儿科门诊误诊误治防范.docx

儿科门诊误诊误治防范儿科门诊误诊误治防范一个问题的引出。有人问我一个问题：在门诊，对于你诊治过的患儿，你能做一个回忆，保证不出错误吗？对于临床医生，这是每天都要面对的现实问题。而事实上是如何防范门诊误诊误治，这一临床医学永恒的重大课题。本文仅就这一问题，结合我院近年我所遇到、听到的典型的误诊或确诊病例缘由，浅谈自己的看法。一个重点：短期内至死性误诊；造成严峻恶果误治。这是最为严峻的医疗问题，不仅给医院正常工作造成很大麻烦，也会对当事人带来极为严峻的后果，甚至可能断送一个临床医生的将来。例如发热1个小时就诊小儿，你不行能做诊断流脑疑，甚至想也没想到，但完全有可能。几个小时后，再复诊，皮肤有出血点，甚至暴发性流脑而死亡。再如一个嵌顿疝的小儿，病情原来很简洁，假如不刚好处理，可并发严峻的睾丸坏死。这种短期内致死性误诊，严峻后果的误治，虽然临床不常见,一旦发生，后果极其严峻。应当相识到，除少数罕见病外，发生严峻后果的误诊误治多是常见病。因此我们应从常见病入手，留意某些少见病，防范短期内致死性误诊，造成严峻后果的误治，这是门诊工作的重点。1 .门诊工作的重要性：门诊和病房哪个更重要？应当讲都重要，但相比起来，我以为门诊比病房更重要，这是因为。1.1 医院：在某种意义门诊医疗质量是衡量医院医疗水平凹凸的标记。门诊是医院的窗口，全部病人是通过门诊医生做出诊断或疑似诊断收进病房。这些病人除少数疑难杂症外，大部分是常见病。但是，很多不典型、短时间、致死性常见或少见危重病人，常以一般症状混杂在门诊病人中。门诊医生的首要工作，是将这些严峻危及患儿生命疾病，从那些一般病人中识别出来，这是一件很不简洁的事。一位很出名望的儿科前辈，在30多年前曾对我们讲过：在成百上千个门诊病人中，能将发病1周内结核性脑膜炎患儿诊断出来，这样的儿科医生是成熟的儿科医生。可见常见病诊断并非是件简洁的事。一种疾病可能有多种表现形式，而同一临床表现可能是不同疾病，这就造成临床诊断的困难。所以门诊质量是一个医院医疗水平凹凸的市要标记。这样讲可能过分强调门诊重要性，实际却是如此。不重视门诊工作，将会带来严峻的后果。1.2 医生：无人监督的考场。对于门诊医生，每一就诊患儿，就是一道考题，是无人监督的考试。你可以查书，可以做敝，当然你可尽情请教别人。问题是，当你根本没有想到，在你面前就诊患儿可能患有某一严峻疾病，没有相识到生命已经面临严峻威逼，你如何去请教别人呢？常见病：造成短期内致死性误诊误治疾病可能是少见病，但更多的是一种常见病在不同患儿表现不同，这是令临床医生最感头痛的事，也是造成误诊误治最为常见的缘由。例如肠套桎，我们都熟识：阵发性哭闹、呕吐、腹部包块、果酱样大便这四大典型表现。假如患儿这四大症状及体征都表现出来，任何一个医生都能诊断出来。问题是少见的状况下，起病以呕吐为主诉，很快表现面色灰喑，精神萎靡，嗜睡，进入抑制状态并无典型哭闹者，诊断就有很大难度，能诊断出这种不典型肠套置才是成熟临床医生。1 .4少见病：不怕不能见到，怕的是见到你不相识。虽然大多数少见病都不会在短内致患儿死亡。但有些少见病临床进展极为凶险，短期内可致患儿死亡。例如：脑干脑炎、急性会厌炎、暴发性病毒性心肌炎、小婴儿伤寒、先天性肾上腺皮质增生症等可治愈的疾病。如不能刚好诊断出来，可在短期内出现猝死，造成很大的医疗纠纷。对那些以常见症状出现，预后极其凶险而乂可治少见疾病，而我们应当加以探讨，驾驭临床特点，以防误诊。1.5误诊误治的防范：提高门诊质量，削减或杜绝门诊短期内致死性误诊，造成严峻后果的误治对我们来讲是极其重要的。哪些疾病易误诊，造成短其内死亡：哪些疾病误治造成严峻恶果，我们应当加以探讨，不断总结胜利与失败的教训，从中找出规律性相识，以指导临床。不发或少发致死性误诊误治是可以做到的。2 .易误诊的常见病2.1.咳嗽：咽后壁脓肿、急性会厌炎、急性喉炎、有机磷中毒、小婴儿急、慢性心功能不全、气管异物、肺含铁、纵膈肿物、支原体肺炎等。小婴儿应想到先天性免疫功能缺陷病，某些肺先天性疾病。发热：中枢神经系统感染（流脑、病脑、化脑、结脑）、中毒性痢疾、脑干脑炎、急性白血病、组织细胞增生症。2.3 呕吐：肠套叠、兰尾炎、小婴儿不全肠梗阻、颅内压高，中毒。2.4 腹痛：肠梗阻、病毒性肝炎、糖尿病酮症酸中毒、过敏性紫微、大叶性肺炎、病毒性心肌炎，坏死性胰腺炎。2.5 新生儿疾病:不详述，在此仅易误诊疾病简述2.5.1呼吸困难：食道闭锁：生后喂奶后即发生吸入肺炎者应想到食道闭：横膈疝：新生右位心伴有明显呼吸困难，紫纳者想到本病，如胃泡消逝，可确诊：鼻后孔闭锁：生后有明显呼吸困难伴紫纲者，如用膜型听诊器，在鼻孔处听不到呼吸音可考虑本病，鼻管进不到部咽可确诊：先天气管狭窄:支气管充气影削减是本病特异X线表现；先天性心脏病，超声可帮助诊断。2. 5.2呕吐：先天性肾上腺皮质增生症：未明缘由脱水酸中毒，伴低血钠、高血钾，外生殖器畸形者可确诊本病2.5.3胃穿孔:生后3、4天突然发生进行性腹胀，立位腹平征发觉膈下游离气可确诊。3.病史长短、初诊与更诊：3. 1病史短：一份短，一份险。病史短，很多疾病临床表现不典型，诊断有难度，不行随意讲无事。如发热，特殊是小婴儿，高热，应查血常规，白细胞上升者，静脉给抗生素是明智的。腹痛、呕吐者，立位腹平片及超腹部超声检查是应当常规做的。同时嘱家长发觉异样状况随时复诊亦是应当说的。如留意皮肤有无出血点及其他可能出现的症状以防可能是流脑。如认为病情较重，而一时难以诊断，特殊精神英靡，面色苍白者，留观是必要的。记得30年前，我当实习医生时，门诊遇到到一发热小儿，当时精神弱，面色苍白，诊断不清。带教老师认为患儿可能有某种严峻疾病，留视察室治疗，数小时后，患儿全身大片出血点，诊为暴发性流脑，虽时过几十年,仍清晰记得。3.2 病史长：一份长，一份安：病较长，相对发生猝死的危急性小。2天发热患儿，不再可能是暴发性流脑或中毒痢疾等严峻短期致命性疾病。但要留意近期发生致死性疾病存在的可能。如急性白血症、组织细胞增生症等，化脑等。我们曾收治一小婴儿，因发热3天入院，入院时诊断上感。但入院后进行性肝、脾增大，黄疸加重，住院不到10天死亡，后确诊为恶性组织细胞增生症。这算否误诊，我看不应当，发热几天想到如此严峻的恶性病，实是太难。即使误诊，也有说词，象这种根本无法治愈疾病的误诊，并不行怕，可怕的是可治愈、但未能刚好诊断出来而致死或致残性疾病。3.3 初诊防误诊，豆诊防连续复误诊：初诊防误诊不详述。重.要的是对第诊者应防连续误诊。复诊说明患儿疾病以受到家长的重视，尽管可能是极一般上呼吸道感染，但亦应引起我们的我警惕。对前一位医生的诊断，你要经过思索、推断、必要的检查，如某项检查没有做，应补上，然后做出相应的诊断。对于复诊者不要放弃你在临床思维过程中一点点灵光出现：可能是另外某一种疾病吧？要抓住这思维一闪念，并考证自己这一突发诊断是否正确，进行心要的检查，追究竟。因为你这一想法可能是正确诊断。放弃突然出现出来的某一诊断，可能发生可怕的连读误诊。重要的是：对于复诊者，你不要跟在初次诊断后面跑，要经过F1.己的思索，重新做出你自己的推断，要多问几个为什么。例如川畸病，初诊为上呼吸道感染，结膜炎。患儿仍持续高热不退，再次就诊，你就应当换个角度考虑，是否可能为川畸病？查体发觉颈部淋巴结肿大，应怀疑，如发觉血小板高，可考虑诊断收住院，这就防止了连续误诊。对于反复呼吸道感染或反复发作腹痛者，凡多次就诊而没有做的协助检查均应补上，如胸、腹片，超声等。同时应详问病史，细致查体以发觉可能存在某些严峻的致死性疾病。如发生连续性误诊致死致残严峻后果，这是最可怕的，难以解决的医疗纠纷。4. 1病史诊断的窗口。我们都知道病史的重要性，但在实际工作中恰恰是病史问的不细致，致误诊时有发生。病史不仅要问而且要查。如你怀疑某患儿患结脑，不要一问无结核病接触史而了事，应去查。我们曾有一结脑患儿，接触史不明，临床无法和化脑区分，灵机一动，让父母查一下。X线透视下发觉其父有空洞性肺结核，结脑诊断成立。再如气管异物，有多少首诊得出正确诊断？我们的自己的资料不会到50$吗。近期北京媒体报导，一外地小儿，1岁时，因吃猪头肉，误将一颗小猪牙吸入气管，经10年才在北京儿童医院诊断。我自己的体会是久治不愈的咳嗽应想到支气管异物存在。这是错误的概念，是造成初诊不能刚好诊断缘由。我曾诊断一例支气管异物，严格讲不是我诊断出来，而是家长。咳嗽1天小儿，我决不想气管异物诊断，因有上述错误概念。但家长讲是在吃花生豆后，发生咳嗽，X线示气管异物，才得以诊断。对于哭闹的小婴儿，在我相当长的一段时间，留意的疾病是肠套登。有一6个月小儿因哭闹就诊，家长一进门就讲，医生你看我的小孩有疝气，哭闹和这有关吗？我一看是嵌顿疝。家长如不讲不这一状况，我仅会查腹部，不会查腹股沟部以除外嵌顿疝是引起患儿哭闹的缘由。可见病史是多么重要。不用病家开口便知病因，临床可否做到？应当说可能，除非是临床特别典型，有特征性症状及体征者。如若不然，非得细致问病史不行。4.2 体检诊断的钥匙。全面系统的物理检查从学生时说起，但在临床实践中体会到，很多误诊、正确的诊断都和体格检查有关。因此具体的物理检查是临床诊断的钥匙。在这里我将不惜笔墨详加描述，不论是胜利的还是失败的。而这些均是我们自己的病例。4.3 .1肾脓肿：我们收到从外院转入约6个月小婴儿，高热5天，伴黄疸。入院诊断败血症，但感染源在哪不清。于是请会诊，均同意败血症诊断。入院当天晚上，一值班医生查体发觉腹部有包块。其次天，超声证明为肾脓肿。再做体检，全部医生均可查出这一包块，而会诊当天，无一人查到。入院时，一位进修医生查尿无阳性发觉、确诊后再查尿，脓细胞满视野。这是查体有误不能刚好诊断，而又是查体发觉肿物，进行相应检查得以正确诊断的典型病列。4.2.2 感染性心内膜炎：一患风湿性瓣膜病患儿，因发热近2周在门诊反第就诊。一医生查体发觉脾增大，于是以感染性心内膜炎收入院，血培育证明入院诊断。这是通过查体，发觉脾大，在患有风湿瓣膜病基础上做出正确诊断的经典。应当讲，门诊做到这样的诊断不简洁。4.2.3 鼻后孔息肉：我在门诊曾诊断一鼻后孔息肉，此患儿约7个月，主诉反复呼吸道感染。此次又因咳嗽就诊，初视患儿度重度养分不良，似先天性心脏病，但无杂音，乂考虑无杂音的先天性心脏病。查咽部，发觉有如粗毛衣针一小肉柱悬在咽部，看不到盲端。口腔科查，发觉盲端可达口腔中部，最终诊断为鼻后孔息肉。再一看近几个月多次门诊病历，咽部检查均为这是我看到的最不行想象的误诊。4.2.4 我曾经诊断一肠梗阻患儿并收住院。其次天我问外科主任什么病？他说是嵌顿疝，而且开玩笑的说：一个大主任连嵌顿疝都诊断不出来。我强词夺理坚持说，嵌顿疝不是肠梗阻吗，是就行了，收住院，不算误诊。这是本人查体不细致代表作。全部教科书都有这样的描述：腹痛病人，不将下衣脱到腹股沟处，你就会漏掉嵌顿疝的诊断。就是这样一个最简洁的、在经典教科书中以有明确描述的临床问题，在实践中仍出错。4.2.5 至于查体不详，不能发觉阴道闭锁而增大的子宫、大网膜囊肿的包块、诊为淋巴结炎，但未触及有波动感，不做切开，静脉抗生素治疗不见好转者，笃者均见到。可见细致查体对正确诊断该是多么重要性。全面查体是诊断疾病一把金夕月匙，我们要用这把金制匙去打开诊断疾病之门5.症状体征不典型：对不典型疾病的诊断，对常见危重病的预见是一个临床医生成熟的标记。有些疾病早期表现确因症状、体征不典型，诊断有肯定难度，或因某一疾病以不典型表现而造成诊断的困难。只要我们了解和相识了这些不典型的表现，就会削减误诊。事实上，这些不典型的病例正是典型的临床表现，只不过我们不相识罢了。4.2.6 叠:我曾见1例不典型肠套叠，患儿上午8时呕吐，但不哭不闹。下午4小时就诊时，发觉患儿而色苍白，精神萎靡。当时感到临床表现重，诊断不清，开100mI液静点留观，液快走完时，家长拿尿布对我说：大夫，你看我的孩子大便有血，此时才想到肠套叠的诊断。回头再看此病例，正是无疝性肠套费的典型表现。好用儿科学中有这样描述：间或也有患儿起先即以大量血便及休克而就诊的，屈于无痛性表现。4.2.7 病：近年本病发病率明显增多，但不典型者亦较多。虽然6条标准中需5条才能确诊，但假如追求必满5条，常犯错误。会将相当多不典型川畸病漏诊。发热小婴儿，见到眼红者，第一想到本病，再摸颈部淋巴结,如增大，应考虑木病诊断，如手指，足趾红肿可诊断。发热小婴儿，如有1或2个主症，同时发觉心脏冠脉有变更者即可诊断本病。川崎病以腹痛为主要表现者易误为腹膜炎，黄疸误为胆囊炎者时有发生。4.2.8 多病史较长，但以惊厥为首发表现者，易误诊，应加以留意。6.同症异病同病异症：这是儿科临床诊断困难的重要缘由，也是儿科疾病的重要特点之一。6.1 同症异病同一症状不同疾病这在临床上极为常见。1. 1.1咳嗽这是临床最常见的，但却最为临床医生忽视的症状。都知道咳嗽并不总是呼吸道感染，但却常被人不轻意的认为是如此。6. 1.1.1纵膈肿物我曾见到一纵膈肿物的患儿，是外地来京，严格讲不是来京看病，而是因母患肿揄，在京治疗，暑假到京探母。因咳嗽一个月治疗不愈，其父看到我院专家门诊后，随意看一下。查体无阳性体征，但因咳嗽1个月，胸片提示纵膈肿物，淋巴瘤可能性大。看病不到5分钟，前后不到20分钟，得以诊断。其父不信任这是真的，但却是事实。在当地，诊治多次，均诊断上感，气管炎等，别说胸片，连胸透都没有人想到应当做，怎不误诊。7. 1.1.2心功能不全小儿慢性心功不全多以反复呼吸感染起病，如想不到易误诊。我们有一心内膜弹力纤维增生症患儿，在门诊诊治近2个月，均诊为呼吸道感染，同样没有人想到可能存在其他疾病。后又诊为婴儿哮喘，列入科研对象，常规胸透发觉心脏增大得以确诊。至于无杂音的先天性心脏病，出现心功不全误诊为呼吸道感染者临床时有发生。问题是想不到，只要能想到，一张胸片发觉心脏增大，即可确诊为心脏病。8. 1.1.3先天性肺囊肿这是一较常见的先天性畸形，只要早期诊断手术完全可以治愈。一外地患儿，从1岁始反复咳嗽，总诊断为气管炎，而后乂诊断慢性气管炎。18岁因严峻慢性肺部疾病来京就诊，一张X线片诊断明确，经手术切除肺囊肿，症状有缓解。但因严峻的肺功能损害，术后2年死亡，这是一严峻的长期误诊以致于造成如此恶果，值得我们深思。6.1.1.4肺含铁：本病以上婴儿为主，首发症状为咳嗽，同时多有有不程度的贫血，而临床最易将本病误为支气管炎，有贫血又诊为养分不良性贫血O如将二个诊断令并为一个那就是典型的肺含铁。至于将郎格组织细胞增生症者误为肺部感染者，临床也时有发生。6.1.2. 窦性心动速临床较为常见，就是这样一个常见的症状，也可能是不同疾病共同的表现，甚至是某一种严峻疾病。6.1.2.1 甲状腺机能亢进本病并不少见。我曾将1甲亢误为心肌炎。这是1例由郊1.X转来，因心动过速，当地诊为心肌炎，治疗不见好转。我在门诊乂以心肌炎收入院，看完门诊回到病房，主治医，副主任医师起先讨伐我，血压量了吗?没有：手颤，眼顺检查了吗？亦没有这是典型的甲状腺机能亢进的患儿。我们一见到窦性心动过速就考虑心肌炎，这是极为错误的临床思维。很多疾病都可表现为窦性心心动过速，要去找缘由。对于青春期，未明缘由窦性心动过速，肯定要除外甲状腺机能亢进，这是教训。6.1.2.2狡窄性肠梗阻有人会问，猝窄性肠梗阻如何和心动过速联在一起？但事情就是这样怪。我们曾见到约5'6月小婴儿，心电图心率近200次/分，P波与T融合，诊为室上速。用异搏定，西地兰，不见好转，有人建议有胺碘酮。入院后发觉患儿心率虽很快，但非肯定匀齐，每分心率变更在10次以上。同时发觉患儿面色苍白，不哭不闹，不动，不似一般室上速表现，确定视察。下午有人发觉患儿腹移动性浊音阳性，腹穿证明性血性腹水，即刻请外科会诊。剖腹探杳，诊断美克尔息室合并狡窄性肠梗阻。由于诊断刚好未发生肠坏死。事后想起真有点可怕，诊断不刚好不是肠坏死就是死亡。发生窦性心动过速是因为，是狡窄性肠梗阻并发内出血早性休克，反射性引起代偿性窦性心动过速所致。小婴儿，无热，不明缘由心动过速，有早期休克表现者应想到内出血。我的一位老师曾对我说过：腹痛加休克等于内出血。这是一句至理名言。顺便讲一病例，以印证上述名言。早在20多年前，我的夫人一天下班对我讲，车间里有一女工，上班时突然腹痛，到医务一量血压下降，你说是什么病？于是我想到上述名言。腹痛加休克等于内出血，诊断宫外孕，结果是不言而预。I基层医生论坛乡村医学论坛，面对基层医生、乡村医生、社区医生、个体诊所，是大家沟通学习的地方！6.1.3惊厥不要一见惊厥就诊为癫痫，这任何人都明白，要除外症状性癫痫。但当事者迷，就是这个道理。6. 1.3.1低血糖2月小婴儿，惊厥反复惊厥3月，到我院就诊时已是5个月。当地诊为痈痫，治疗无效来京就医。我们明臼应除外继发性癫痫，但并有想到低血糖。查钙，磷等。正好生化室进一台血糖检测仪，我们这个孩子剩点血清，用以校对这台仪器，发觉血糖特低，化验室不信任这一结果，问我是怎会事。我一听，兴奋了，就是低血糖啊，化验与临床相符啊。再杳血清胰岛素高出正常6倍，最终诊断为胰腺细胞增生症，虽手术切除部分胰腺，但由于长期误诊为癫病，持续低血糖,造成患儿不行挽回的智力低下。6.1 .3.2暴发性心肌炎以惊厥首发表现者，易误为癫痫。我们曾见到1例，暴发性心肌炎，从早晨5点发病，连续惊厥7次，到3家医院就诊，均诊癫痫。晚10时，到我院急诊仍诊为癫痫，建议其次天看神经科门诊,但其母执意不走。凌晨2时，患儿再一次发生惊厥，心电图示In度AVB,暴发性心肌炎才得以确诊。临床上将心源性惊厥误为癫痫者时有报导。问题是我们没有相识到心源惊厥发作及发作过后与癫痫完全不同，前者发作时面色苍臼，后者紫绢明显；发作过后前者面色很快转红，后者面色苍白。如留意此不同，可能不会误诊。6.2 同病异症。一种疾病可有不同的临床表现，所谓的同病异症，临床实践中常遇到。不相识一特点，也是造成误诊的重要缘由之一。6.2. 1肝窦状核变性这是临床较有代表的一个并不少见疾病，可有多种临床表现造成诊断的困难。常见肝型，精神型，但少见的骨型，溶血型，诊断就有肯定的困难。我们曾诊断一骨型患儿，因骨痛1年入院，在外地多次、多家就诊均不能明确诊断.那时我还不相识其特点。但是我的一位主任医师很有阅历，让我给患儿查眼，我不解其意，结果证明为肝窦状核变性。再一查书，明确写到，未明缘由骨痛及骨质疏松应想到本病。造成误诊的缘由是我们往往只相识某一疾病的典型表现，不相识一病多症的特点。6.2.2临床上将腹型过敏性紫螂、精尿病酮症酸中毒并发的腹痛，甚至以腹痛为主诉的急性病毒性心肌炎误为急腹痕而手术者,也时有发生。我们近期诊断了1例以腹痛为主诉的暴发性病毒性心肌炎，应引起我们的留意。7 .不相识某些疾病的特点：某些疾病虽有明确的临床特点，但我们不相识，长期不能明确诊断，这是一个临床医生应当不断的学习才能解决的问题。7.1 苯丙酸酮症，这是一个较为常见的氨基酸代谢异样的一种疾病，近年由于临床医生的重视，诊断不难。但我第一次见到本病，实在是不相识。找到一位专家，人家一眼就就诊断出来了，因该病有典型的临床表现。这是我们自己的学识不够。不相识这些较少见疾病到不行怕，因为不会在短期内致命，但是假如不相识那些可能短期内致命性疾病就很可怕。7.2 脑干脑炎这是一种很可怕的急性感染性疾病，可在短期内致人于死地。急起发热伴颅神经损伤是其典型表现。我在急诊室工作时室曾见到1例，至今想起来仍感到后怕。这是一近10岁女孩，因高热诊为上感在急诊留观。当时有一位进修医生，在巡察病人时感到这个患儿较为特殊，至少他认为不象上感。于是请我去看一下，一看不得了，发觉患儿流口水，不能吞咽，有颅神经损伤的典型表现，考虑脑干脑炎，急收病房，当时是下午4时左右O晚上10时患儿突然呼吸停止，上呼吸机，经近2周治疗,患儿痊愈出院。假如当时那位医生不能发觉问题，放其回家，后果真是不勘设想。至今我仍旧记得那位值得记住的进修医生的名字。而初诊医生不相识本病的特点，不能诊断出来，象这种误诊后果不言而预。基层医生论坛我们应当重视预防常见病误诊的发生，对于那些可能在短期致命较为少见疾病，也应当加以探讨和相识，从而削减误诊的发生是可以做到也能做到。8 .1我在急诊室任主任时，一位进修医生拿到化验单，发觉尿白细胞满视野，就急于下泌尿道感染的诊断。对不对呢，应当说是对的，但为什么发生泌尿道感染？没有接着追问下去。建议查腹部B超，结果是肾孟积水。这样的诊断才是最终的诊断。仅诊断泌尿系感染，应当说最终诊断还没有明确。只有将应当做的检查到位，才能做出确诊或否定诊断的最终结论。8.2颅内肿瘤颅内肿病是较为常见的疾病，但误诊时有发生。问题在于我们尚不相识某些特征。例如们曾诊断1颅内肿招患儿，病史很典型，嗜睡10天，后收病房，有人建议应做CT,住院医生尚没写住院病历，诊断结果已出来：神经胶质瘤。此患儿有明显的中枢神经系统的症状，虽然没有颅内压增高的表现，但嗜睡这一表现足以让我们警惕颅内病变存在的可能。门诊之所以没有诊断，检查不到位是误诊的重要缘由9.1肠梗阻，应当相识超声对本病诊断有帮助，但非特异，我曾在门诊发觉1患儿腹胀，头一天做过超声检查，结果无阳性发觉。明显以意识到可能有肠梗阻存在的可能，查体发觉患儿确明显腹胀，于是再做立位腹平片，结果诊断为不全肠梗阻。后来我问超声主任，她认为：超声检查对肠梗阻有确诊意义，但不能否定肠梗阻。腹平片才是确诊肠梗阻敏感方法。这1例误诊发生的缘由是检查错位。10 .独立思索：10.1 1独立思索一个成熟的临床医生不仅能诊某一疾病，更能依据自己的推断否定某一疾病，否定一个疾病的诊断远比诊断更难，但做为临床医生必需有这种素养。同样不要怕别人否定自己的诊断，特殊这当否定正确时，更应当为之感到欣然而不是其他，这应当成为我们的共识。只有这样才能不断提高自己的临床水平。在临床工作中最忌讳的是盲目跟别人跑，前一医生的诊断成为自己的诊断的基础，这是造成连续误诊的主要根源。10.2 在管病房时,，有一患儿以心脏增大住院，当时我考虑是扩张性心肌病。但发觉主治医师却实行一些较为异样的治疗措施。如静点糖皮质激素，用受体阻滞剂，我不加阻挡，因为这些治疗与扩张性心肌病治疗不冲突。经治疗后患儿明显好转。最终诊断是甲状腺机能亢进性心脏病。这是主治医师通过独立思索做出正确诊断的典型病例。此时你假如强行干预，不仅会酿成你自己的过错，同时错过诊断时机，造成临床误诊。一个管病房的主任医生切记不行管的太死，但不等于放纵，你可静观其动，该出手时就出手。擅长听取下级医生的看法，不搞一言堂。当下级医生提出与你不同诊断及治疗措施时，应当与他探讨，不能一下否定。10.3 多年前病房有一In度AVB合并室速患儿，静点利多卡因后，QT问期达0.42秒。此时突然想起，III度房室传导阻滞合并室速，应静点异内肾上素而不是利多卡因。虽请示上级医生认为静点利多卡因无错，但后半夜发觉如此长QT间期，以无法再去探讨了，即停静点利多卡因而改点异丙肾上素。其次天晨，我的老主任不顾年迈高龄，到病房问患儿状况，我照实说己改用异丙肾上腺素，室性早搏消逝了，QT间期熨原正常。她对我讲你是对，的确应当首选异丙肾上腺素。充分体现了一位老专家虚怀若谷的胸襟，我至今仍难以忘怀。11 .学习、总结，提高：I1.1.学习，向书本上学习，书本学问是前人阅历总结，我们肯定要学习，也就是学习理论，我们应当相识到没有理论指导的实践是盲目的实践。学习理论目的在于指导实践，在于用你所学去诊治病人。同时也应当不断总结自己与别人胜利与失败的教训，从实践中学习，这走一种更重要学习。当这种胜利与失败的阅历积累多了，你就会产生一个理性的相识，成为指导你自己临床实践理论。我们不应计较自己的得失，错误的大家共同接受教训，胜利的大家共同共享；我们都这样做，就会削减误诊，提高我们的门诊质量