天津食品经营许可各类申请档案.docx

附件：.附件1:食品经营许可各类申请档案-ZiP附件2:食品经营许可各类现场核蛰表及文书.zip附件3:食品经营许可各类通知书Nip全宗号目录号许可证号案卷号册号食品经营许可档案名称核准日期年月日联系人电话天津市市场监督管理委员会制卷内目录序号材料名称材料页号1食品经营许可申请表2营业执照或者其他主体资格证明文件复印件（注：主体资格能够实现网上核验的无需提供）3法定代表人（负责人）情况登记表4食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表5食品安全主要设备设施登记表（仅从事食品经营管理的无需提供）6经营布局图（仅从事食品经营管理的无需提供）7操作流程图（仅从事食品销售类经营项目的无需提供）8食品安全规章制度目录清单9利用自动设备从事食品经营的，还应当提交自动设备的产品合格证明、食品经营许可证和联系方式的展示方法、食品安全风险管控方案等材料10中央厨房、集体用餐配送单位不具备自行检验能力的，还应当提交与有法定资质的检测机构签订的相关委托协议等证明文件11指定（委托）书（附代理人的身份证明文件）12现场核查表和现场核查记录13食品经营许可审核意见表14通知类文书15核发食品经营许可证情况登记表食品经营许可申请书经营者名称：申请日期：年月日联系人：电话：敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规和规章，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负贡。3、本申请书中“申请人签字（蛊章）”处，申请人为企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的，由申请人虚章：申请人为个体工商户的，由业主本人签字或盖章。4、提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明“此复印件与原件一致”，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。5、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。6、填写申请-E应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。7、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明I.经营者名称应当与所提供的营业执照或其他主体资格证明文件上标注的名称一致。2,统一社会信用代码栏填写法人和其他组织统一社会信用代码，填写内容应当与所提供的营业执照或其他主体资格证明文件上标注的信息一致。3 .本申请书内所称法定代表人（负贡人）包括：企业法人的法定代表人：个人独资企业的投资人：分支机构的负贪人：合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）：个体工商户经营者：农民专业合作社的法定代表人；机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位等其他主体资格证明文件载明的法定代表人或负贡人。4 .填写住所、经营场所地址时应具体表述所在位巴，明确到门牌号、后间号，住所应当与营业执照或其他主体资格证明文件上标注的信息一致,经营场所应当填写实际经营场所地址信息.5,申请人应根据实际楮况选择主体业态和经营项目，主体业态只能选择其中的一种，经营项目允许兼项选择。6 .本申谙书内所称食品安全管理人员是指申请人内部专职或兼职的食品安全总监、食品安全员等.7 .外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。8 .连锁经营模式中，XI营连锁：指连锁门店由连锁公司总部全资或控股开设，在总部的直接控制下,开展统一经营的连锁经营形式：加盟连锁：指连银公司总部以合同形式相其拥有的般苕资源许可其他经营者（加需店使用，加盟店按合同约定在统一的经营模式卜开展经甘，并向连钺公司总部支付加盟商用的连锁经营形式：合营连钺：指连钺公司总部与加盟店共I可投资联合开店,加盟店按照总部要求经营管理门店的连钺经苜形式.9-主体业态为食品箱皆经营者的，主体类别包括：商场超市（指采取柜台梢件或开架销售等方式销t食品，实行统一管理，分区销售，集中收款J.2售为主的一种经营主体.商场超市的经苕面积不小于20（）nr）;便利店（指以白选式或与柜台式相结合方式销售食品.收银行统结算货款，经营方式以零的为主的神经营主体.便利店的经营面积小于20OnR旦不小于50nF）:食杂店（指传统意义上的小卖店或小卖部，以钠僧酒、饮料、休闲食品为主，无明显晶牌形象，具有独立性，经营方式为零售的一种经苜主体。食杂店的经背面枳小于50m-）:无实体门店经营者指无实体店铺，仅有经甘管理办公场所，主要经营方式是向其他食品生产经苜者或消费者销件食品的一种经营主体.如优品贸易经营者、网络食品销售经营者、仅利用自动设符管华食品的经营者等）；食品精售连锁企业总部（指实施连锁食品销传授权并对被授权的食品羟营者实施统一采购配送、质城管理、羟营指导，或者品牌管理等规范化管埋的食品经营企业）：其他食品销售经营者（指除前款规定情形以外的食品销怖经营者）。IO.主体业态为督饮服务经营者的，主体类别包括：大型餐伙（指餐饮服务场所面积为100onf以上餐饮服务提供者）：中型餐饮【指餐饮服务场所面积为150至1.（）00n（含150m，不含100OmD餐饮服务提供者】：小型餐饮【指餐饮服务场所面枳为20至I5nr（含20nf,不含150m2）轻饮服务提供者】；微型餐饮（指餐饮服务场所面积为20nr以下（不含20mD轻饮服务提供者）：中央厨房（指由食品经营企业建立，具有独立场所和设施设备，集中完成食品成品或者半成品加工制作并配送绐本单位连锁门店，供其进一步加工制作后提供给消费者的经营主体）：集体用筏配送单位（指主要服务于集体用餐单位，根据其订购要求，集中加工、分送食品但不提供就餐场所的餐饮服务提供者）：餐饮服务连锁企业总部（指实施连锁餐饮服务授权并对被授权的食品经营者实施统一采购配送、班量管理、经营指导，或者品牌管理等规范化管理的食品经营企业）：钱饮服务管理企业（指为簌饮服务提供者提供人员、加工制作、经营或者食品安全管理等服务的第三方管理企业）；其他兼饮服务经营者（指除前款规定情形以外的餐饮服务经营者）.11.主体业态为集中用餐单位食堂的,主体类别包括：学校食堂（小学食堂、中学食堂、一贯制学校食堂、中等职业教育学校食堂、高等院校食堂、特殊教育学校食堂、校外培训机构食堂、实践训练基地食堂）：托幼机构食堂（幼儿园优堂、民办托幼点食堂:托管服务机构食堂：<4恍育机构食堂；养老机构食堂：医疗机构食堂（医院食堂、体检机构食堂）；月子会所食堂：建筑工地食堂（楼宇工地食堂、交通工地食堂：机关中位食堂：职工食型:OD监械食堂：其他食堂。其中,校外培训机构：指面向大中小幼在校学生提供校外培训的机构.食品经营许可申请表经营者名称统一社会信用代码法定代表人（负货人）联系电话住所经营场所经营面积（平方米）有无外设仓库口有口无主体业态食品捐售经营者餐饮服务经营者口集中用钱单位食堂1.是否通过网络经营：口是.否2 .是否从事食品批发销售：是，口否3 .是否从事中央厨岗:是，口否4 .是否从事集体用较配送：是，口否如从事集体用餐配送，是否向学校、托幼机构供餐:口是，口否5 .是否利用自动设备从事食品经营：口是，否6 .集中用餐单位食堂请选择：是否为学校食堂：是，口否是否为托幼机构食堂：口是，口否经营形式：口自营食堂，口承包食堂（承包企业名称：承包企业统一社会信用代码：）7 .是否连锁经营：口是，口否如连锁经营，请选择连锁经营模式：口直营连锁，口加盟连锁，口合营连锁，其他连锁品牌：总部经营者名称：总部经营者地址及场所：_经营项目1.口散装食品销竹是否销售散装熟食：口是，口否2. 0散装食从箱伸和按包装食从销件是否销仰敢装熟食：口是，口否是否销售保健食品：口是，口否（不在许可证证面展示）是否销件培殊医学用途配方食品：是.否不在许可证证而展示）其中，是否销售特定全苜养“方食品：口是,否（仅限向医疗机构、药品军售企业供货的经营企业申请,不在许可证证而展示是否梢普酬幼儿配方乳粉：口是，口否（不在许可证证面展示是否销售其他矍幼儿配方食品：口是，口否（不在许可证证面展示3. 口热食类食品制竹是否限简单制的：口是，口否4. 口冷食类食品制售是否限简单制件：口是，口否是否制售冷加工桂点：口玷，否是否制售冷荤类食品：口是，口否5. 口生食类食品制件6. O半成品制件（仅限中央厨房请）7. 口自制饮品制售是否限的单制售：口是，口否是否制售啤酒：口是，口否是否制抑泡制酒：½.否8. 食品销售连锁管理9. 餐饮服务连锁管理10. 餐饮服务管理备注:1 .显否销借食盐：口是，口否：如销售,请选择在售食盐产地（可多选）:本地,2 .是否销售食用农产品:是，否：如销售，请选择在售食用农产品品类（可多选）：猫肉.牛羊肉.口禽肉及其产品.水产品,果蔬.外地，口进口口其他经济性质（主体类型）口企业口个体工商户口农民专业合作社其他食品销小经营者商场出市口便利店口食杂店口无实体门店经苕者口食品销售连锁企业总部口其他食品销售经营者餐饮服务经营者大型我饮口中型笆饮口小型督饮中央的房口集体用径配送单位口径饮服务连钺企业总部笆饮服分管理企业口其他转饮服务经营者口微型较饮餐饮店铺类别口饭馆口咖琲馆口泗吧口茶座其他主体类别（请在对应主体业态栏内选择）集中用餐单位食堂口学校食堂（口小学食堂口中学食堂口一贯制学校食堂口中等职业教育学校食党口r等院校总堂特殊教育学校食堂口校外培训机构食堂口实践训练基地管堂口托幼机构食堂（口幼儿园食堂口民办托幼点食堂口托管服务机构食堂口托育机构食堂口养老机构食堂口医疗机构食堂（口医院食堂口体检机构食堂口月子会所食堂口建筑工地食堂（口楼宇工地便堂口交通工地食堂）口机关单位食堂口职工食堂口赛狱食堂口其他食堂从事网络经营情况（仅限通是否同时具有实体门店:口是口否是否提供现场就餐场所（堂食）：口是口否过网络经营填写）网络短营类型:称：_口第三方平台提供者（平台名）口自建网站交易（网站名称，）口通过第三方平台交易入驻平台及网店名称：）外设仓库情况（仅限有外设仓库填写）外设仓库使用方式（单选）贮存形式（可多选）外设仓库地址【有多个外设仓库的，应逐个填写详细地址。可另附页。】口自仃产权口租赁使用口委托管理口其他口冷藏冷冻口常温自有产权口租赁使用口委托管理口其他口冷藏口冷冻口常温向学校、托幼机构供餐情况（仅限从事集体用锭配送填写）供餐学校类别（单选）供餐学校、托幼机构名称及地址【应逐个填写学校全称，有多个校区的详细填写为：学校全称（校区,如：天津市和平区岳阳道小学常德道校区），并注明详细地址。可另附页注其他情况学校托幼机构学校、托幼机构名称：胞址：口学校口托幼机向学校、托幼机构名称：地址：学校口托幼机构学校、托幼机构名称I_地址：口学校任幼机岗学校、托幼机构名称；地址：自动设备投放情况（仅限利用自动设备从事食品经营填写）自动设备类型单选自动设的放置地点【应逐个填写详细摆放地址,如：天津市南开区天津台能城购物中心BIF-B60号商铺旁可另附页.口自动销售自动制传口自动精冉口自动制售口自动销t口自动制售口自动箱伸口自动制售保证申明本申请人向许可机关郑揖声明：过去一年内，不存在隐瞒直实情况或者提供虚假材料申请食品经营许可的情况；过去三年内，不存在以欺骗、贿赂等不正当手段取得食品经营许可的情况。承包经营集中用餐派位食堂的企业承诺未被列入严重违法失信名堆。本申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、仃效,第印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律费任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：年月日日指定代表或委托代理人签字：年月法定代表人（负责人）情况登记表姓名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话（身份证明复印件粘贴处）法定代表人（负责人）承诺（声明）本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任法定代表人、直接负奏的主管人m或食品安全管理人员等直接责任人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营许可证的情形。同时，本单位将严格遵守&中华人民共和国食品安全法等法律法规规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字确认，并加盖单位公章。（注：个体工商户可不加盖公章）法定代表人（负贡人）签字:（加盖公章）年月日食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员类型姓名性别职务户籍登记住址证件类型证件号联系电话任免单位证书编号发证单位食品安全专业技术人员食品安全管理人员备注食品安全管理人员承诺（声明）本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任法定代表人、直接负费的主管人员或食品安全管理人分等直接货任人员所在的食品生产经营单位，不存在被加优食品生产经营许可证的情形。督饮服务管理企业申请许可的，食品安全管理人员承诺具备三好以上实体店餐饮服务管理经验。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字确认，并加盖.单位公章。（注：个体工商户可不加盖公章）食品安全管理人员筌字:（加盖公章）年月日食品安全主要设备设施登记表序号设备设施名称数量备注123456789IOI1.12保证申明本申请书中所填内容真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律贵任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：年月日食品安全规章制度目录清单序号规章:制度名称123456789IOI1.12保证申明本清单列明的规章制度均为本雎位已建立的食品安全管理制度。本申请书中所填内容真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律法任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：年月日指定（委托）书兹指定（委托（代表或代理人姓名）向市场监督管理部门办理（名称）的食品经营许可申请相关手续。委托事项及权限:1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见:2、同意不同意修改臼备材料中的填写错误：3、同意不同意修改有关表格的填写错误：4、同意不同意配合现场核查：5、同意不同意领取食品经营许可证和有关文书:6、其他委托事项及权限（请详细注明）：指定或者委托的期限：自年月日至年_月一日指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代理人联系方式：固定电话移动电话（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）指定（委托）人签字（盖章）：注，指定委托）人是指申请人，委托事项及权限由指定（委托）人选界“同意”«“不同意”,并在口中打第6项按授权内容自行填写食品经营许可审核意见表经营者名称统一社会信用代码法定代表人（负货人）住所经营场所经营面枳（平方米）有无外设仓库口有口无主体业态口食品销传经营者口餐饮服务经营者口集中用餐单位管堂1.是否通过网络经营：是，口否2 .是否从事食品批发销售：口是，口否3 .是否从事中央洞房：口是，口否4 .是否从事集体用餐配送：口是，口否如从事集体用替配送，是否向学校、托幼机构供我：口是，口否5 .是否利用自动设备从事食品经营：口是，否6 .集中用铃单位食堂请选择：是否为学校食堂：口是，口否是否为托幼机构食堂：口是，口否经营形式：口自营食堂，口承包食堂（承包企业名称：承包企业统一社会信用代fi,:）7 .是否连锁经营：口是，口否如连锁经营，请选择连锁经营模式：口直营连锁，口加盟连锁，口合营连锁，口其他连锁品牌：总部经营者名称：总部经营者地址及场所：经营项目1. 口装食品销自是否销售散装熟食：口是，口否2. 口散装食品销仰和预包装食品销售是否销售散装熟食：口是，口否是否靖普保健食品：口足否不在许可证证面展示）是否销科特殊医学用途配方食品：口是，否不在许可证证面展示其中，是否箱售特定全营养比方食品：C是,否（仅限向医疗机构、药M零售企业供货的经营企业申请不在许可证证而展示）是否销售婆幼儿配方乳椅；口是，口否（不在许可证证面展示是否销售其他要幼儿配方食品：口是,口杏不在许可证证面展示）3. 口热食类食品制传是否限简单制的：口是，口否4. 口冷食类食品制传是否限简单制作：口是，否是否制件冷加工程点：½.是否制小冷浆类食品：口是,5. 口生食类食品制代6. 口半成品制售（仅限中央身房7. 口自制饮品制代是有限简单制售：口是，口：是否制售制酒:口是，口否是否制售泡制酒：口是，口?&口食品销售连锁管理9. 口卷饮眼务连锁管理10. 口餐饮服务管理需注：1 .是否销售食盐：口是，口否：如销伪，请选择在您食盐产地2 .是否销售食用农产品I口是,如销售，请选择在售食用农产口猪肉，口牛羊肉.禽否否申请）§§可多选:口本地,口外地,口进口口否：品品类（可多选：肉及其产品,口水产品,口果蔬，Z1.其他是否现场核查口是否现场核查日期现场核查人员现场核查结论是否举行听证口是否听证举行日期听证结论有效期限自年月日至年月日止受理意见受理人员签字：日年月材料审查意见材料审查人员签字：日年月核准意见审批人员签字：日年月备注核发食品经营许可证情况登记表名称许可证编号受理通知书号领取人签字日期准予许可通知书号领取人签字日期其他文书号领取人签字日期是否颁发食品经营许可电子证书口是口否纸质食品经营许可证书颁发情况正本个副本个领证人签字发证人签字H期日期备注备注归档日期归档人归档情况档案管理人员签字：年月日备注注：Q证人、发证人信息栏仅跟豫发食品任詈许可证书时签字填写.本卷情况说明卷内备考表立卷入:检查人:立卷时间:全宗号目录号案卷号许可证号册号食品经营许可变更档案名称核准日期年月日联系人电话卷内目录序号材料名称材料页号1食品经营许可变更申请表2原食品经营许可证正本、副本或书面遗失声明3营业执照或者其他主体资格证明文件复印件（注：主体资格能够实现网上核验的无需提供4法定代表人（负责人）变更情况登记表5食品安全专业技术人员、食品安全管理人员变更情况登记表6食品安全主要设备设施登记表（仅从事食品经营管理的无需提供）7经营布局图（仅从事食品经营管理的无需提供）8操作流程图（仅从事食品销售类经营项目的无需提供）9利用自动设备从事食品经营的，还应当提交自动设备的产品合格证明、食品经营许可证和联系方式的展示方法、食品安全风险管控方案等材料10中央厨房、集体用餐配送单位不具备FI行检验能力的，还应当提交与有法定资质的检测机构签订的相关委托协议等证明文件11与变更食品经营许可事项有关的其他材料12指定（委托）书（附代理人的身份证明文件）13现场核查表和现场核查记录14食品经营许可变更审核意见表15通知类文书16核发食品经营许可证情况登记表食品经营许可变更申请书经营者名称：申请日期：年月日联系人：电话：敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规和规章，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、本申请书中“申请人签字（盖章）”处，申请人为企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的，由申请人盖章：申请人为个体工商户的，由业主本人签字或盖章。4、提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明“此复印件与原件一致”，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。5、提交的巾请材料、证件复印件应当使用A4纸。6、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。7、布申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明I.对于申请变更的项目，申请人应在对应Q中打J,再按照要求填选变更内容.如有报告事项发生变化可一并填写。2 .食品经营者地址迁移，不在原许可经营场所从事食品经营活动的，应当重新申请食品经营许可。3 .经营者名称应当与营业执照或其他主体资格证明文件上标注的名称一致。4 .统一社会信用代码栏填写法人和其他组织统一社会信用代码，填写内容应当与所提供的营业执照或其他主体资格证明文件上标注的信息致。5 .本申请45内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人：个人独资企业的投资人；分支机构的负贡人：合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）：个体工商户经营者：农民专业合作社的法定代表人：机关、事业中位、社会团体、民办非企业单位等其他主体资格证明文件载明的法定代表人或负责人。6 .填写住所、经营场所时应具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应当与所提供的营业执照或其他主体资格证明文件上标注的信息一致，经营场所应当填写实际经营场所地址信息.7 .申请人应根据实际情况选择主体业态和经营项目,主体业态只能选择其中的种，经营项目允许兼项选择。8 .本申请书内所称食品安全管理人员是指申请人内部专职或兼职的食品安全总监、食品安全员等。9 .外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。10 .连锁经营模式中，直营连锁：指连锁门店由连锁公司总部全资或控股开设，在总部的直接控制卜.，开展统一经营的连锁经营形式：加睨连锁：指连锁公司总部以合同形式将其拥有的经营资源许可其他经营者（加盟店）使用，加盟店按合同约定在统的经营模式下开展经营，并向连锁公司总部支付加盟费用的连锁经营形式：合营连锁：指连锁公司总部与加盟店共同投资联合开店，加盟店按照总部要求经营管理门店的连锁经营形式.I1.主体业态为食品储售经营者的，主体类别包括：商场超市（指采取柜台销将或开架销修等方式销仰食品，实行统一管理，分区销售，集中收款，经营方式以零由为主的一种经营主体，商场超市的经营面积不小于20Om2）：便利店（指以自选式或与柜台式相结合方式销售食品.收银台统一纺算货款，经营方式以零作为主的一种经营主体,便利店的经背面枳小于200mI1.不小于50nf）：食杂店（指传统意义上的小卖店或小卖部，以销您酒、钛料、休闲食品为主，无明显品牌形象,具有独立性.经营方式为零售的一种经营主体.食杂店的经苜面枳小于50m-）：无实体门店经营者（指无实体店铺，仅有经甘管理办公场所，主要羟背方式是向其他食品生产经营者或消费者箱怕食M的种羟营主体，如食M贸易羟营者、网络食品销售经营者、仅利用自动设备销用食品的经营者等）；食品销售连锁企业总部（指实施连锁食品销售授权并时被授权的食品经首老实族统一采购配送、质奴管理、经苜指仔，或者品牌管理等双莅化管理的食品经营企业）：其他食品俏售经营者（指除前款规定情形以外的食品销伴经营者）。12 .主体业态为餐饮服务经营者的，主体类别包括：大型餐饮（指餐饮服务场所面积为100onf以上餐饮服务提供者）：中型餐饮【指餐饮服务场所面积为150至100Om'（含150n,不含100（W）锭饮服务提供者】：小型隹饮【指餐饮服务场所面积为20至150m-（含20nf,不含15OmD咎饮服务提供者】；微型餐饮（指餐饮服务场所面积为20nr以下（不含2（W）餐饮股务提供者）：中央厨房（指由食品经营企业建立，具有独立场所和设施设备，集中完成食品成品或者半成品加工制作并配送给本单位连锁门店，供其进一步加工制作后提供给消费者的经营主体）；集体用餐配送单位（指主要服务于集体用餐单位，根据其订购要求，集中加工、分送食品但不提供就包场所的餐饮服务提供者）：铃饮服务连锁企业总部（指实施连锁餐饮服务授权并对被授权的食品经营者实施统一采购配送、质量管理、经营指导，或者品牌管理等规范化管餐饮服务经营者：大型餐饮中型餐饮小型餐饮口微型餐饮中央厨房集体用钱配送堆位口留饮服务连锁企业总部口餐饮服务管理企业口其他餐饮服务经营者筏饮店铺类别：口饭馆口咖啡馆口酒吧口茶座口其他餐饮服务经营者：大型筏饮中型餐饮小型餐饮口微型餐饮中央厨房集体用餐配送雌位口餐饮服务连锁企业总部口餐饮服务管理企业口其他餐饮服务经营者餐饮店铺类别：口饭馆口咖啡馆酒吧口茶座口其他集中用餐单位食堂：口学校食堂（口小学食堂口中学食堂一贯制学校食堂口中等职业教育学校食堂口高等院校食堂口特殊教育学校食堂口校外培训机构食堂口实践训练基地食堂）口托幼机构食堂（幼儿园食堂口民办托幼点食堂）口托管服务机构食堂托育机构食堂口养老机构食堂口医疗机构食堂（医院食堂口体检机构食堂）月子会所食堂口建筑工地食堂（口楼宇工地食堂口交通工地食堂）口机关单位食堂职工食堂口监狱食堂其他食堂桀中用餐单位食堂:学校食堂（口小学食堂口中学食堂口一贯制学校食堂口中等职业教白学校食堂高等院校食堂特殊教育学校食堂口校外培训机构食堂口实践训练基地食堂）口托幼机构食堂（幼儿园食堂口民办托幼点食堂）口托管服务机构食堂托育机构食堂口养老机构食堂口医疗机构食堂（医院食堂口体检机构食堂）月子会所食堂口建筑工地食堂（楼宇工地食堂口交通工地食堂）口机关单位食堂职工食堂口监狱食堂其他食堂报告事项I仅填写发生变化从事网络经营侑况（仅限网络经营情况变化的填写）是否同时具有实体门店：口是否是否同时具有实体门店：口是否是否提供现场就餐场所（堂食）：口是口否是否提供现场就留场所（堂食：口是口否网络经营类型：第三方平台提供者（平台名称：）自建网站交易（网站名称：）口通过第三方平台交易（入驻平台及网店名称：）网络经营类型：第三方平台提供者（平台名称；）自建网站交易（网站名称；）口通过第方平台交易（入驻平台及网店名称：）外设仓库情况变化类型外设仓库使用方式（单选）形可>存<选贮式多外设仓库地址【有多个外设仓库的，应逐个填写详细地址。可另附页门的情况>限仓况的>仅设情化写I外降变填增口减自有产权口租赁使用委托管理其他冷藏冷冻口常温增诚加口少自有产权口租赁使用委托管理其他冷政口冷冻口常温向学校、托幼机构供餐情况（仅限供辍情况变化的城写）化型变类供餐学校类别（单选）供餐学校、托幼机构名称及地址【应逐个填写学校全称,有多个校区的详细填写为：学校全称（校区）,如：天津市和平区岳阳道小学（常谯区校区,并注明详细地址.可另附页其他情况口增口减学校口托幼机构学校、托幼机构名称：地址：口增口减学校口托幼机构学校、托幼机构名称：地址：口:?;口减学校口托幼机构学校、托幼机构名称：地址，自动设备投放情况（仅限利用自动设备经营情况变化的填写）变化类型自动设备类S（单选）自动设备放置地点【应逐个埴写详细搜放地址，如：天津市南开区天津瞥能城购物中心B1.FB60号商铺旁.可另附页.】口增fi1.1.口减少口自动销何自动制售口增加口减少口自动销件自动制您口增加口减少口自动销件自动制辔其它相关业务有效期至年月日，是否一并申请延续：口是口否保证申明本申请人向许可机关郑Jg声明：过去一年内，不存在隐瞒其实楮况或者提供虚假材料申请食品经营许可的情况：过去三年内，不存在以欺骗、贿赂等不正当手段取得食品经营许可的情况。承包经营集中用鞋单位食堂的企业承诺未被列入严重违法失信名单。本申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,史印文本均与原件致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。是否声明布局流程及主要设备设满等食品经营条件未发生变化【仅适用于变更可即时办理项目（经营者名称、法定代表人或负贵人、住所或经营场所地址门牌号改变但实际经营场所未改变），经营项目减项或者未发生变化的】：口是否申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日法定代表人（负责人）变更情况登记表项目原法定代表人（负成人）情况申请变更法定代表人（负货人）情况姓名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话（身份证明复印件粘贴处）法定代表人（负贵人）承诺（声明）本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任法定代表人、直接负责的主管人员或食品安全管理人员等直接货任人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食晶生产经营许可证的情形。同时，本单位将严格遵守S中华人民共和国食品安全法等法律法规规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲宅签字确认，并加盖单位公章。（注：个体工商户可不加盖公章）法定代表人（负贡人签字:（加盖公章）年月日许可证号册号食品经营许可注销档案名称核准日期年月日联系人电话天津市市场监督管理委员会制卷内目录序号材料名称材料页号1食品经营许可注销申请表2与注销食品经营许可有关的其他材料3原食品经营许可证正本、副本或书面遗失声明4指定（委托）书5食品经营许可注销审核意见表6通知类文书7收缴食品经营许可证及注销情况登记表食品经营许可注销申请书经营者名称：申请日期：年月日联系人：电话：敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规和规章，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负贲。3、本申请书中“申请人签字（盖章）”处，申请人为企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的，由申请人盖章；申请人为个体工商户的，由业主本人签字或盖章。4、提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明“此复印件与原件一致”，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（或章5、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。6、填写申请书应当字迹工整，使用钢笆或签字笔（蓝色或者黑色）。7、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。指定（委托）书兹指定（委托（代表或代理人姓名）向市场监督管理部门办理申请撤销（名称）的食品经营许可相关手续。委托事项及权限：1、口同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见：2、同意不同意修改臼备材料中的填写错误：3、同意不同意修改有关表格的填写错误：4、同意不同意领取有关文书：5、其他委托事项及权限（请详细注明）：指定或者委托的期限：自年一月一日至年一月一日指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代理人联系方式：固定电话移动电话（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）指定（委托）人签字（盖章）：注，指定（委托）人是指申请人，委托事项及权限由指定（委托）人选界“同意”或“不同意”.并在口中打J,第5项按授权内容自行填写.食品经营许可撤销情况登记表名称许可证编号受理通知书号领取人签字日期撤销通知书号领取人签字日期其他文书号领取人签字日期归档日期归档人归档情况档案管理人员签字：年月日备注卷内备考表申请人撤回确认通知书号领取人签字日期其他文书号领取人签字日期归档日期归档人归档情况