明显效果。,溃疡病、胆道疾患及膈疝：不典型心绞痛以上腹部疼痛为主者，须注意与相鉴别。胸膜炎、肋间神经痛、脊柱或肩关节炎夹层动脉瘤带状疱疹,治疗,原则改善冠状动脉供血及减轻心肌耗氧；制止心绞痛的发作及防止其复发。,一、发作时的治疗,休息，应立即停止活动；药物，舌下含化硝酸甘油0.3-0.6mg，1-2分钟即能缓解；含化二硝酸异山梨醇510mg，则5分钟有效。副作用有头昏、面红、心悸、偶有血压下降，因此首次用药，应平卧片刻，必要时吸氧，青光眼忌用。,二、缓解期的治疗,（一）硝酸酯制剂主要作用为扩张静脉减少回心血量，减轻心脏前负荷，心肌耗氧量减少；扩张冠状动脉，改善缺血区心肌血供。常用的有：二硝酸异山梨醇（消心痛）520mg，口服，每日3次。单硝酸异山梨醇20mg，口服，每日2次。,（二）受体阻滞剂,抗心绞痛的作用：减弱心肌的收缩力，减慢心率，从而降低心肌耗氧量，适用于劳力性心绞痛；因可诱发自发性心绞痛，不宜用于变异型心绞痛。副作用：心动过缓，心功能减退，心率缓慢者不适用，有心功能不全者要慎用。,1.比索洛尔 高心脏选择性1受体阻滞剂；2.5-5mg，每日1次，从小剂量开始，据反应逐步增加。2.美托洛尔心脏选择性1受体阻滞剂，无内源性拟交感活性，副作用较少，可降低血压，还可通过抑制LDL与动脉壁蛋白多糖的结合，预防AS发生。用法：12.5-50mg，每日2次。3.阿替洛尔为选择性1受体阻滞剂，每日剂量50200 mg，分二次口服。,（三）钙拮抗剂,对冠状动脉的扩张及解痉作用较硝酸甘油强而持久，控制自发性心绞痛最有效。常用的有硝苯吡啶、异搏定和硫氮草酮。该类药物也能抑制心肌收缩力，较大剂量的异搏定偶尔引起心力衰竭，房室传导阻滞者不用。,(四)中医中药治疗,活血化淤祛痰通络针刺或穴位按摩,（五）其他治疗,高压氧体外反搏,三、外科治疗,适应症左主干狭窄50%前降支或回旋支近段狭窄70%三支病变伴EF50%内科治疗效果不佳，影响工作、生活伴严重心律失常的左主干或3支病变介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力学异常不稳定型心绞痛或NSTEMI内科治疗效果不佳,不稳定型心绞痛,unstable angina，UA,定义,劳力型心绞痛以外的缺血性胸痛，统称为不稳定型心绞痛变异型心绞痛是Prinzmetal 于1959年首先提出，其特点有：心绞痛有定时发作倾向，常在下半夜或凌晨发作，无明确诱因。心绞痛发作较重，持续时间较长，可达15-20分钟。发作时某些导联心电图出现ST段抬高伴有相关对应非缺血区部位导联ST段压低，常伴有室性早搏或室性心动过速。,发病机制,冠状动脉内不稳定的动脉粥样硬化斑块继发病理改变，如板块内出血，纤维冒出现破裂、表面血小板聚集，即刺激冠状动脉痉挛，使局部心肌血流量下降，导致缺血性胸痛。也可因劳力负荷诱发，但负荷终止疼痛不缓解。,临床表现,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具以下特点1，原为稳定型心绞痛，在1个月之内疼痛发作的频率增加，程度加重，时限延长，诱发因素变化，硝酸甘油作用减弱2，1个月之内新发的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发3，休息或轻微活动即可诱发心绞痛，变异型心绞痛。,继发性不稳定型心绞痛,因贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛,UA临床危险度分层,心绞痛类型,发作时ST段幅度,持续时间,肌钙蛋白T/I,A：48h内反复发作静息心绞痛B：梗死后心绞痛,低危组,中危组,初发、恶化型无静息时发作,A：1m内出现的静息型心绞痛，但48h内无发作者B：梗死后心绞痛,高危组,1mm,1mm,1mm,20min,20min,N,N or 轻度,升高,20min,治疗,低危组：无再发心绞痛、ECG无缺血改变、无心衰、12-24h内无CK-MB或肌钙蛋白升高观察24-48h出院。中高危组：CK-MB或肌钙蛋白升高住院治疗,一般治疗：休息、吸氧、心电监测,药物治疗,抗血小板治疗阿斯匹林300mg/d350-150mg/d维持氯吡格雷,抗凝血酶治疗,普通肝素：5000U iv1000U维持静滴，使aPTT延长至对照的1.5-2倍，共2-5天，后改为皮下注射7500U，q12h。低分子肝素：皮下注射，Q12H，8天。,抗心绞痛治疗,硝酸酯类药物-受体阻滞剂 美托洛尔：25-50 mg，bid 比索洛尔：5-10 mg，qd钙拮抗剂：硝苯地平：变异性心绞痛首选 地尔硫罩：可与硝酸酯类、-受体阻滞剂合用 维拉帕米：不能与-受体阻滞剂合用，多用于 心绞痛伴哮喘不能用-受体阻滞剂者,介入治疗,冠状动脉造影证实冠状动脉狭窄程度在75以上而管腔尚未完全闭塞，长度15mm的病变，左室收缩功能正常，运动试验阳性，病史较短的不稳定型心绞痛患者均可进行经皮冠状动脉介入治疗。,PCI经皮冠状动脉腔内成型术（PTCA）冠状动脉支架术（STENT）冠状动脉内激光成形术，应用激光导管插入病变血管腔内，发射激光使粥样斑块汽化以解除狭窄旋转切割刀可切割多发性或双侧狭窄、钙化或完全阻塞的病变，使管腔获得再通。,PTCA示意图,五、外科治疗,经积极内科治疗不能控制的心绞痛可考虑主动脉冠状动脉旁路（或称搭桥）手术，常用大隐静脉与主动脉根部和冠状动脉狭窄处远端相吻合接通血流，术后大多数心绞痛缓解或明显减轻。手术死亡率与病情有关，一般低于5。,
