《难治性高血压血压管理中国专家共识》图文梳理.docx

难治性高血压血压管理中国专家共识图文梳理一、RH定义在改善生活方式的基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药(包括一种鼻嚎类利尿剂)至少治疗4周后，诊室和诊室外包括家庭血压监测(HBPM)和/或动态血压监测(ABPM)血压值仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标，在排除继发性高血压后，可称为难治性高血压(RH)o二、真性RH判断1、影响血压的因素血压控制不良的因素主要包括：不良生活方式(高盐饮食、肥胖、长期失眠、焦虑状态等)、降压方案不合理或用药不充分(例如药物组合不合理、未以最大可耐受剂量进行治疗)，以及使用影响降压药效果的其他药物。另外，药物治疗的依从性差是影响患者血压达标的一个重要因素。研究显示，依从性越差，血压达标率越低，而依从性高的患者容易实现血压长期达标。用内W5BAAKI!ifWKMM«ARM1.'NR立,>FG4丙*.*苒H.AM,ifteXIHMK<tMM廉：内色无甲*r"*1.f.MKWttA由M*tt.aa>ntt.<ft!t.ae.a!ctmtVH，5找ani1.UtIAMIKI<MUY!.*口七）r<wABnuotr<n4用a.RVKVnwIttMUOMNrKMf.IKIAIiaMmiBMII.影响降压药效果的其他药物2、规范血压测量规范的血压测量是判断血压水'F的重要手段。目前主要采用诊室血压测量(OBPM),ABPM以及HBPM相结合的方法,其中后两种均为诊室外血压测量。诊室外血压测量可以鉴别白大衣性高血压、隐匿性高血压，还可以了解夜间血压和清晨血压状态，是判断RH的重要方法。3、除外假性RHRH的诊断需要除外假性RH,即：白大衣效应、血压测量方法不正确、药物依从性差、使用影响降压药效果的药物、药物使用剂量不足、联合治疗方案不合理以及治疗时间不充分等。4、排除继发性高血压继发性高血压病因可以导致血压难以控制，因此对于怀疑RH的患者，尤其是年轻患者、有一些特殊症状体征或特殊实验室指标异常且有继发性高血压线索的患者、出现与高血压程度不相符的靶器官损害、有明显血压波动、急进性或恶性高血压患者应注意排除继发性高血压O继发性高血压常见原因三、RH管理方案1、RH血压管理总体原则1.进行规范诊空血压和漆空外Ik压利,确定RH的血压水平.以有效稳定地控制血压为目的.2、对影响血压控制地危险因索，包括情续、心理压力和哮喉因素的影响进行评估和干S1.3、对压介身的IeiI1.r受损及崎床疾病应给予积极治疗4、停用或尽避免、选少使用，可能导致I1.压升高的药物5、要将接地进行治疗性生活方式改变.6、评估治疗地依从性，纠正不依从行为7、优化血压评估方案.进行摄盐的评估,强化RH詈理演程8、果用有效、稔定控制血压的药物和治疗方案对患者的蜘进行控制.2、治疗性生活方式改变冷后哀MRM44WM'fttS×注：中JHIQw"*送N*大s%-M%的*6：M人C*gi-*t)S4hJ1.J1.M1.11,M.*,1M0”段KA金1.IMMHeimP.3、治疗依从性的评估与改善治疗依从性是影响RH诊断和治疗的重要因素，对疑为R1.1.的患者应进行治疗依从性的评估。目前，治疗依从性评估方式包括主观评价法和客观评价法。主观评价法：包拈询问用药口记、访谈、药物依从性量表/问卷等，具有简便、经济、快捷的优点，但可能高估患者依从性;-1.HmK191fAtttftnMC1.m,E1.bA化MIA1.t/WJiUFftHWfcn5H愎。“中E9做II1.dRMgMMMA<1.dn>.<S0<R91.ft>a1.M1t<B<iVtSd.MX30mnf1.MV0.4a.Jf*tt*t.X<A4)f1.励林丸.GUK«般"的4旧收外>1»m1.<*>St4hAfttAKftM4MMCfV出力&!1*最Chf1.fA7-91.<MKHM>金”.信JftN杆ONHQ”客观评价法：包括药片计数法、服药监测系统、处方药物记录、血和尿药物及其代谢产物测定等。改善高血压患者治疗依从性的方法主要包括选择简化治疗方案使用单片复方制剂（SPC）或长效制剂、使用服药提醒或电子监测设备、停用引起副作用的药物或者不必要的药物，进行健康教育以及定期监测依从性等。4、药物治疗总体原则选择合理的药物联合治疗方案。达到可耐受最大剂量并持续药物治疗。衰弱、高龄、认知功能障碍、严市血管病等特殊人群应个体化用药依据患者特点和意愿按照适应症考虑去交感神经术的介入微创治疗。正常范围药物选择原则在优化评估后应联合3种或以上不同降压机制的药物，以肾素一血管紧张素系统抑制剂（RASI,A）+钙通道阻滞剂（CCB,C）+事嚎类利尿剂（D）（A+C+D）作为基本方案。选择足量、长程血压控制的药物或SPC以减少给药次数和片术,提高依从性。可以选择机制不同的SPC联合治疗以提高依从性和达标率。依据患者血压特点选择每天用药1次或多次不同时间服药，以控制全天血压。药物的应用方案（1）以AHXD三联方案为主，禁忌CEI、ARB、ARN1.之间的联合。熨方利血平宓苯喋呢片是含有利尿剂的小剂量4药复方制剂，在使用时可替代利尿剂，较适用于焦虑紧张型交感神经兴奋性增高的高血压患者，但抑郁患者禁用。（2）第4种降压药的选择：盐皮质激素受体拮抗剂：eGFR>45m1./Gnin1.73m2）以及血钾<5.Ommo1./1.的患者可加用螺内酯或依普利酮。B受体阻滞剂：静息心率快（N75次min）的患者可增加B受体阻滞剂。Q受体阻滞剂：静息心率<75次min的患者可考虑受体阻滞剂。伴利尿剂：CGFR<30m1.（min1.73m2）的患者可用祥利尿剂。复方利血平氨苯喋喔片及可乐定具有中枢作用，在血压仍不能达标时对交感神经及情绪焦虑紧张的患者可考虑应用。如基础治疗已用利尿剂可换用夏方利血平氨苯喋咤片，注意避免重复用药。（3）合并糖尿病患者：合并糖尿病患者的血压难以控制时，如无禁忌症可加用SG1.T2抑制剂、G1.P-I受体激动剂。5、微创介入治疔RDN治疗是近10余年快速发展起来的一种微创治疗技术，该技术采用射频消融超声消融等方法来阻断位于肾动脉外膜的肾交感神经，起到治疗高血压的作用。2023年欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲经皮心血管介入治疗协会(EAPCI)共识声明中指出,RDN可能用于eGFR>45m1.(min1.73m2)的未控制RH成年患者(使用力3种降压药治疗，诊室血压214090mm1.1.g并经过ABPM确认收缩压N130mmHg或日间收缩压N135mmHg),对多种抗高血药特别是一线药物和盐皮质激素受体拮抗剂不耐受者也可考虑RDN作为候选方案。6、RH的血压管理流程RH的血压管理需要有规范的诊治流程，它包括3个部分：RH的诊断流程、RH的优化评估流程、RH的治疗流程。(1) RH的诊断流程(2) RH的优化评估对于合理使用三联降压治疗方法但血压仍不达标的高血压患者，若血压测量规范，可通过24h尿钠或点尿估算评估食盐的摄入量，根据食盐的摄入量进行用药方案的优化：若尿钠排泄20OnIino1/d（相当于每口钠盐摄入量12g）,应调整利尿剂或利尿剂加量：若尿钠排泄V1.Oon1.mo1/d（相当于每口钠盐摄入量V6g）,应调整RASI或RASI加量。(3) RH治疗流程注：RH为难治性高血压：eGFR为估算的肾小球滤过率：MRA为盐皮质激素受体拮抗剂（常用的有螺内脂、依普利酮）：RDN为肾去交感神经术。*如无药物强适应证及禁忌证推荐应用÷C÷D联合治疗方案（肾素-血管紧张素系统抑制剂+钙通道阻滞剂+曝嗪类利尿剂）：#以复方利血平氨苯蝶咤片替代利尿剂,注意避免重复用药，更适用于紧张焦虑情绪型；+RDN限于已批准地区。