危重病人转运知情同意书.docx

人民医院危重病人院内转运知情同意书姓名性别年龄病区床位病案号目前诊断：患者目前情况：转运目的地,转运方式,口救护车口可移动病床口病人转运车口其它转运目的： 1, 2、口3、转运时可能出现的风险： 1、 2.口3、 4、拒绝转运可能导致的不良后果：口1、 2、 3,医生已就患者的烧情及与转运有关的M况向我们作了详细交待，我们对此已经了解。同意对病人进行转运，愿意承担风哙.也时或悬护人）家属（或代理人）H期时间医生已就患苻的病情及与转运有关的情况向我们作了详细文侍,我们对此已羟了解.拒绝对痛人进行转运，愿意承担后果,.患者（或监护人）家属（或代理人）日期时间科主任谈话医生谈话日期及时间：