侵袭性真菌感染临床分析.docx

105例侵袭性真菌感染临床分析【况】目的分析105例病理矿珍的侵袭性真菌再染(iFiviisiVcfungd1.infection.IFD病例资料.为临床诊断和治疗提供借鉴方安采用固顿性病例分析方法,收集我院20H年1月至2011年12月间105例羟组织病理魂诊的H：I痫例资料,分析真菌病原学分布和信乐畤点。*92.4%的病例为院外获得性感袋，52.4%的病例无IF1.危险因素。手术取材、Cr引导下宇剌和内镜下活检是主要的敌诊方法。IF1.病原雷以曲曰<54.3%)为主,其次为毛9(8.e%>,饱球茵(4.8)和假娃醉母苗(3.8%).33.3?的IF1.病例伴有肺部侵犯，胸部影像学和倚床表现对珍断的衿异性不强。73.3%的病例手术清除痛灶，6例手术联合抗真的治疗.26.7%的痫例仪针野性抗真窗治疗。随访7例死亡或治疗无效。饴论税税有包检查和早姬确诊、手术和针对性抗真菌治疗减少IF1.患者的病死率.关*词侵表性真的感染：其哲:病原学分布：回原性病例分析C1.inica1.Ana1.ysisof105CaseswithInvasiveFunga1.Infection.GIESYanbo.WYuan-hui9HUNGXiaotian.1.UYirong,MfifHua.Critica1.CareIZepartaent.ZhujiangIfospita1.SouthernVedice/Universify.GuangZhou510282,China.Correspondingauthor：JWWHunfEunti1：Wi1.nghUa739钝SinU.coaAbstractObjectiveToinvestigatethec1.inica1.characteristicsofinvasivefunga1.infection(IFI),MethodC1.inica1.dataof105CaSeSwithpatho1.ogica1.1.yconfirmedIFIatutertiaryteachinghospita1.fromJanuary2011toDecember201-1wereana1.yzedretrospective1.y.Resu1.tsity-acquiredIEIaccountedf<r92.4%ofa1.1.casesandaIotaIof52.4%patientswithnoevidentriskfactors.Surgica1.interventionsandneed1.ebiopsyguidedbyco®PUtQriZedtomographyorunderendoscopyweretheprincipa1.methodstoobtainspecimensanddefinitediagnoses.Themostcom11on1.yseenfungiwereaspergi1.1.us(54.3%),mucomycosis(8.6%).cryptococcus(4.8E)andCandidaspecies(3.8E).respective1.y.Atota1.of33.3patientspresented1.uninvo1.vement,thoughthechestiaRingfindingsandc1.inica1.anifesta1.ionswerenon-specifictoconfirasufficient1.yadiagnosisofpu1.monaryIFI.73.3%ofpatientsi1，1surgica1.JOnSoffocusofinfection.6caseswithsurgica1.interventionsandantifu11Ra1.therapies,and26.7%withtargetedantifunga1.treatmenton1.y.Sevenpatientsdiedorwithnoeffectafterfo1.1.ow-upunti1.hospita1.discharge.Conc1.usionAggressivebiopsyandear1.ydiagnosiswithsurgica1.interventionsanddefinitiveantifunRu1.Ircaxaernwerebeofparamounti三por1.ancefor<1favorab1.eoutcome.Keyvordsinvasivefiinga1.infection：fungus：EidOgy；c1.inica1.ana1.侵袭性真菌感染（invasivefnga1.infection,IF1.）的诊断一般多为拟诊或临床诊断，组织病理诊断率约为12V6G,由于病理取材和诊断较为困璀，而临床诊断和病理确诊在真菌感染病原谱上又有很大的不同"，故本文从活体组织病理学检查的角度，回顾分析了我院105例病理确珍的IF1.病例资料，探讨IFI的病原谙和梏乐转征，为梏床诊断和经验性治疗提供借鉴。1资料与方法1.1 病例资料收集105例2011年1月至2014年12月确诊为IF1.的住院患者病例荏料.均来自广州南方医科大学珠江医院，记录患者的一般资料、宿主因素、临床特征、确诊方法、病理诊断、真菌学检查、治疗和转归等资料。1.2 研究方法采用回顾性病例分析方法。完成病例资料收集后，按照有或无侵袭性真菌感染的危险（宿主）因素,将患者分为高危险组和低危险阻比较两组的病原学分布和临床特点。高危险组是指具有下列情形之一：病情危重复杂；合并植尿病、肿瘤和箕他慢性基础疾病；侵入性治疗和操作；器官移植受体；近期使用广谱抗菌药物、糖皮质激素和免疫抑制剂者；接受放疗、化疗和H1.V感奥等.低危险组不具有上述危险因素.1.3 真菌病理学检查方法：活体组织切片镜下观褰组织和真菌形态学结合免疫组化和特殊染色对真菌种属进行鉴别。染色方法主要包括六股银染色和糖原染色（Periodicacid-Schiffstain,PAS）,其他方法还包括墨汁染色、无菌体液和血培养等。1.4 统计学分析采用SPSS1.3.0统计软件进行统计学分析。正态分布数据表示均数土标准差（元土s）。偏态分布数据用中位数（四分位间距）表示。正态分布资料均数的比较枭用配对t检验，非正态分布费料采用非参数检脸。P<0.05为差异有统计学意义.2结果2.1 一般资料105例确诊病例资料，男性44例，女性61例，年龄1584岁，平均（51.08±15.05）岁.高危险组50例，低危险组55例，两组在年龄、发病至确诊时间、住院天数等方面，差异具有统计学意义Q0.05）,见表1。2.2 IF1.的危险因素：高危险组的危险因素、基础疾病及构成比统计如下：实体肿插I1例（22%）、慢性肺疾病（陈旧性肺结核.支气管扩张和慢性阻塞性肺疾病等）U例（22$）、血液病6例（12%）、实体器官移植4例8%）、精尿病（6%）和高危外科手术各3例（6%）,其他疾病12例（2腮）。其他危险因素还包括：使用抗生素和存在免疫抑制（放化疗、铺皮质激素、免疫抑制剂）22例次、侵入性治疗或操作6例次、粒细胞缺乏4例次。2.3 发病地点和科室来源：高危险组中，42例（84%）为院外获得性感染.病例来源包括耳鼻喉12例（24%）.呼吸科13例（26%）,胸外科6例（12Q,血液科6例（12%）,肿瘤科2例（4%）,重症监护病房2例（4%）,其他科室9例（18%）。低危险组55例（100Q均为院外获得性感染,病例来源包括耳鼻喉科46例（83.6%）,神经科3例（5.5%）,胸外科3例（5.5%）,呼吸科、烧伤科和消化科各1例（1.82$）。2.4 整床表现高危险组13例次发热，发热无规律性。34例次伴有呼吸道症状，以咳嗽、咳痰和咯血等为主。其他表现包括消化道恶性溃荡而感染，肢体创面感染、灰色或羔色痂皮形成4例次；复杂性腹腔感染和血源性感染等2例次：肾移植术后腹膜后出血和失血性休克2例次，术后病理证实为曲器和毛毒侵蚀肾血管破裂出由。低危险组中，47例来源于耳鼻喉科，多诊断为真菌性鼻塞炎，主要症状包括头痛、鼻塞、涕中带血等.其他表现还包括：2例次体检发现肺部结节或团块影，病理证实为隐球/病。卜例次主诉胸闷，影像学检查发现左上肺结节影，手术切除确诊为肺组织胞浆菌病；发热病例2例次。2.5 脚部影像学精征两组共35例（33.3%）侵犯肺部，其中，单侧肺侵把11例,双侧24例。尚危险组17（34%）例次表现为肺部弥漫性或班片状渗出，其他影像学特征包括单发或多发结节团块影、空洞形成和曲茴球等，其中4（73Q例次伴有新月征，5（9.1%）例次伴有量轮征.低危险组3例伴有肺部侵犯，影像学表现以单发肺部结节或肿块为主。表11。5例深部真菌感染病例资料和临床特征Tab1.e1Demographicsandc1.inica1.characteristicsin105patientswithinvasivefunga1.infection低危险级<w=5S）*,IS(=S0)P值年汾（岁.X±）47.57±12.5854.94±16.660.01*性别构成（男/女.W）21/S423/270.13发病至确诊时间（天.中位敷）然6(61.-730>52(22-137)0.002*住院无数<夭.中便数）7(6-8)15<10-27)0.001*主要症状保在（俐次）0.001*无戏状21<385213#«,流沸、涕中帝H45I嗨噬.嗖痰.咳Ifc1到急腹症3Xft712实驻空校立白汨.也计&<×1071.）7.61±1.156.08±2.010.02«*5itft(×1071.>1.74±0.71.28÷0.760.(10241.3BD蒲聚就愿I例阳性8例阳性0.0H脂能影像.学转征（例次>双肺海出性病友17结节团块形38空洞6*3T4弹门肿块2其修9畸诊方法（例次）0.0014手术切除5126CT肺活检312纤支银7R债13幺培东/出脊液长交2场席谪（FJ）0.78曲83123毛1554陇球3132但生瞥母SJ13其佗成未定种品1218疾病转归（无效/好转.W>0/557/430.0):*京危险级与低怠险盘比较.P<0.05.2.6 实验室检查高危险组和低危险殂白细胞计敕均值分别为（6.08土2.01）X1071.n（7.61±4.15）×10171.,淋巴细胞绝对值计数均值分别为（1.28±0.76）X10"1.和（1.74±0.7）X1071.（正常值范围（0.6-4.1）×1.7D«血清1,3-B-D葡聚精抗原检测：高危险组8例阳性，低危险组1例阳性。两组比较，上述各指标问的差异有统计学意义Q0.05)2.7 确诊方法高危险组和低危险组分别有26(52%)例和51(92.7%)例通过手术切除确诊。其他确诊方法包括CT引导下穿刺活检、经纤维支气管镜和胃镜活检等。2.8 病原学分布曲霉是蚊主要的致病箔，高危险组和低危险组分别为23(46%)例和34(61.8%)例；其次为毛霉和隐球菌感染。4例确诊为假丝酵母菌感染。低危险组1例确诊为肺褂殂织胞浆菌病。高危险组确诊为肺部混杂性真菌感染和着色芽袍菌感染各1例。高危险组和低危险组分别有12例和18例为箕他真箔感染或不能确定种属，两组病原学分布差异无统计学意义(P=0.78)2.9 治疗和转归所有病例均随访至出院。高危险组26例接受手术治疗，其中4例手术切除联合抗真菌治疔；24例只接受了抗真菌治疗，其中7例联合使用抗真茵药物。抗真菌治疗的中位数疗程为12(四分位数间距3.5-21.5)大。4例死亡，I例无效，2例放弃治疗。死亡或无效病例的病原箔分布：3例为曲总，1例为腹,腔假丝酵母菌感染，3例不能确定真菌种属,基础病分别为慢性的塞性肺疾病、支气管扩张症、解恶性纤维组织与胞瘤、鼻咽糠、肠穿孔、急性淋巴细胞白血病和再生障碍性贫血等。低危险组51例接受手术治疗.2例术后绐予抗真菌治疗；4例接受单一抗真菌治疗。抗真菌治疗疗程7-30无，中位数疗程为10.5(因分位数间距7-26)夭，无1例死亡O3讨论病例资料显示，高龄、恶性肿痛、慢性肺疾病、实体器官移植、糖尿病、高危外科手术，抗生素使用、存在免疫抑制(放化疗、检皮质激素、免疫抑制剂)和侵入性治疗等是高危险组IF1.的宿主因素，是导致患者住院时间延长、病情危重和颈后不良的重要原因',二对手无危险因素的人群，IFI病例数稍高于高危险组，两阻共97(92.4力例为院外获得性感染，说明院外获得性感染发病率较高，根示IF1.的预防和治疗不仅是针对有危险因素的患者，也有必要覆盖社区和普通人群。高危险组和低危险组侵袭性真菌感染均以曲毒为主，分别为23(46%)例和34<61.8%)例，其次为毛毒和隐球菌感染，假丝酵母茴仅占4例。两组的病原学分布无显著性差异，与文献报道的尸检病理结果接近”本文资料来源于隹合病人群体活体组织病理检查结果，能更好反映IF1.病原话的实际分布。有几个值得注意的特点是，一是假丝静用弦引起的IF1.比例虽不高，但多为复杂性腹腔感染、混杂性真菌感染或真菌性败血症等致死性重症感染；其次，出现少见真菌如组织胞浆菌和着色芽农菌感染各I例：再是发现3例健康人肺部隐球茴感激，表现为孤立性肺部结节影，提示可能存在真密谱的变迁、耐药性或毒力的增强g：。此外，由于取材和检套手段的限制，也有相当参量的侵袭性真菌感染不能确定病原菌竹属，在经验性选择抗真菌药物时，应充分考虑这些特殊的情况.在缺少病理诊断的条件下,11“临床诊断主要依靠海合性指标来判断，包括胸部影像学特征、临床表现和真菌学检测等。本文统计肺部真菌感染影像学特征性不强。两殂共35例(33.3%)伴有肺部侵犯，高危险组有17<34%)例次表现为肺部弥谩性或斑片状渗出，低危险组3例次有肺部改变,均为孤立性肺结节影。典型的肺部影像学改变如近胸膜的多发结节影、晕轮征(9.1%)、新月征或曲菊球(，3%)的比例较低。其次，侵袭性真菌感染的临床表现和箕他病原菌感染不易区分，一些不典型表现如不明原因发热、急腹症和失血性休克也可作为IF1.的首发表现，3例甚至无任何症状，提示临床诊断应从多方位思维。此外，对于真茵血清学指标1,3-BT)葡聚骋抗原,本文仅9例阳性，作为临床诊断指标敏感性和特异性不足”I本文统计发现，IFI患者的淋巴细胞绝对值计数普遍降低，在高危险组尤其显著，说明患者多存在免疫功能的下降，是有价值的诊断线索。早期有创诊断、手术和针对性抗真菌治疗是本文IF1.患者病死率较低的重要原因"。高危险组和低危险组分别有26(52%)例和51(92.7%)例通过手术切除病灶并确诊,其他诊断方法包括CT引导下穿刺活检、经纤维支气管镜和胃镜活检等。分析原因为较大比例的患者来自手术科室或者有介入手段，相对容易通过手术或有创性检查明确诊断，为早期针对性抗真菌治疗提供了病原学依据。本文仅2例来源于重症监护病房,原因正是在于有创性检查和诊断受到限制，同时也一定程度上造成病例统计和分析的偏倚。预防性抗真前治疗能减少IF1.的发病率和死亡率-”考虑到普通人群发病率和院外获得性IF1.的比例日益增多麻，开发新技术箱登侵袭性真菌感染高危患者，给予顼防性抗真菌治疗，获得好的效价比，是医学科研人员未来的研究方向上