安徽省住院病案首页统一模版.docx

附件1：安徽省住院病案首页统一模版:（组织机构代码：）医院住院病案苜页医疗付费方式：口健康及号：第次住院病案号：共页姓名性别1.男2.女真生日期年一月一日年龄一a三（年龄不足1周岁的）年依月新生儿星生体，克新切1.入院体重克庭生地省（区、市）市县！黄省（区、市）市民族身份证号班曼婚期1.求婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住叱省（区、市）市县电话修编户口地址省（区、市）市县邮编.工作单位与地址单位电话»编.联系人姓名关系地址电话入院途径1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间年_月一日一时入院科1病房转科科财出院时间_年一月一日一时出院科弼病房实际住院天门（三）”断疾病编码一-出院诊断痪病编玛入院病W出院除断换病编码入院病情主要诊断：.其他谆斯：其他画Ih入院病情：1.花，2.临床未确定，3.状况不明，4.无损伤、中毒的外部*由_att病理除普：疾病编码病理号-一药物过:口1.无2.ff,过敏药物：死亡鹿唐尸检口1.是2.否血型1.A2.B3.04.AB5.不详6.未查Rh1.阴2.阳3.不详4.未查住院国科主任主任瞳主治医师手术与码而日期手术手术与操作名称手术与攥作医部切口愈合等级麻醉方式麻醉医I助n助/责任护士实习医胃编码病案质量1.甲2.乙3.丙庾控医师员控护士质控日期年月4.是否有出院31天内再住院支配口1.无2.有，目的:_颅脑损伤患者昏迷时间：入院前一天一一小时一分钟入院后一天一小时一育院方式1.医嘱离院2.医咽转院，拟接收医疗机构名称：.3.医咽转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称:院5.死亡9.其他住院费用(元)：总费用一患徽医疗JR务类：一般医疗服务费:(自付金额：(2)一般治疗操作费:(3)2CTM,：(5)病理诊断费:临床诊断项B费：森晶犍丁吧'：(12)犍落?费1(6)试脸室诊断费:(7)影像学诊断7.(脸床物理治疗费:手术费：一y：(13)西药费：二,遇曙成播历能门类砂小可:5-9%省类；卷簪望翻匚次f欣用势麻语巴2泗跚料费:(18)球(20)细胞因子类制品费：材料机(22厂滑疗用二次性医用材料转入方式口1.*自医联体2.社区医院转入3.其他日常生活实力醉定”(AR)得分日常生活实力褥定”(H1.R)得分_修床踣径。.未入路径1.完成2.交异3.退出抗生素运用状况：运用1.运用2.无目的口1.8(防2.治疗方案1.单独用药2.联合用药运用天数传染病报告口1.有2.无将级护理天数_天护理!口1.一级护理2.二级护理3.三级护理住院期间是否出现急重口IJt2.否是否有非支配二次手术口1.有2.否住院过程中有无进入重症Jtt护室：口1.是2.否症政护室名称进入时间：转出时间法斯符合状况入院与出院口1.符合2.不符合术酋与术后口1.符合2.不符合一床与病理口O.未做1.符合2.不符合3.不定主要冷断出院状况口1.治愈2.好转3.未愈4死亡5.其他说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统供应住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。附件2:住院病案首页填写说明第一部分国家标准住院悯案Ir页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍依据卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护土、编码员手写签名或运用牢靠的电F签名。（三）凡栏目中有“口”的，应当在“口”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写。如：联系人没有电话，在电话处填写O（四）疾病和某些状况编码：指患者所罹患疾病或某些状况的标准编码。目前按全国统一的疾病分类与代码2015版执行。手术和操作编码运用北京版icd-9-cm3V5.0o（五）痛案忏页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加详细项目。二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，依据医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。If1.iR机构代玛目IrWS2182002卫朝气构Ofi纲）分类与代码标准填写，代玛由8位本体代郎连字符和位检*碍蛆成.（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当依据患者付药方式在“口”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农夫工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡''的地区填写健康片号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）"第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当运用同一病案号。（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者诞生后依据日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，依据实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数，如“215/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。（七）从诞生到28天为新生儿期。诞生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿诞生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿诞生体重”、“新生儿入院体重”O新生儿诞生体重指患儿诞生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到IO克。（八）诞生地：指患者诞生时所在地点。（九）籍贯：指患者祖居地或原籍，（十）身份证号：除无身份证号或因其他特别缘由无法采集者外，住院患者入院时要照实填写18位身份证号【为透开录入籀误医疗机构要把国家标准（GB1.1643-1999）身份证校黯公式写入到相关的信息系端里】。（I-）职业：依据国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农夫、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。依据患者状况，填写职业名称，如:职员。（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他“应当依据患者婚姻状态在“口”内填写相应阿拉伯数字。（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。（十五）工作单位与地址：指患者在就诊前的工作单位与地址。（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。依据联系人与患者实际关系状况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一运用“其他”，并可附加说明，如：同事。（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院O（十八）转科科别：假如超过一次以上的转科，用转接表示。（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断C（二十）出院诊断：指患者出院时，临床医师依据患者所做的各项检查、治疗、转归以与门急诊诊断、手术状况、病理诊蜥等综合分析得出的最终诊断。】主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危告最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的七要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。2 .其他诊断：除主要诊断与医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估状况,将“出院诊断”与入院病情进行比较，依据“出院诊断”在患者入院时是否已具有,分为：1.有；2.临床未确定；3.状况不明；4.无。依据患者详细状况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确、例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经铮靶、针吸细胞学检杳明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。3 .临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿病不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维痼。4 .状况不明：对应本出院诊断在入院时状况不明。例如：乙型病毒性肝炎的例口期、社区获得性肺炎的潜藏期，因患者入院时处于窗口期或潜藏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。5 .无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。（二十三）损伤、中毒的外部缘由：指造成损伤的外部缘由与引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、马路上汽车翻车、误服农药。不行以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。（二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学检查与尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。（二十五）药物过敏：指患者在本次住院治疗以与既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的详细药物，如：育您素。（二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡缘由。非死亡患者应当在“口”内填写。（二十七）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型C依据患者实际状况填写相应的阿拉伯数字:1.A;2.B;3.0;4.AB;5.不详；6.未查C假如患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检杳，则依据“6.未杳”填写。“Rh”依据患者血型检杳结果填写。（二十八）签名。1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师C在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必需由科主任亲自签名，如方特别状况，可以指定主管病区的负责医师代签。2责任护士:指在已开展交任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。3 .编码员：指负责病案编目的分类人员。4 .质控医师：指对病案终末质量进行检杳的医师。5质控护士：指对病案终末质量进行检杳的护士。6 .质控口期：由质控医师填写。（二十九）手术与操作编码：目前依据全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。（三十）手术级别：指依据医疗技术临床应用管理方法（卫医政发2009】8号）要求，建立手术分级管理制度。依据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：1 .一级手术（代码为D：指风险较低、过程简洁、技术难度低的一般手术；2 .二级手术（代码为2）:指有确定风险、过程困难程度一般、有确定技术难度的手术；3 .三级手术（代码为3）:指风险较高、过程较困难、难度较大的手术；4 .四级手术（代码为4）:指风险高、过程困难、难度大的重大手术。（三十一）手术与操作名称：指手术与非手术操作（包括诊断与治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。（三十二）切口愈合等级，按以下要求填写:切口分组切11等级/愈合类别内涵0类切口才手术，但体表无切口或腔镜手术切口I类切口1/甲无菌切口/切口愈合良好1/乙无菌切口/切I1.愈合欠佳"丙无菌切口/切口化脓I/其他无菌切口/出院时切口愈合状况不确定II类切口口/甲沾染切口/切口愈合良好n/乙沾染切口/切口愈合欠佳口/丙沾染切口/切口化脓口/其他沾染切口/出院时切口愈合状况不确定In类切口m/甲感染切口/切口愈合良好田/乙感染切口/切口欠佳D1./丙感染切口/切口化脓m/其他感染切口/出院时切11愈合状况不确定1.0类切口：指经人体自然股道进行的手术以与经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。2 .愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合状况尚未明确的状态。（三十三）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时运用的麻醉方法,如全麻、局麻、硬膜外麻等C（三十四）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：1.医嘱离院（代码为D:指患者本次治疗结束后，依据医崛要求出院，回到住地进一步康复等状况。3 .医嘱转院（代码为2）:指医疗机构依据诊疗须要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展状况。假如接收患者的医疗机构明确，须要填写转入医疗机构的名称。4 .医期转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）:指医疗机构依据患者诊疗状况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展状况C假如接收患者的社区卫生服务机构明确，须要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。4非医嘱惠院（代码为4）：指患者未依据医眠要求而自动离院，如：患者疾病须要住院治疗，但患者出于个人缘由要求出院，此种出院并非由医务人员依据患者病情确定，属于非医崛高院C5 .死亡（代码为5）o指患者在住院期间死亡。6 .其他（代码为9）:指除上述5种出院去向之外的其他状况。（三十五）是否有出院31天内再住院支配：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗须要的再住院支配。假如有再住院支配，则须要填写目的，如：进行二次手术。（三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：指慵脑损伤的患者昏迷的时间合计，依据入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和C只有颅脑损伤的患者须要填写昏迷时间。（三十七）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的全部费用之和，凡可由医院信息系统供应住院费用消单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。住院费用共包括以下10个费用类型：1.综合医疗服务类：各科室共同运用的医疗服务项目发生的费用。（1） 一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、养分询问等费用。（2） 一股治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸辄、抢救、重症监护等费用。(3)护理费：患者住院期间等级护理费用与专项护理费用。(4)其他费用：病房取暧费、病房空调费、救援车运用费、尸体料理费等。2 .诊断类：用干诊断的医疗服务项目发生的费用(1)病理诊断费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。(2)试验室诊断费：患者住院期间进行各项试验室检验费用。(3)彩像学诊断费：患者住院期间进行透视、造影、CT,磁共振检查、B超检查、核索扫描、PET等影像学检查费用。(4)临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用C包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。3 .治疗类：(1)非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。(2)手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用.包括麻醉费与各种介入、孕产、手术治疗等费用。4 .康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。5 .中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。6 .西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。(1)西药费：患者住院期间运用西药所产生的费用。(2)抗菌药物费用：患者住院期间运用抗菌药物所产生的费用，包含于“西药费”中。7 .中药类：包括中成药和中草药费用。(1)中成药费：患者住院期间运用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。(2)中草药费：患者住院期间运用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药(根、茎、叶、果)、动物药(内脏、皮、骨、器官等)和矿物药组成。8 .血液和血液制品类：(1)血费：患者住院期间运用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。(2)白蛋白类制品费：患者住院期间运用白蛋白的费用。(3)球蛋白类制品费：患者住院期间运用球蛋白的费用。(4)凝血因子类制品费：患者住院期间运用凝血因子的费用。(5)细胞因子类制品费：患者住院期间运用细胞因子的费用。9 .耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。依据医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。“诊断类”操作项目中运用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费”；除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目(包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”)中运用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”；“手术治疗”操作项目中运用的耗材均归入''手术用一次性医用材料费”。(1)检杳用一次性医用材料费：患者住院期间检杳检验所运用的一次性医用材料费用。(2)治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗所运用的一次性医用材料费用.(3)手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手术、介入操作时所运用的一次性医用材料费用。10 .其他类：其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。其次部分：我省另增项目填写说明（一）总页码：标注于住院病案首页第1页右上角，填写病案总页数。其他另增项目：印制于国家标准版住院病案首页第2页下方的空白处。（二）转入方式：按转入方式填写，1.转自医联体2.社区医院转入3.其他C填写时要照实填写由何处转入。（三）口常生活实力评定量表（入院）得分：依据本次入院时护士对患者进行的日常生活实力评分填写。（四）日常生活实力评定砧表（H1.院）得分：依据出院时护士对患者进行的H常生活实力评分填写。（五）临床路径：依据临床路径入路状况填写（或系统自动生成）：O.未入路径；1.完成；2.变异；3.退出。（六）抗生素运用状况，分项填写相应数字：运用：1.运用；2.无；目的：1.预防；2.治疗；方案：1.单独用药；2.联合用药；运用天数：天。（七）传染病报告：诊断为法定传染病的病例，应严格侬据国家法定传染病报告制度完成法定传染病报告,并在住院病案首页传染病报告状况选项中填写1.有；2.无。（八）护理级别：依据医咽照实填写特级护理天数，其他护理级别填写患者本次住院过程中最高的护理级别。1.一级护理；2.二级护理；3.三级护理。（九）住院期间是否出现危重：1.是；2.否。（十）是否方非支配二次手术：1.方；2.否。(十一)住院过程中方无进入重症监护室：1.是；2.否。患者病程中依据病情需进入重症监护室进行抢救治疗的应填写重症监护室名称，例如，心血管内科患者进入CCU等。住院过程中如患者多次进入重症监护室，则填写因主要诊断而进入重症监护室的名称，(I-)进入重症监护室时间和转出时间应填写到年、月、口、时、分，由系统自劝生成。(卜三)诊断符合状况：(1)入院与出院：指此次入院时的主要疾病诊断与出院时的主要诊断是否一样。1.符合；2.不符合；(2)术前与术后：指手术前临床诊断与手术后诊断是否一致。1.符合；2.不符合；(3)临床与病理：0未做；1.符合；2.不符合；3.不愿定。病理诊断与出院诊断符合与否标准如卜>出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良性、恶性，均视为符合。出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或H特异性感染，均视为符合。病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合.病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断相关为不愿定。(十四)主要诊断出院状况：由医师依据治疗结果填写相应的数字。1.治愈；2.好转；3.未愈；4.死亡；5.其他。治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消逝，功能完全复原。当疾病症状消逝，但功能受到严峻损害者，只计为好转，如：肝癌切除术,胃毕I式切除术。假如疾病症状消逝，功能只受到稍微的损害，仍可计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所复原。未愈：指疾痛经治疗后未见好转（无改变）或恶化C死亡：包括未办理住院手续而事实上已收容入院的死亡者。其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院、其次次化放疗、正常分娩以与因其他缘由而离院的病人。