侵袭性肺曲霉病的预后因素分析.docx

侵袭性肺曲霉病的预后因素分析侵袭性肺曲霉病的预后因素分析徐思成，郭新红，桑晓红，董旭南摘要目的：探讨侵袭性肺曲霉病(IPA)的预后因素。方法：回顾性分析近5年我们诊断的成人IPA患者的临床资料，并且诊断符合2008年欧洲癌症探讨治疗组织/真菌病探讨组(E0RTC/MSG)的定义标准。CT特征由两位从事胸部CT的高年医生解读患者的初次胸部CT表现，用标准的词汇术语对异样影像进行分类。对可能的临床因素和CT特征进行预后的单因素和1.ogistic回来分析。结果：有65例符合目前IPA的诊断标准，23例(35%)确诊，42例(65%)临床诊断。单因素分析显示，肺外感染、基础疾病限制差和有创机械通气与3个月死亡相关(p<0.05),但全部CT特征均与3个月死亡不相关(p>0.05)。1.ogistic回来分析显示，基础疾病限制差和有创机械通气与3个月死亡相关(p<0.05).结论：基础疾病限制差和有创机械通气与IPA患者的预后独立相关,没有一个CT特征可以提示患者预后。关键词侵袭性肺曲霉病：免疫抑制；计算机断层，线:预后Ana1.ysisofprognosticfactorsofinvasivepu1.monaryaspergi1.osisSi-chengXu.DivisionofCritica1.CareMedicine,the1stAffi1.iatedHospita1.,XinjiangMedica1.University,Mountain1.iYuStreet,1,Urumqi830054,P.R.China.Correspondingauthor:Si-chengXu,xu_sichengyahooAbstractObjectives:Toana1.yzeprognosticfactorsofinvasivepu1.monaryaspergi1Iosis（IPA）.Methods:A1.1.adu1.tpatientsduringa5-yearwhometthecriteriaforprovenorprobab1.eIPAaccordingtothe2008EORTC/MSGcriteriawereretrospective1.yeva1.uated.Theinitia1.CTfindingsofourpatientswerereviewedbytwoexperiencedradio1.ogica1.physicianswhoworkedoninchestradio1.ogy.Univariateand1.ogisticregressionana1.ysisonpossib1.ec1.inica1.factorsandCTfindingsinthesepatientswereperformedrespective1.y.作者单位：新疆医科高校第一附属医院重症医学科（徐思成），血液科（郭新红），肾病科（桑晓红），一般内科（董旭南）通讯作者：徐思成，830054,乌鲁木齐市鲤鱼山路1号，xu_sichengResu1.ts:Atota1.of65patientswereinc1.uded,consistingof23（35%）provenand42（65%）probab1.epatients.Univariateana1.ysisshowedextra-pu1.monaryinfection,uncontro1.1.edunder1.yingdiseaseandinvasivemechanica1.ventiIationwereassociatedwith3-monthmorta1.ity(p<0,05,respective1.y),whereaschestCTfindingswerenotassociatedwiththeindex(p>0.05,respective1.y).1.ogisticregressionana1.ysisrevea1.eduncontro1.1.edunder1.yingdiseasesandinvasivemechanica1.venti1.ationwereindependent1.yassociatedwith3-monthmorta1.ity(p<0,05,respective1.y).Conc1.usions:Uncontro1.1.edunder1.yingdiseasesandinvasivemechanica1.venti1.ationwereindependent1.yassociatedwith3-monthmorta1.ity,andnoneoftheCTfindingshaveprognosticimp1.icationsinIPpatients.KeywordsInvasivepu1.monaryaspergi1Iosis;Immunosurpression;ComputedTomography,-Ray;Prognosis背景侵袭性肺曲霍病(IPA)是真菌感染中最常见的机会感染，成为免疫抑制患者发病率和死亡率的主要缘由之一。由于免疫抑制剂(包括激素)的运用口益增多，较长时间运用广谱抗生素，IPA的发病率明显增高1-3。探讨表明，早期诊断和刚好、有效的治疗可以明显改善患者的预后4。但是，传统检查方法的早期诊断价值有限，而新开展的微生物学检查（GM试验）因受多种因素的影响结果有可能失真5-8,而且时间滞后，也不能用于刚好诊断IPAo相对而言，CT或高辨别率CT(HRCT)是一种简洁、快速的早期诊断方法，对免疫抑制患者早期诊断IPA和刚好治疗应当有重要的作用。侵袭血管和气道的肺曲霉病是IPA最常见的两种类型。侵袭血管的IPA探讨较多，其CT特征主要包括大结节、肺块影以及伴随征象：晕轮征(ha1.osign)、中心低密度征(hypodcnsesign)和新月征(CreSCentSign)等，这些特征最常见于血液肿瘤患者，结合详细的临床状况可以早期诊断IPA971,已成为目前指南举荐的内容之一12。而侵袭气道的IPA的影像学特点探讨资料较少。最近Park等认为急性支气管肺炎是中性粒细胞不削减的造血干细胞和实体器官移植受体最常见的CT表现13,14,尽管侵袭肺血管的IpA探讨较多，相识较为成熟，但其CT特征及其它因素对预后的影响尚不清晰。因此，很有必要相识、探讨这两种类型IPA的预后因素，使早期诊断的建立和治疗方案的选择有的放矢，并客观地评估预后。对象与方法一、患者及资料收集1.患者：整理自2005年1月至2011年6月在本院ICU、一般内科和血液科住院的成人IPA患者的临床资料。IPA确诊(PrOVendiagnosis)是指任何成人患者有,支气管-肺组织病理依据或无菌体液培育阳性。临床诊断(ProbabICdiagnosis)定义为有发病的危急因素、临床表现、肺CT表现及支气管肺泡灌洗液(B1.F)培育阳性。诊断符合2008年欧洲癌症探讨治疗组织/真菌病探讨组(EORTC/MSG)的定义标准12。本探讨经过所在单位伦理委员会同意。2.方法：依据IPA病例信息表，主要包括一般项目，临床资料(过去、现在的危急因素，发热，呼吸症状等)，急性生理和慢性健康评分(APACHE)H,初次CT或HRCT检查，病理学检查，真菌学检查(涂片、培育)，血浆1,3-D前聚糖试验(即G试验,阳性指血中1,3-D葡聚糖抗原100pgm1.,采纳GKT-5MSet动态真菌检测试剂盒，北京金山川科技发展有限公司)，其它常规检查，诊断评估，以及感染缘由解除细菌、病毒及肺泡子菌肺炎(PJP)等。抗真菌药物的选择符合指南标准15。CT检查CT扫描运用不同类型的CT扫描仪SomatonP1.us4CTscanner(Siemens,Er1.angen,Germany),GE1.ightspeedScannerand1.ightspeedVCTscanner(GEMedica1.Systems,MiIwaukee,Wis)«扫描参数包括120kV,150-350ms,准宜5mm,和螺距1或1.50HRCT扫描实行准直1-或2-mm,螺距10-或2(H三,运用高空间频率公式重建。CT扫描在标准肺窗(IeVe1,-700HU;width,1500HU)下视察。在预先不知患者的临床特点和预后的状况下，两位阅历丰富的胸部影像学医生解读每位患者的初次CT影像，对有争议的影像通过探讨达成共识，并记录异样影像的方式、数量等特点。在描述肺部病变时，运用标准的词汇术语对异样影像进行分类。肺结节定义为完全不透光的圆形或卵圆形软组织阴影，支气管血管束结构消逝。依据结节直径大小可分为小结节大结节(ICm)及块影(3cm)。梗死状结节定义为与肺梗死形态一样的大结节，底端与胸膜相邻。晕轮征(ha1.osign)是指在大结节四周的磨玻璃样阴影，除匏近胸膜的边缘外，这些阴影在结节四周的分布要大于其余周边的75%10o空气新月征(aircrescentsign)是指坏死空腔呈新月形。实变指的是完全不透光的阴影，支气管脉管的基本结构不清，可分为支气管四周、亚段、非段性实变。磨玻璃阴影(ground-g1.assopacities,GGO)定义为密度向四周渐渐减低，内部可见支气管脉管结构。小叶中心型结节和树芽征称为小气道表现10。在影像学上IPA分为四种侵袭方式13,分别定义如下。血管侵袭方式定义为主要CT影像符合1个以下标准：1、晕征（ha1.。sign）：2、梗死形态的实变：3、内部低密度、空洞或新月征；4、大结节。气道侵袭方式定义为主要CT影像符合1个以下标准：1、小气道病变；2、气道四周的实变；3、支气管扩张或壁增厚：4、气道四周的实变伴GGOoCT表现符合血管和气道侵袭的形式定义为混合侵袭方式。CT影像不满意上述任何一种状况定义为未定侵袭方式。3.统计学方法全部资料采纳SPSS18.0版本统计软件处理。分类变量用2检验或FisherS精确检验。计量资料比较运用t检验。用1.ogistic回来模型对预后的影响因素做多因素分析，PO.05认为有统计学意义。结果一、患者特征H65例患者符合诊断标准，非血液疾病组有31例，包括肾移植术后4例，肝移植3例，肝肾联合移植1例，慢性堵塞性肺疾病5例，重症哮喘3例，过敏性皮炎3例，慢性肾衰3例，慢性肝硬化1例，糖尿病2例，Crohns病1例，多发性肌炎2例，系统性红斑狼疮2例，原发性血小板削减症1例。血液肿病组有34例，包括急性髓性白血病20例，急性淋巴细胞性白血病4例，非霍奇金淋巴瘤4例，慢性髓性白血病3例，骨髓瘤2例，慢性淋巴细胞性白血病1例。全部患者有发热或呼吸症状，但广谱抗生素治疗无效，一般特征见表Io这些患者在IPA发生前未接受气管插管机械通气。二、预后及预后因素IPA在非血液疾病组和血液肿瘤组的死亡率分别为35.5%和32.4%,差异无统计学意义（p>005）,但两组APACHEI1.评分有统计学差异（12对9,p<0.05）。两组的死亡嫁由均与IP有关。我们分析了65例患者3个月死亡的危急因素，显示肺外感染、基础疾病差和有创机械通气与3个月死亡数相关（p<0.05）,任何一个CT特征与之无关（p>0.05）（见表1）。多因素分析显示，基础疾病差和有创机械通气与3个月死亡数独立相关（p<0.05）（见表2）。探讨由于确诊困难，明显影响了对IPA特点的相识。目前许多较有影响的探讨也只能建立在临床诊断的基础上10,13,14o最近探讨表明，符合临床诊断的患者，下呼吸道标本培育阳性则与曲霉肺炎诊断高度一样，未见曲霉定植发生17,说明IPA的临床诊断标准尚牢靠。在本探讨中，23例（35%）确诊，42例（65%）符合目前公认的临床诊断标准12。本探讨表明，IPA的预后与基础疾病限制差和有创机械通气独立相关。以往探讨很少把基础疾病的限制状况作为预后的指标进行分析。本探讨把基础疾病限制状况与其它临床特征同时分析，结果表明，IPA的预后与基础疾病限制差独立相关。事实上，基础疾病无法限制，各种形式的IPA均不简洁限制,二者相互影响，干脆表现为IPA预后差的表象。相反，基础疾病限制，IPA很简洁汲取，可以显示IPA预后较好。有创机械通气也与预后独立相关。在临床上免疫抑制患者发生的IPA,出现急性呼吸窘迫后，常常须要IO-Md或更长时间的呼吸支持。但是，有创机械通气7d以后，很简洁发生呼吸机相关的细菌性肺炎，二重感染使病情再度恶化，预后明显变差，最终可能只有极少数基础条件佳的患者幸存。所以应尽可能选择无创机械通气方式。我们在临床实际中发觉，IPA主要累及肺间质，痰量不多，很少有较多湿性啰音，在本质上很适合选择无创通气，可明显改善预后O肺外感染，本身就意味着PA已不在早期阶段，表明预后较差。但是，本探讨中仅有3例，在1.ogistic回来分析中无统计学意义。既往探讨认为，合并肺外感染者提示预后差，合并中枢神经系统感染者几乎全部死亡，但伏立康理可使其胜利率上升至34机18,19可见，相识这些病理性因素及医源性因素对预后的影响，有助于主动改善病理因素，选择合适的机械通气方法，对改善预后是至关重要的。本探讨表明，全部CT特征不能提示预后。既往单独探讨CT特征对预后的影响，常常会造成结论不一样1.f1.1.Horger等探讨了初始CT特征与预后之间的关系，结果亦表明没有一项CT早期变更（结节、实变、支气管四周渗出）能提示患者预后或发展为肺出血11。但是也有探讨认为，大结节及晕轮征可提示患者预后较佳9,100这些探讨结论不一样，可能与纳入探讨对象不同有关。诚然，大结节及晕轮征是IPA的早期CT特征，应当可以提示预后较佳。但是，假如IPA发生在基础疾病差，合并肺外感染或其它严峻状况时，尽管CT表现为大结节及晕轮征，预后仍旧很差。故单独依据CT特征评估IPA的预后是片面的。在本探讨中，非血液疾病组与血液肿痛组的PCHEII评分有统计学差异，说明非血液疾病组病情重，细胞炎症反应严峻，但两组3个月死亡数量无统计学差异，从而表明两组CT影像的严峻程度并不影响预后。事实上，我们发觉少数患者CT表现为典型的充满性肺泡损伤（DAD）或充满性肺间质炎症，在刚好抗曲律治疗和无创通气支持下肺部病变汲取较快，进一步说明CT严峻程度与预后无关4。相反，少数患者CT表现为支气管壁增厚、网状增殖性变更、实变样硬化等非急性期CT表现，在本探讨中因例数少未有统计券差异。尽管这些病变不重，如无手术指征（局部结节或块影），因长期运用抗真菌药物而预后较差，患者常死于肾衰、全身衰竭或合并细菌感染。CT表现的时相（非急性期或慢性）也可能成为影响预后的因素之一。因此，评估IPA的预后，关键在于基础疾病限制或免疫重建状况，有无肺外播散等病理性因素。此外，还要客观地评估胸部CT的异样表现方式、严峻程度和时相，达到真实地反映预后。以防以偏盖全，使预后有失偏颇，损害患者的利益。但是，木探讨尚有缺陷。第一，65%患者为临床诊断，尽管严格依据国际诊断标准,但终归不是确诊。其次，由于是回顾性探讨，无法争取家属同意做尸解以明确诊断。第三，样本量不够大。在临床上IPA的实际发病率较高，但除了有意识地反复找寻依据，有很少病例能真正符合目前的国际诊断标准，故很难得到较大的样本量进行探讨。尽管如此，这些缺憾并不影响本探讨对IPA的预后因素的相识和评估，可据之指导治疗，并客观地评估预后。表1.患者3个月死亡的危急因素分析变量死亡(n=22)存活(n=43)RR(95%可信区间)P值年龄(60岁)7(31.8)18(41.9)1.543(0.523-4.555)0.431男性14(63.6)31(72.1)1,476(0.494-4.412)0.485CT诊断时间(>7d)8(36.4)15(34.9)0.938(0.321-2.737)0.906粒细胞严峻削减0(0)3(7)1.075(0.991-1.167)0.545肺外感染3(13.6)0(0)0.864(0.732-1.020)0.035APACHEII评分(13)7(31.8)11(25.6)0.737(0.238-2.278)0.595基础疾病限制差11(50)2(4.7)0.049(0.009-0.253)0.000运用有创通气15(68.2)0(0)0.318(0.1730.587)0.000运用无创通气a6(27.3)16(37.2)1.580(0.514-4.861)0.423实变、块影7(31.8)10(23.3)0.649(0.207-2.036)0.457大结节b(直径ICn)10(45.5)20(46.5)1,043(0.372-2.926)0.936梗死状结节2(9.1)7(16.3)1.944(0.368-10.266)0.427晕轮征7(31.8)14(32.6)1.034(0.344-3.110)0.952磨玻璃征(GGO)6(27.3)14(32.6)1.287(0.414-4.003)0.662小结节(直径V1.Cn1.)6(27.3)8(18.6)0.61(0.181-2.049)0.421中心低密度征1(4.5)4(9.3)2.154(0.226-20.529)0.496空洞3(13.6)6(14)1.027(0.231-4.567)0.972新月征2(9.1)4(9.3)1.026(0.173-6.087)0.978小气道表现2(9.1)2(4.7)0.488(0.064-3.72)0.481支气管扩张、壁增厚2(9.1)0(0)0.909(0.797-1.038)0.111胸腔积液1(4.5)4(9.3)2.154(0.226-20.529)0.655纵膈病变1(4.5)2(4.7)1.024(0.088-11.959)1.000血管侵袭形式7(31.8)19(44.2)1.696(0.576-4.997)0.335气道侵袭形式12(54.5)17(39.5)0.545(0.193-1.539)0.249注：除特殊注明外，数据是患者的例数和百分率(%)oa经面罩.无创正压通气3d,并且每天带机时间IOh0b包括有或无晕轮征的大结节，梗塞状结节。表2.患者3个月死亡的多因素分析变量偏回来系数偏回来系数标准误Wa1.dP值OR值基础病差-3.3670.92413.2670.0000.034运用有创机械通气0.8940.4194.5410.0332.444参考文献1.Russo,Fa1.coneM,Vena,eta1.Invasivepu1monaryaspergiUosisinnon-neutropenicpatients:ana1.ysisofa14-monthprospectivec1.inica1.experienceJ.JChemother,2011,23(5):290-294.2.GuineaJ,Torres-NarbonaM,GijonP,eta1.Pu1.monaryaspergi1.1.osisinpatientswithchronicObStrUCIiVepu1.monarydisease:incidence,riskfactors,andoutcomeJ.C1.inMicrobio1.Infect,2010,16(7):870-877.3.McerssemanW,Vandccastee1.eSJ,WiImer,eta1.Invasiveaspergi1.1.osisincritica1.1.yi1.1.patientswithoutma1.ignancyj.AmJRespirCritCareMed,2004,170(6):621-625.4.徐思成，冯玉麟.侵袭性肺曲霉菌病的CT特点及其诊断和预后价值J.中国危重病急救医学杂志，2010,22:574-576.5.MarrKA,Ba1.ajeeSA,Mc1.augh1.in1.,eta1.Detectionofga1.actomannanantigenemiabyenzymeimmunoassayforthediagnosisofinvasiveaspergiI1.osis:variab1.esthataffectperformanceJ.JInfectDis,2004,190(3):641-649.6.MarrKA,1.averdiereM,Guge1.A,eta1.Antifunga1.therapydecreasessensitivityoftheAspergi1.1.usgaIactomannanenzymeimmunoassayJ.C1.inInfectDis,2005,40(12):1762-1769.7.Visco1.iC,MachettiM,Cappe1.1.anoP.eta1.Fa1.se-positivega1.actomannanP1.ateIiaAspergiI1.ustestresu1.tsforpatientsreceivingpiperaci11in-tazobactamJ.C1.inInfectDis,2004,38(6):913-916.8.MarrKA.AspergiI1.usga1.actomannanindex:asurrogateendpointtoassessoutcomeoftherapyJ?C1.inInfectDis,2008,46(9):1423-1425.9.MaromEM,KontoyiannisDP.Imagingstudiesfordiagnosinginvasivefunga1.pncumoniainimmunocompromisedpatientsJ.CurrOpinInfectDis,2011,24(4):309-314.10.GreeneRE,SCh1.ammHT1OestmannJW,eta1.Imagingfindingsinacuteinvasivepu1.monaryaspergi1.1.osis:c1.inica1.significanceoftheha1.osignJ.C1.inInfectDis,2007,44(3):373-379.11.HorgerM,HebartH,Einse1.eH,eta1.Initia1.CTmanifestationsofinvasivepu1monaryaspergi1.1.osisin45non-HIVimmunocompromisedpatients:associationwithpatientoutcomeJ?EurJRadio1.,2005,55(3):437-444.12.DePauwB,Wa1.shTJ,Donne1.1.yJP,eta1.Reviseddefinitionsofinvasivefunga1.diseasefromtheEuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancerZInvasiveFunga1.InfectionsCooperativeGroupandtheNationa1.InstituteofA1.IergyandInfectiousDiseasesMycosesStudyGroup(EORTC/MSG)ConsensusGroupJ.C1.inInfectDis,2008,46(12):1813-1821.13.ParkSY,1.imC,1.eeSO,eta1.ComputedtomographyfindingsininvasivePUImonaryaspergi1Iosisin11on-neutropenictransp1.antrecipientsandneutropenicpatients,andtheirprognosticva1.ueJ.JInfect,2011,63(6):447-456.14.ParkSY,KimSH,ChoiSH,eta1.C1.inica1.andradio1.ogica1.featuresofinvasivepu1.monaryaspergiI1.osisintransp1.antrecipi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