抗利尿激素异常分泌综合症SIADH.docx

抗利尿激素异样分泌综合症SIADH抗利尿激素异样分泌综合症SIADH系由恶性肿瘤导致异位精氮酸血管加压素AVP分泌亢进所致.诊断依据主要有：1、血清钠降低<130mn1.o1.1.2、尿钠>30mmo1.1.3血浆渗透压降低V270mmo1.1.4、尿渗透压大于血浆渗透压5、存在相关原发病或用药史6、血浆AVP浓度异样上升7、肾功能、肾上腺皮质功能正常最佳治疗是主动进行病因诊断进而治疗原发病。肿瘤合并S1.ADH可随肿瘤的切除、放化疗的显效而使血钠复原正常。SIADU治疗的主要目的是订正低钠血症，治疗分为紧急订正低钠血症和慢性低钠血症的订正两阶段。血钠V120mmo1.1.并伴有中枢神经系统症状应马上治疗,可在6小时内输入3%-5、的氯化钠溶液，是血钠提高IommoI/1.,以减轻症状.对无症状、非容量消耗的低钠血症患者，主要治疗是限制水摄入量，每日水摄入量应限制在1Ooom1.以下，同时进食高钠食品。S1.ADH综合征（百度百科）抗利尿激素分泌失调综合征概述抗利尿激素分泌失调综合征（syndromeofinappropriateantidiuretichormonesecretion,SIDH）是指由于多种缘由引起的内源性抗利尿激素（AD1.【，即精氨酸加压素AVP）分泌异样增多，血浆抗利尿激素浓度相对于体液渗透压而言呈不适当的高水平，从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等有关临床表现的一组综合征。病因和发病机制（一）异源ADH分泌下列病变组织实质细胞可以分泌ADH及其运载蛋白神经垂体素I：1 .恶性肿瘤最多见者为肺燕麦细胞捕，约80%S1.ADH患者是由此所引起。约半数以上燕麦细胞癌患者的血浆AVP增高，水排地有障碍，但不肯定都有低钠血症，是否出现S1.ADH取决于水负荷的程度。其他肿瘤如胰腺癌、淋巴肉瘤、何杰金病、网状细胞肉痛、胸腺癌、十二指肠癌、膀胱癌、前列腺癌。2 .肺部感染性疾病肺炎、肺结核、肺脓肿、肺曲菌病有时也可引起SIADH,可能由于肺组织合成与稗放AVP.另外，感染的肺组织可异位合成并释放AVP样肽类物质，具有AVP同样生物特性。二）药物或疾病导致ADH释放过多1.中枢神经系统疾病脑外伤、硬膜下血肿形成、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑脓肿、脑萎缩、脑部急性感染、结核性或其它脑膜炎，可影响下丘脑-神经垂体功能，促使AVP释放而不受渗透压等正常调整机制的限制，从而引起SIADH.2.促进ADH释放或增加其作用的药物氯璜丙臊、氯贝丁酯、三环类抗抑郁剂（如酰胺咪嗪）、全身麻醉药、巴比妥类等药物可刺激ADH释放，氟磺内股尚可增加ADH的活性。嗥嗪类利尿剂因其排钠利尿且造成GFR下降，且同时触发ADII分泌，远曲小管对水分再汲取增加，H山水清除率明显下降。抗癌药物如长春新碱、环磷酰胺也可刺激ADH释放。（三）其他因左心房压力的骤减刺激容量感受器，可反射性地使ADH分泌增加，见于二尖熊狭窄分别术后，S1.ADH亦可见于肾上腺皮质功能减退、粘液水肿以及垂体前叶功能减退等内分泌疾病（由于低血容量或肾脏排自由水受损）：少数病人其S1.ADH不能与上述病因联系起来，可能肾小管对ADH的敏感性有所变更。病理生理由于AVP释放过多，且不受正常调整机制所限制，肾远曲小管与集合管对水的重汲取增加，尿液不能稀释，游离水不能排出体外，如摄入水量过多，水分在体内潴留，细胞外液容量扩张，血液稀释，血清钠浓度与渗透压下降。同时，细胞内液也处于低渗状态，细胞肿胀，当影响脑细胞功能时，可出现神经系统症状。本综合征一般不出现水肿，因为当细胞外液容量扩张到肯定程度，可抑制近曲小管对钠的重汲取，使尿钠排出增加，水分不致在体内满留过多。加之容量扩张导致心钠肽释放增加，使尿钠排出进一步增加，因此，钠代谢处于负平衡状态，加重低钠血症与低渗血症。同时，容量扩张，肾小球滤过率增加，以及醒固H同分泌受到抑制，也增加尿钠的排出。由于VP的持续分泌，虽然细胞外液已处于低渗状态，但尿渗透压仍高于血浆渗透压。临床表现1、有原发病症状或用药史。2、低钠血症表现：临床症状的轻重与ADH分泌和水负荷的程度有关。多数病人在限制水份时，可不表现典型症状。但如予以水负荷，则即可出现水中毒及低钠血症表现，可有进行性懦弱无力，倦怠，血钠12511三1./1.时可出现神志模糊，血钠降至11Om1.1.1。"1.以下时，可有延髓麻痹，呈木假状态，锥体束征阳性，甚至昏迷、抽搐，严峻者可致死。虽然病人体内水潴留于细胞内，但一般不超过341.,故虽有体重增加而无水肿。试验室及其他检查1、血浆渗透压随血钠下降而降低（270m0sm/kg?H20）；2、在血钠125mmo1./1.的同时，尿钠20mmo1.1.,可达80Inmo1./1.或以上，尿渗透压上升：3血消氯化物与BUN轻度降低。4、水负荷ADH抑制试验短时内大量饮水（于半小时内按20m1.kg体重饮水）,正常人因ADH释放削减，应大量排尿，于5小时内可有饮水量的80%排出，尿渗透压即可低于100m0smkg?H20（低于血浆渗透压），而SUu）H患者排尿量V饮水量的40%,尿渗透压血浆渗透压。本试验有肯定的危急性，应选择性进行（血钠125mmo1.1.,而无明显症状者）。诊断诊断侬据血清钠降低（常低于130mmoi1.）；尿钠增高常超过30mmo1.1.：血浆渗透压降低（常低于270m0sm1.）；尿渗透压超过血浆渗透压：有关原发病或用药史：血浆AVP增高对SIADH的诊断有重要意义，在正常状况下，当细胞外液处于低渗状态，AVP的释放被抑制，血浆AVP常明显降低或不能测得：但在SIADH患者，血浆AVP常不适当地增高。无浮肿，肾功能、肾上腺皮质功能正常。病因诊断，首先应考虑恶性肿病，其次应除外中枢系统疾病、肺部感染药物等因素。鉴别诊断（一）肾失钠所致低钠血症特殊是肾上腺皮质功能减退症、失盐性肾病、醛固酮削减症、Fmconi综合征、利尿药治疗等均可导致肾小管重汲取钠削减，尿钠排泄增多而致低钠血症。常有原发疾病及失水表现，血尿素氮常上升。而SIADH患者血容量常正常或增高，血尿素氮常降低。对可疑病例，可作诊断性治疗，将每日水摄入量限制为0.6'0.81.,如在23天内体重下降2"3kg,低钠血症与低渗血症被订正，尿钠排出明显降低，对SIADH有诊断意义。如体重减轻而低钠血症未被订正，尿钠排出仍多，则符合由于肾失钠所致低钠血症。（二）胃肠消化液丢失如腹泻、呕吐、及胃肠、胆道、膜腺造瘦或胃肠减压等都可失去大量消化液而致低钠血症，常有原发疾病史，且尿钠常低于30mmo1.1.（三）甲状腺功能减退症有时也可出现低钠血症，可能由于AVP释放过多或由于肾不能排出稀释尿所致。但甲状腺功能减退症严峻者伴有粘液性水肿等表现，结合甲状腺功能检查不难珍断。（四）顽固性心力衰竭、晚期肝硬化伴腹水或肾病综合征等可出现稀释性低钠血症，但这些患者各有相应原发病的特征，且常伴明显水肿、腹水，尿钠常降低。 五） 精神性烦渴由于饮水过多，也可引起低钠血症与血浆渗透压降低，但尿渗透压明显降低，易与S1.ADH鉴别。 六） 六）脑性盐耗综合征（cerebra1.sa1.twastingsyndrome,CSWS）本症是在颅内疾病的过程中肾不能保存钠而导致进行性尿钠H尿中大量流失，并带走过多的水分，从而导致低钠血症和细胞外液容量的下降。CSWS的主要临床表现为低钠血症、尿钠增高和低血容量；而HADH是正常血容量或血容量轻度增加，这是与CSWS的主要区分。此外，CSWS对钠和血容量的补充有效，而限水治疗无效，反而使病情恶化。治疗一、病因治疗及早治疗原发病。药物引起者需马上停药，停药后SIADH可快速消逝。中枢神经系统疾病所致的SIADH常为一过性，随着基础疾病的好转而消逝。肺结核或肺炎经治疗好转，SIADH常随之复原。由于恶性肿瘤所致的S1.ADH患者，经手术切除、放射治疗或化学治疗后，SIADH可减轻或消逝。SIADH是否消逝也可作为肿瘤治疗是否彻底的佐证。二、订正水负荷过多和低钠血症1.限制水摄入对限制症状非常重要，对于一般轻度的SIADH,严格限制水摄入（每日给水约800-1OOOm1.）,即可使症状消退。2 .已有严峻水中毒症状时，可运用速尿或利尿酸（髓浮利尿剂排水多于排尿），并滴注高渗盐水（0.1m1./kg?min）,可静脉输注3%氯化钠溶液，滴速为每小时1-2m"kg,使血清钠逐步上升，症状改善。限制血钠上升速度不超过1211三）1.1.h,一般初步回125mm。"1.左右，患者病情改善，即停止高渗盐水滴注（留意防止肺水肿和维持电解质平衡，不行应用5%葡萄糖溶液滴注）。3 .20%甘露醇250m1.,每46小时一次，利于水份排出，可酌情应用。三、抗利尿激素分泌抑制或（和）活性拮抗药物地美环素（dcmec1.mye1.ine）可拮抗AVP作用于肾小管上皮细胞受体中腺甘酸环化醯的作用，抑制肾小管重汲取水分。曾在肺癌所致的S1.MH患者中试用，每日900'1200mg,分3次口服，可引起等渗性或低渗性利尿，低钠血症改善。该药可引起氮质血症，但停药后即可消逝，对限制水分难以限制者，可采纳本药治疗。锂盐也可阻碍AvP对肾小管的作用，但毒性较大，应用时应慎重。苯妥英钠可抑制神经垂体加压素的释放，对有些患者有效。筑氢可的松（0.10.2mg,每口三次）可有滞钠作用，可协作速尿与氯化钠溶液静滴治疗。预后SIADH的预后取决于基础疾病。由药物、肺部感染、中枢神经系统可逆性疾病所致者，常为一过性，预后良好。由恶性肿瘤如肺癌、膜腺癌等所致者，预后较差。抗（SyndromeofinappropriatesecretionofantidiUretichormone,SIADH）也叫抗利尿激素不适当综合征，抗利尿激素分泌异常症，抗利尿激素异常分泌综合征,Syndromeofinappropriateantidiuresis,SIVP,SchwartzBartter综合征，Schwartz于1957年首先报道，乃因抗利尿激素（ADH,即AVP）或类似抗利尿激素样物质分泌过多使得水的排泄发生障碍所致，变更以低钠血症为突出表现。许多神经-精神疾患都可引起S1DH,如卒中、创伤、感染、肿瘤、躁狂症等。书目症状体征疾病病因病理生理诊断检查治抗利尿激素分泌异样综合症N型：也称为D型，约占14%o机体的ADH分泌调整机制完好，血浆ADH水平也正常，但肾脏对ADH的敏感性上升。也有人认为，此型病人体内存在ADH样物质，引起临床表现的是ADH样物质而非ADH本身。严格地说，SIADH一词并不适用于本型，因为并不存在ADII的不适当分泌，但习惯上仍将本型归入SIAD比抗利尿激素分泌异样综合症-病理生理从理论上说，ADH可增加肾集合管对水的通透性，使肾脏对游离水的清除削减，于是水被保留在体内，造成体液低渗、血钠浓度降低。那么，ADH过多是否足以引起以低钠血症为主要特征的SIADH呢?早在1953年（当时还没有S1.ADH的报道），1.ear等人就对此进行了探讨。他们向正常人注射长效神经垂体提取物，结果发觉，如受试者饮水较少，则体重、血钠浓度及尿量并无变更：如受试者大量饮水，则导致体重增加、血钠浓度进行性下降，但并不出现水肿。一旦停止注射ADH制剂，即使受试者接着大量饮水，上述异样亦快速订正。这说明仅有ADH产生增加尚不足以引起S】ADH,ADH产生增加同时摄入过量的低张液体才导致SIADHo在上述试验中，受试者的饮水量是预先设定的。假如受试者的饮水量由其意愿确定，那么结果如何呢?K。VaCS和Robertson等人对此作了进一步的探讨，他们赐予健康志愿者足量的DDAVP而不限制其饮水（受试者可自由饮水）。结果显示，在DDAVP的作用下受试者尿渗透压增加、尿量降低，同时体重轻度增加、血钠浓度轻度降低。但是，受试者的饮水量也不断削减，数天后与水的排泄量保持平衡。此后，受试者体重不再增加，血钠浓度不再下降。目前，对水摄入削减的机制尚不很清晰，推想可能与DDAVP使机体出现轻度水过多（OVerhydration）有关。水过多不仅使机体不思饮水（甚至厌水），而且对其他液体也有厌恶感。在上述试验中，赐予受试者DDAVP达14天之久，也没有出现低钠血症。这一试验进一步说明，当ADH过多时，虽然肾脏对水的排泄削减，但水的摄入也削减，因此仍旧难以形成低钠血症。但假如因某种缘由病人饮水过多，或者补给低张液体过多，则可形成低钠血症。低钠血症可使细胞外液渗透压下降，从而引起脑细胞水肿，产生相应的神经系统症状。ADH过多可通过肾的潴水作用而引起细胞外液容量增加，于是腔固阳分泌削减，肾脏的潴钠实力随之减弱，尿钠排出遂增加，这是形成低钠血症的另一机制。细胞外液容量的增加还引起心房利钠肽分泌增加，使得尿钠排出增多，进一步加重低钠血症和体液的低渗。SIADH一般不出现水肿，乃因心房利钠肽分泌增加使得尿钠排出增多，水分不致在体内潴留过多。由于过多ADH的持续作用，虽然细胞外液已处于低渗状态，但尿液仍被不适当地浓缩，故尿渗透压大于血液渗透压。抗利尿激素分泌异样综合症-诊断检查病理诊断：经典的诊断标准由报道首例SIAVP的Schwartz和Bartter提出，包括：低钠血症，135mmo"1.;血浆渗透压降低伴尿渗透压升高，血浆渗透压V280mOsm/kgH?0,尿渗透压大于血浆渗透压:尿钠20mmo"d;临床上无脱水、水肿：心脏、肾脏、肝脏、肾上腺、甲状腺功能正常。二.此外，张天锡（1991）提出了SIAVP的诊断标准，包括:血钠V13OmmoI1.（正常145mmo1.1.）：血浆渗透压V27OmoSm/kgH?O（正常27090m0sm/kgH?0：尿钠80m11）1.d（正常V20三o"d）:尿渗透压上升，尿渗透压/血渗透压1（正常V1）;严格限制水摄入后，症状减轻；无水肿，心、肝、肾功能正常；血浆AYP上升，大于1.5pgm1.（血浆渗透压V280mOsm/kgH?0时，血浆AVP值V0.51.5pgm1.）。试验室检查:1.试验室检查主要有如下发觉：(1)血清钠一般低于130mmo1.(2)血浆渗透压V270m0smkgH20°(3)尿渗透压不适当地上升，在血浆渗透压下降时尿渗透压大于血渗透压。尿钠排泄增加20mmo1/1.»(5)二氧化碳结合力正常或稍偏低，血清氨化物偏低。(6)血清尿素钗、肌酎、尿酸、白蛋白常降低。(7)血浆和尿中AVP水平升高，血浆AVP大于1.5pgm1.(血渗透压V280mOsmkgH2O时，血浆AVP值V0.51.5pgm1.)O(8)甲状腺、肝脏、肾脏、心脏和肾上腺皮质功能均正常。血钠V135抗利尿激素分泌异样综合症2.水负荷试验(1)原理：在高渗尿的状况下，可采纳水负荷试验予以鉴别，正常人水负荷可以抑制神经垂体AVP释放。一般当血钠125mmo1.1.时才可做此试验，否则有诱发水中毒的危急。当血钠低于12511三)11.时，可先限水使血钠上升后再做。(2)方法在上午6时患者排空膀胱，至7:30留第1次尿标本，测定尿量及尿渗透压，同时给水11.(或20m"kg)°在1020Inin内饮完，平卧5h,在8:30、9:30、10:30、11:30各留尿1次，共5次。在排尿间隔期即7:00、8:00、9:00、10:00、11:00各抽血作血浆渗透压检查。（3）结果推断：正常人水负荷时均有利尿作用，于5h内有80%水排出，100moSnkgH2O（比重为1.003左右），比血浆渗透压低。而本病患者尿量少于摄入水量40%,且不能排泄低渗尿，尿渗透乐血浆渗透压，间或SIAVP患者在严格限钠后尿渗透压可低于血浆渗透压，但尿渗透压仍不能降低到志向程度（仍大于100mOsmkgH20）3.酒精与苯妥英钠抑制试验缓慢静脉注射95%酒精50m）或苯妥英钠025g,注射前、注射后测血浆VP°正常人及下丘脑调整功能紊乱所致的SIAVP,注射后AVP下降。肿瘤所致SIAVP患者AVP不下降。改进的酒精抑制试验是在水负荷试验中早晨空腹排尿后，30min内饮完3%的乙醉每公斤体重20m1.,如水负荷试验中出现的水利尿不全可被酒精试验所改善，则说明AVP过多分泌是神经垂体性的。其他协助检查：影像学检查：Papaposto1.ou等发觉，8例SIAVP患者经MR1.检查发觉7例（87.5的神经垂体高密度信号消逝，而比照组中23例非SIAVP患者20例（87.5%）有该信号存在。故认为MRI检查对于SIAVP的诊断有重要意义。抗利尿激素分泌异样综合症-治疗方案尿渗透压降低至1.原发疾病的治疗恶性肿瘤所致者应及早手术、放疗或化疗。药物引起者，应马上停此药。脑部疾病所致者，应尽可能去除病因，有些脑疾患如脑部急性感染、硬膜下或蛛网膜下腔出血等所致本症者，有时为一过性，随着原发疾病的好转而消逝。2 .限制摄入水量本症轻者，经限制饮水量、停用阻碍水排泄的药物即可订正低钠血症。一般限制饮水量在0.81.01.24h,症状即可好转，体重下降，血钠、血渗透压随之增加，尿钠削减。3 .药物治疗抗利尿激素分泌异样缘由治疗原理（1）地美环素（demccIocyc1.ine.去甲金霉素）：可拮抗AVP对肾小管上皮细胞受体中腺甘酸环化酶的作用，抑制AVP对肾小管回汲取水的作用，亦可抑制异位NP分泌，常用剂量为600-1200mgd分3次口服，引起等渗性或低渗性利尿,可于12周内缓解低钠血症。此药可有肾毒性，可诱发氯质血症与二重感染，故肝、肾衰竭者禁用。（2）吠塞米（furosemide,速尿）4080mgd,口服，同时赐予NaC13gd,补充钠的丢失。(3)苯妥英钠：可抑制下丘脑分泌AVP,对某些患者有效，但作用短暂。4 .严峻低钠血症的处理严峻低钠血症伴神志错乱、惊厥或昏迷者，应紧急处理。可用吠塞米1.mgkg静注，必要时重复运用，但必需留意：其可能引起低血钾、低血镁等水电解质紊乱。依据尿钠排泄状况，以3%NaC1.液1.2m"(kg?h)补充钠的丢失。一旦血钠上升至平安水平(125mmo"1.)后，应减慢给钠速度，应限制在3%NaC1.液0.51.0m1./(kg?h)范围内。在第1个24h内，血钠上升幅度不应超过12mmo"1.,以免发生脑桥脱髓鞘病变。该病变系由订正低钠速度过快所引起的严峻神经并发症，其临床表现为低钠血症订正后，出现神经症状恶化、神志变更、惊厥、肺换气不足、低血压，最终出现假性延髓麻痹、四肢瘫痪、吞咽困难等。抗利尿激素分泌异样综合症-预后预防预后：确诊SIADH,必需留意防止电解质紊乱和充血性心衰外，还必需留意过分订正低钠血症引起中枢(特殊是脑桥)髓磷脂分解，若血钠上升速度2mmo1.1.,则可避开。通过正确治疗症状缓解，预后良好。预防：1 .限制水分摄入，以防SIADH复发。2 .儿童不宜用地美环素（去甲金霉素），因其影响骨骼发育。可诱发氮质血症，应定期复查肾功能。