循证医学每章重点.docx

循证医学第一章概论EM概念：有意识地、明确地、审慎地利用当前的最正确证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着要参酌最好的探讨证据、临床经验和病人的看法。EBM实践就是通过系统探讨，将个人的经验与能获得最正确外部证据融为一体。EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最正确证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应依据现有的最正确证据来进展。EBM-医学实践的步骤（五步曲）确定临床实践中的问题检索有关医学文献严格评价文献应用最正确证据，指导临床决策评估1-4项的效果和效率，不断改良EBM证据的分级级别I：探讨结论来臼对全部设计良好的RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验。级别11：探讨结论至少来臼一个设计良好的RCTo级别小：探讨结论来自设计良好的准临床试验，如IE随机的、单组比照的、前后队列、时间序列或配对病例比照系列。级别N：结论来自设计良好的小临床试验，如比拟和相关描述及病例探讨。级别V：病例报告和临床总结及专家看法。其次堂统计方法在循证医学中的应用可信区间(confidenceinterva1.,CD可信区间主要用于估计总体参数，从获得的样本数据资料估计某个指标的总体值(参数)。EER即试验组中某事务的发生率(experinenta1.eventrate*EER)如对某病采纳某些防治措施后该疾病的发生率。CER即比照组中某事务的发生率(COntro1.eventrate,CER)如对某病不实行防治措施的发生率。危急差(ratedifference,riskdifference,RD)两个发生率的差,其大小可反映试验效应的大小。相对危急度RR(re1.ativerisk,RR)是前脂性探讨中较常用的指标,它是试验组某事务发生率PI与比照组(或低暴露)的发生率PO之比,用于说明前者是后者的多少倍，常用来表示试验因素与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。其计算方法为：RR=P1.PO=EERCER当RR=I时，可认为试验因素与疾病无关；当RR>HH可认为试验组发生率大于比照组；当RR<1时，可认为试验组发生率小于比照组。RRR为相对危急度削减率(re1.ativeriskreduction)：RRR=ICER-EERI/CER=1-RR.RRR反映了某试验因素使某结果的发生率增加或削减的相对量，但是，该指标无法衡量发生率增减的肯定量。RR1.相对危急度增加率(re1.ativeriskincrease,RRD试验组中某不利结果的发生率为EERb,比照组某不利结果的发生率为CERb,RR1.可按下式计算:RRI=IEERb-CERb/CERbRBI,相对获益增加率(re1.ativebenefitincrease*RBI)t试脸组中某有益结果的发生率为EERg,比照组某有益结果的发生率为CERg,RB1.可按下式计算：RBI=IEERg-CERg/CERg肯定危急度削减率(abso1.uteriskreduction,ARR),其计算公式为：RR=ICER-EER肯定危急度增加率(abso1.uteriskincrease,ARI)»即试验组中某不利结果发生率EERb与比照组某不利结果发生率CERb的差值，不利结果(badoutcomes)如：死亡、夏发、无效等，其计算公式为:ARI=IEERb-CERbI肯定受益增加率(abso1.utebenefitincrease,ABI)»即试验组中某有益结果发生率EERg与比照组某有益结果发生率CERg的差值，有益结果(goodoutcomes)如：治愈、显效、有效等，其计弊公式为：ABI=IEERg-CERgINNT(thenumberneededtotreat)的临床含义为t对病人采纳某种防治措施处理，得到一例有利结果须要防治的病例数NNT=1ICER-EERI=1ARRNNH的临床含义为：对病人采纳某种防治措施处理，出现一例副作用须要处理的病例数1.HH,防治性措施受益与危害的似然比(Iike1.ihwdofbeinghe1.pedvs.harmed,1.HH),其计算公式为：1.HH=NNH/NNT该指标反映了防治措施给受试者带来的受益与危害的比例，1.HH>1,利大于敝,反之，1.HH<1时,敝大于利加权均数差D,WeightedMeanDifference)某个探讨的两均数差d.该指标以试验原有的测量单位，真实地反映了试验效应，消退了肯定值大小对结果的影响，在实际应用时，该指标简洁被理解和说明。SMD可箍洁地理解为两均数的差值再除以合并标准差的商，它不仅消退了某探讨的肯定值大小的影响，还消退了测量单位对结果的影响。因此，该指标尤其适用于单位不同或均数相差较大的数值资料分析。但是，标准化均数差(SMD)是一个没有单位的值，因而，对SMD分析的结果说明要慎重。第三章系统综述和Meta分析Meta分析与传统文献综述的区分传统文献综述的缺陷 主观综合 缺乏共同遵守的原那么和步骤 留意统计学是否“有意义” 等价对待每篇文献，无权重 定性而非定量Meta分析的功能：- 定量综合；- 对同一问题供应系统的、可重复的、客观的综合方法：- 通过对同一主题多个小样本探讨结果的综合，提高原结果的统计效能，解决探讨结果的不一样性，改善效应估计值；- 答复原各探讨未提出的问题。系统综述和Meta分析的步骤和方法一.拟定探讨方案明确探讨目的提出检验假设特殊留意的亚组确定和选择探讨的方法和标准提取和分析资料的方法和标准二.收集资料原那么：多途径、多渠道、最大限度收集相关文献三.依据入选标准选择合格的探讨四.熨习每个探讨并进展质量评估一般来说，至少应从以下三方面来评估一个探讨的质量：(1)方法学质量：探讨设计和实施过程中防止或减小偏倚的程度：(2)精确度：即随机误差的程度，一般用可信限的宽度来表示：(3)外部真实性：探讨结果外推的程度。五、提取变量，填写过录表，建数据库六、计算各独立探讨的效应大小七、异质性检验(heterogeneity)八、计第合并后综合效应的大小九、敏感性分析meta分析常用统计方法主要涉及两点，一是对各探讨结果进展异质性检验(又叫一样性检验、齐性检验)二是依据检验结果选用固定效应模型或随机效应模型对各探讨的统计量进展加权合并。发表偏倚(pub1.icationbias)发表偏倚指具有统计学显著性意义的探讨结果较无显著性意义和无效的结果被报告和发表的可能性更大。定位偏倚(1.ocationbiases)在已发表的探讨中，阳性结果的文章更简洁以英文发表在国际性杂志，被引用的次数可能更多，重复发表的可能性更大，从而带来文献定位中的偏倚。Meta-ana1.ysis的质量评价存在的主要问题：- 文献查全率不高- 没有列出被解除的试验- 病人的特征范围、诊断标准和治疗范围不明确- 对资料的可合并性的检验较差- 对潜在偏倚的限制和检测缺乏- 统计分析不标准- 缺少对原始探讨的质量评价- 未变更方法进展敏感度分析- 缺少对发表偏倚的检测- 缺少对结果应用价值的评估Meta-分析的条件 两个以上的探讨； 各探讨之间的特性没有可影响它们结果的差异： 各探讨的结果采纳相像的方法进展测量 各探讨的资料都可用(当有的资料仅部份可用时应多加留神)第四章如何评价临床探讨证据评价临床探讨证据的步骤可分为3步：一、初筛临床探讨证据的真实性和相关性二、确定探讨证据的类型三、依据探讨证据的类型评价其真实性和相关性初筛临床探讨证据的真实性和相关性这篇文章是否值得花时间精读这篇文章是否来自同行评审(peer-reviewed)的杂志这篇文章的探讨场所是否与你的医院相像，以便结果真实可应用于你的患者该探讨是否由某个组织所倡仪，其探讨设计或结果是否可能因此受影响阅读这篇文章摘要的结论局部，确定相关性假如文章供应的信息是真实的，对我的患者的安康有无干脆影响，是否为患者所关切的问题是否为临床实践中常见的问题，文章中涉及的干预措施或试验方法在我的医院是否可行假如文章供应的信息是真实的，是否会变更现有的医疗实践原始探讨涉及的主要临床问题及其常用的设计方案临床问题常用设计方案病因：评价某种因素是否与疾病的发生有关队列探讨或病例一比照探讨诊断：评价某一诊断试验的真实性和牢靠性？断面探讨（将新的试验与金标准进展比拟）或评价某一试验在应用于人群时检测临床前期病例的精确性治疗：评价某种治疗方法如药物、外科手术，随机、双盲、抚慰剂比照试验或其他干预措施的效果预后：确定疾病的结局队列探讨从三个方面综合考虑临床探讨证据的价值:1 .探讨证据的内在真实性2 .探讨证据的临床重要性3 .探讨证据的外在真实性评价病因学/不良反响探讨证据的根本原那么探讨结果的真实性探讨对象是否明确？除暴露的危急因素或干预措施外，其他重要特征在组间是否可比测量各组暴露因素/干预措施和临床结局的方法是否一样（结果测量是否客观或采纳盲法）探讨对象是否完成了随访期限，随访时间是否足够长探讨结果是否符合病因的条件结果时象关系拈否明确剂量-效应关系是否存在危急因素的消长与疾病或不良反响的消长是否一样不同探讨的结果是否一样危急因素与疾病或不良反响的关系是否符合生物学规律探讨结果的临床重要性暴露因素与结果之间的联系强度如何危急度的精确度如何探讨结果是否变更你的患者的治疗你的患者与探讨中的探讨对象是否存在较大的差异，导致探讨结果不能应用你的患者发生不良反响的危急性如何？从治疗中获得的利益如你的患者对治疗措施的期望和选择如何？价值观如何是否有备选的治疗措施评价诊断性试验探讨证据的根本原那么探讨结果的真实性是否将诊断试验与金标准进展独立、盲法比拟探讨对象是否包括了各种类型病例诊断试验的结果是否影响金标准的应用诊断试验的真实性是否在另一组独立的探讨对象中得到证明探讨结果的重要性是否计算了似然比或供应了相关数据探讨结果的适用性该诊断试验在你的医院是否可用？患者是否能支付？精确度和精确度如何依据个人经验、患病率、临床实践的数据资料或其他临床探讨，是否能推断你的验前概率探讨证据中的探讨对象是否与你的患者状况类似此探讨证据是否可能变更你的患者某种疾病的可能性依据探讨证据供应的试验结果所计算的验后概率是否能够变更你的治疗方案并对患者有益依据试验结果是否能有助于推断下一步的诊断、治疗决策你的患者是否情愿进展诊断试验检杳评价治疗性探讨证据的根本原那么探讨结果的真实性探讨对象是否随机安排？是否隐藏了随机安排方案探讨对象随访时间是否足够长？全部纳入的探讨对象是否均进展了随访是否依据随机分组的状况对全部患者进展结果分析（是否采纳意向分析法分析结果）是否对患者和医师采纳盲法除试验方案不同外，各组患者承受的其他治疗是否一样组间基线是否可比探讨结果的重要性干预措施的效应如何效应值的精确性如何探讨结果的适用性你的患者是否与探讨证据中的探讨对象差异较大，导致结果不能应用于你的患者该治疗方案在你的医院能否实施你的患者从治疗中获得的利弊如何你的患者对治疗结果和供应的治疗方案的价值观评价预后探讨证据的根本原那么探讨结果的真实性探讨对象的代表性如何？是否为疾病的早期或同一时期探讨对象的随访时间是否足够长？是否随访了全部纳入的探讨对象是否采纳客观的标准和盲法推断结果假如发觉亚组间的预后不同，是否校正了重要的预后因素探讨结果的重要性探讨结果是否随时间变更对预后估计的精确性如何探讨结果的适用性探讨证据中的探讨对象是否与你的患者相像探讨结果是否能变更对患者的治疗决策评价治疗性探讨证据系统评价或Meta-分析的根本原那么探讨结果的真实性是否依据随机比照试验进展的系统评价在系统评价的“方法学”局部，是否描述了检索和纳入全部相关探讨的方法评价单个探讨证据的方法不同探讨的结果是否一样统计分析中运用的数据资料是单个患者的资料还是单个探讨的综合资料探讨结果的重要性治疗效果的强度大小如何治疗效果的精确性如何探讨结果的适用性你的患者是否与系统评价中的探讨对象差异较大，导致结果不行用系统评价中的干预措施在你的医院是否可行你的患者从治疗中获得的利弊如何对于治疗的疗效和不良反响，你的患者的价值观和选择如何临床决策分析(c1.inica1.decisionana1.ysis,CDA)：是采纳明确的、定量的方法，综合考虑和比拟多种治疗方法产生各种可能结局的概率和患者的价值观，获得各种治疗方案的平均效用值，最高者即为最正确决策方案。评价卫生经济学分析探讨证据的根本原那么结果的真实性该探讨证据涉及的经济学问题是否比拟了全部的备选方案(干预措施)是否指定从什么角度来估计本钱和效果该经济学分析引用的各种备选方案效果的资料是否真实该经济学分析是否确定了全部的本钱和效果，并选择了牢靠和精确的估计方法针对提出的临床问题，选择的经济学分析类型是否恰当是否验证了该经济学分析结果的论证强度结果的重要性该经济学分析所产生的本钱或每安康单位所获得的本钱是否有临床意义合理变更本钱和效果的估冲，是否会变更经济学分析的结果结果的应用性该经济学分析的本钱估计是否可应用于你的医院该经济学分析中提到的治疗方案在你的医院是否有效临床实践指南（c1.inica1.practiceguide1.ine）:是针对某种详细疾病，组织该领域专家并结合大量文献探讨证据制定而成，是临床医师进展疾病诊治的标准。评价临床实践指南的根本原那么指南的真实性指南的制定是否对过去12个月的文献资料进展了综合性、可重红的行阅指南的每条举荐看法是否标明白引用证据的级别强度和引文信息指南的适用性（该指南是否能够应用于你的患者/临床实践/你的医院/你所在的社区?）疾病的负担（在你社区的发病或患病状况，或者你患者的脸前概率，或期望事务发生率）太低，而不能够应用你的患者或社区对指南供应的干预措施或干预措施结局的信任度与指南是否不相符实施此指南的时机本钱是否须要考虑你的精力或你社区的资源状况是否实施此指南的阻碍（包括地理、组织、传统、权威及法律或行为)太多，不值得想法克制第五章病因学和不良反响探讨证据的应用随机比照试验-随机化的作用防止偏倚、保持组间均衡可使探讨因素以外的某些非探讨因素在组间平衡患者主观要求进入某组，医师的主观愿望，期望偏倚队列探讨由于非随机，暴露组的某些重要特征与非暴露组不同。混杂因素，例：假设患高血压的病人患癌症的危急性比正常人大，那么，在有关钙通道阻滞剂与癌症危急性的探讨中，高血压将可能是一个混杂因素。基线的描述和混杂因素的调整探讨者不能主动限制暴露病例比照探讨入院率不同造成的偏倚接触暴露的探讨对象的入院机率高于未接触暴露的探讨对象例：输精管结扎与前列腺癌病例和比照应有同样的时机接触暴露例：钙通道阻滞剂与癌症的关系的探讨以癌症病人为病例组，假如比照组中解除了冠心病的患者，那么可造成偏倚。因果相关性强度的指标相对危急度(RR)或比值比(OR)的95%可信区间发生一例不良反响所需治疗的患者数第六章诊断性探讨证据的应用循证诊断(evidencebaseofc1.inica1.diagnosis):指临床上选用何种诊断试验、采纳何种诊断标准用于您所经治的患者，都必需建立在当前最正确探讨结果所获得的证据和最正确临床专业学问根底之上，使您经治的患者获得最大的利益。真实性(Va1.idity):真实性乂称精确度(accuracy)和效度。真实性反映诊断试验实际测量结果与真值之间的符合程度，即反映客观事物的正确程度，这是诊断试验探讨与评价的主要内容。金标准(goIdstandard)病理学标准(组织活检和尸体解剖)外科手术发觉或特殊的影像诊断公认地综合临床诊断标准评价真实性的指标1.灵敏度(sensitivity)与特异度(specificity)2 .预料值(predictiveva1.ue)3 .似然比(1.ike!ihoodratio,1.R)4 .符合率与约登指数(Youden,Sindex)曲线下的面积并联试验：同时做几项试验，任何一项阳性即定为阳性，全阴性方定为阴性。提高灵敏度和阴性预料值(漏诊削减，误诊增加。串联试验I同时做几项试验，全部试验阳性才定为阳性，一项为阴性定为阴性。提高特异度和阳性预料值(误诊削减但漏诊增加)影响预料值的因索诊断试验的优度：灵敏度越高的试验，阴性预料值越高；特异度越高的试验，阳性预料值越高。患病率：患病率的上下对预料值的影响更大，患病率愈高，阳性预料值越大。似然比相关根本概念疾病概率=病人/(病人+非病人)=a(a+b)疾病比率=病人/非病人=ab验前比=验前概率/(1-验前概率)=(aa+b)1.-a(a+b)=ab验后比=验前比×似然比=abX1.R=a1.b1.验后概率=验后比/(1+验后比)=(B)(1+AB)=A+B似然比的特点和应用比灵敏度和特异度更稳定，不受患病率的影响：用于估计疾病概率；更科学地描述诊断试验。符合率=(a+d)/(a+b+c+d)约登指数=灵敏度+特异度TROC（ReceiverOperatorCharacteristicCUrVe）曲线即受试者工作特性曲线，用真阳性率（利敏度）和假阳性率（1-特异度）作图所得曲线：表示灵敏度和特异度之间的关系。ROC曲线的用途用来确定最正确临界点；比拟两种或两种以上诊断试验的价值。诊断试验的精确性（PreCiSiOn）乂称牢靠性或信度，也有称可市熨性,是指诊断试验在完全一样的条件下，进展重复操作获得一样结果的稳定程度或一样性。诊断试验精确性的评价主要就是评价测量变异的大小。变异系数（CV=SD/M）Kappa值是解除了机遇一样率后的视察一样率提高诊断性探讨证据质量的方法样本量的估计要足够统计学推断要合理限制诊断试验探讨中常见的偏倚正常参考值的确立要合理实施循证诊断的步骤依据临床问题找出最恰当的相关探讨文献评价有关诊断试验证据的真实性估计临床应用的市要性是否可以将诊断试验的探讨结果用于您F1.己的患者第七章防治性探讨证据的应用临床试验的三原那么设立比照随机分组盲法应用随机化分组的方法简洁随机化区组随机化分层随机化评价防治性临床探讨的科学性（一）证据是否来源于随机比照临床试验（二）证据是否来源于系统评价的探讨结果（三）证据是否来源于经济分析的结果（四）证据是否来源于临床决策分析结果第八章预后性探讨证据的应用预后（Prognosis）：指疾病发生后，对将来开展为各种不同后果（痊愈、豆发、恶化、死亡、伤残、并发症和死亡等）的预料或估计。队列探讨（COhOrtstudy）被视察的疾病人群，按是否暴露于可疑预后因素，分为两个群体，随访肯定时期后，确定并比拟结果事务的差异。病例一比照探讨（Case-contro1.study）以同种疾病的不同结局（死亡与痊愈、并发症有无），作为病例组和比照组，作回忆性分析,追溯产生该种结局的有关因素。实施步骤1提出临床预后问题（病人或医生）2检索证据3评价预后证据的真实性4推断临床意义和统计学意义（重要性）5答复临床问题（好用性）评价探讨结果的真实性（Va1.idity）1 .病例是否经过仔细确定并具有代表性，是否处于病程的一样阶段,通常是病程较早的阶段；2 .隙访时间是否足够长，是否全部探讨对象都随访到，并且随访完整;3 .是否表达了推断结局的客观指标和采纳盲法推断结局；4 .假如探讨亚组中有不同的预后结果，该结论是否牢靠。第九章临床试验的原那么和方法临床试验的概念：临床试验是一种前瞻性试验探讨，指在人为条件限制下，以特定人群为受试对象（患者或安康志愿者），以发觉和证明干预措施（药品、特殊检查、特殊治疗手段）对特定疾病的防治、诊断的有效性（包括药品的作用、汲取、分布、代谢、排泄）和平安性（不良反响）。临床试验的根本原那么和方法随机化原那么比照组设立盲法原那么分层因索选择的原那么：1 .选择所探讨疾病或其并发症的危急因素分层：2 .选择对所探讨疾病的预后有明显影响的因素分层；3 .必需遵循最小化原那么。新药临床试验应留意的事项1 .建立伦理委员会并明确其职能，参试者的筛选标准，参试者的知情同意，参试者的人数：2 .安排参试者到各组去的随机化方法，随机化编码表的制定和管理（特殊是盲底的管理），出现紧急状况时紧急解盲的程序：3 .比照药物选择（抚慰剂），疗效指标的选取；4 .随访方案，不良事务的定义和处理程序：5 .病例报告表的设计、填写、管理；6 .数据的核对、录入和计算机数据库的设计、维护和管理：7 .出现失访和中途退出等事务时的对策；8 .第三方监察机构的设立和职责：9 .中期分析方案，中期分析解盲程序、统计分析方案、ITT原理、处理可疑值的操作程序；10整个实施过程中全部资料的归档、贡任人的签名。临床试验的伦理问题自愿参与原那么对参与者无害原那么匿名和保密原那么普遍性道德行为准那么意向治疗分析(in)：指全部随机安排的患者不管是否完成探讨，在培终资料分析中都应包括进去；完成治疗分析(PP)：指只有按方案完成探讨的患者才被包括到最终的分析中去。第十章系统评价系统评价是一种临床探讨方法，指针对某一个疾病或某一个干预措施全面收集全部相关临床探讨并逐个进展严格评价和分析，必要时进展定量合成的统计学处理，得出综合结论的过程。亦称为综合分析(overview,systematicoverview,poo1.ingProjeCt等)Cochrane系统评价指Cochrane协作网统一工作手册指导下，在相的系统评价。在相应Cochranc评价组编辑部指导和帮助下所完成的系统评价。Cochrane系统评价的特点特点Cochrane系统评价一般系统评价资料搜集全面不肯定全面质量限制措施完善不肯定完善方法学标准不肯定标准不断更新是否反响看法及修正刚好不肯定刚好Meta一分析广义：当系统评价用定量合成方法对资料进展统计学处理时称为Ma1.a一分析。故Mata-分析是系统评价的一种，是一种探讨过程。狭义：Mata一分析只是一种定量合成的统计学处理方法。系统挪价的根本步骤一、提出问题二、收集随机比照试验三、确定纳入和解除标准四、资料提取五、各试验的质量评估六、统计学处理七、敏感性分析八、失平安数九、结论收集临床试验的策略：计算机检索人工检索有关专业杂志，即人工逐篇翻阅有关杂志从临床试验报告论文或综述的参考文献中追踪查阅查阅学术会争论文集请国际国内的临床试验资料库供应资料请药厂供应资料从临床试验探讨者或其他人员获得信息评估的四个根本方面：选择偏倚的防止，即入选的患者是否真正随机安排到了治疗组和比照组，保证视察者和患者在安排前都不知道患者将分在哪一组：是否除所要探讨的干预措施以外，其他处理措施两组一样(unconfounded,无混杂因素的)；是否存在解除偏倚，即受试者退出试验的状况两组是否有系统的差异，是否有过多的失访病例；是否存在测量偏倚，如是否采纳了双盲法或盲法判定疗效。统计学处理主要包括4个方面：检验各个试验结果是否根本一样(同质性)以证明合并这些试验的合理性，可用X2检验：对各试验的统计量进展合并，得出合并的统计量，如RR或OR和其95%可信区间：对合并后的统计量进展统计检验和统计推断；图示单个试验的结果和合并后的结果。比拟采纳两种不同方法对一样试验进展的系统评价是否会得出不同结果的过程，称敏感性分析(sensitivityana1.ysis)当系统评价的结果有统计学意义时，为解除发表偏倚的可能，可计算须要多少个阴性试验的结果能使结论逆转，称为失平安数(Fai1.-SafeNumber)怎样完成和发表Cochrane系统评价提出系统评价拟答熨的问题，确定系统评价的题目；与相关的Cochrane系统评价组联系，申请注册系统评价的题目：题I=I批准后，相关的Cochrane系统评价组将供应协作网的系统评价专用软件ReVMan；方案书完成后送交相关的Cochrane系统评价组编辑部，承受3-5名编辑的评价和修改看法：按修改看法和评价看法，修改方案书直到编辑部满足，然后批准发表在Cochrane图书馆上：完成全文；再送交相关的Cochrane系统评价组编辑部修改审批；再修改；审批同意后发表在COChrane图书馆电子期刊上：跟踪本课题的进展，新的临床试验探讨发表后应刚好更新。