输尿管软镜碎石手术协议书.docx

输尿管软镜碎石手术协议书甲方（患者或其家属）：身份证号/统一社会信用代码：联系地址：联系电话：乙方（医疗机构）：法定代表人/负责人：联系地址：联系电话：鉴于甲方因患有疾病，需要进行输尿管软镜碎石手术治疗,乙方具备实施该手术的医疗资质和能力，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，就手术治疗事项达成如下协议：一、手术内容乙方将为甲方实施输尿管软镜碎石手术，以治疗甲方所患的结石疾病。二、手术风险及并发症1 .输尿管软镜碎石手术存在一定的风险和并发症，包括但不限于：感染、出血、输尿管损伤、肾功能损害等。乙方已就上述风险及可能出现的并发症向甲方或其家属进行了充分说明。2 .甲方或其家属已充分了解F术风险及并发症，并愿意承担相应的风险。三、手术费用及支付方式1 .甲方应向乙方支付手术费用共计人民币元整。2 .甲方应在签订本协议后一个工作日内支付手术费用的_%作为定金，余款在手术前个工作日内付清。四、术后护理与康复1 .乙方应为甲方提供术后护理服务，指导甲方进行康复训练。2 .甲方应遵医咽，按时服药、定期复查，积极配合术后康复。五、违约责任1 .甲乙双方应严格履行本协议约定的义务，如因一方违约导致另一方损失的，违约方应承担赔偿费任。2 .若因不可抗力因素导致本协议无法履行的，双方均不承担违约责任。六、争议解决1 .本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2 .若双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决：协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他1 .本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2 .未尽事宜，可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（签字/盖章）：乙方（签字/盖章）：日期：年月B日期：年月日