2024肺动脉造影操作规程专家共识（全文）.docx

2024肺动脉造影操作规程专家共识(余文)摘要肺动脉造影是肺血管疾病的重要有创介入诊断方法，随着肺血管疾病介入诊疗技术的发展，肺动脉造影临床应用越来越广泛。本共识从肺动脉造影的发展历史、肺动脉的解剖特点、肺动脉造影的适应证和禁忌证、术前准都、手术操作步骤和操作要点、肺动脉造影结果解读以及并发症防治等方面作了详细阐述，旨在进一步规范肺动脉造影操作，提升肺血管疾病的临床和介入诊治水平。肺动脉造影(PUImOnaryangiography,PAG)是一种侵入性血管介入诊断技术，在X线指引下将导管送入肺动脉，经导管注射碘对比剂使肺动脉显影，用于诊断肺血管病变，肺动脉造影也是指导肺血管介入治疗的重要方法1929年WernerForSSmann首次成功置入心导管，开启了心导管检查的先河，之后，1938年DOSSamOS首次采用静脉造影成功诊断下肢深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT),1956年AitChiSon和Mckay首先采用肺动脉造影诊断肺栓塞，1977年Nu1.dc1.man获得了第一张数字减影血管造影(digita1.subtractionangiography,DSA)图像4,5,6,7,随后，肺动脉造影成为诊断肺血管病变的重要方法。近年来随着影像设备硬件和软件的进步，例如锥体束CT三维成像、介入路径图等影像技术的应用，肺动脉造影的临床应用越来越多C肺动脉造影能获得肺血管的病变部位、病变苑用、狭窄程度和血流灌注状态等信息，为肺血管疾病的诊断、病情评估和介入治疗以及相关肺血管手术治疗提供重要的影像学依据。一、共识形成方法学（一）共识发起组织本共识由中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管痛学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作组、全国肺栓塞与肺血管病防治协作组、全国肺动脉高压标准化体系建设项目专家组、国家呼吸医学中心肺拴塞与肺血管病方家委员会共同发起.（二）共识制定时间启动时间为2022年1月,审稿时间为2023年6月,定稿时间为2024年1月1日。共识制订已在国际实践指南注册平台（wuw.guide1.ines-）注册（注册号：PREPARE-2024CN113）,本共识发表后，将根据新出现的循证医学证据、临床应用以及工作组成员和使用者的反馈意见进行更新.（三）共识制订工作组1 .成汇撰写工作组，包括以呼吸与危重症医学科、心血管内科为主的多学科专家，由在本领域具有丰富操作经验的专家组成核心撰写组；2 .成立审核专家组，包括呼吸与危肃症医学科、心血管内科、心脏外科、介入科等专家。（四）共识使用者与目标人群本共识供从事肺血管疾病诊治的临床医师、手术操作医师和相关科室医师使用；目标人群为肺栓塞、肺血管畸形、肺血管狭窄或占位等肺血管病变患者的诊断与评估。（五）利益冲突声明所有参与共识制订的相关人员均填写了利益冲突声明表，不存在与本共识撰写内容直接相关的利益冲突C（六）共识形成过程1.执笔专家组成员在征求各方意见和建议后一，充分杳阅、复习和总结国内外发表的相关文章和出版的相关书籍，经过反复讨论后形成了6条推荐意见。2.根据肺动脉造影相关内容进行系统检索，原始数据来源包括PubMed.WebofScience、MED1.INE、Cochranc1.ibrary、中国生物医学文献服务系统（S1.NoMED）、中国知网和万方数据库等，中文检索词为“肺动脉造影、肺栓塞、肺血管韧”等，英文检索词为“pu1.monaryangiography,Pu1.monarydigita1.subtractionangiography、PUImOnaryemboHsm、pu1.monaryvascu1.ardisease*等，所有文献的检索时间为建库至2023年12月31日。3形成推荐意见并达成共识：执笔专家组成员根据文献汇编，同时考虑中国患者的临床特点，拟定了6条推荐意见。专家对推荐意见进行讨论、投票，以达成共识。表决采用“问卷星”网络调查问卷系统进行无记名投票，表决意见分为5级：完全同意；保留同意；不确定；不同意；完全不同意。专家可以选择对每一条推荐意见提供反馈，包括修改建议或一般性评论。达成共识的原则为：每条推荐意见投票参与率75%,表决意见+占比之和80%属于达成共识。若共识度在67%79%,则该条推荐意见未达成一致共识，根据专家反馈意见，通过线上及现场讨论会的方式反复讨论、修改，充分采纳专家意见后再进行第二轮投票。若共识度67%,则认为该推荐意见不成立。二、操作规程(一)肺动脉解剖肺动脉分支较多，掌握肺动脉解剖有助于快速识别肺动脉的病变部位，提高肺血管疾病的诊断效率。肺动脉主干起自右心室，在主动脉弓下方分为左、右肺动脉。左肺动脉较短，在左主支气管前方分为左肺上叶和卜叶肺动脉，左肺上叶肺动脉分为尖段、后段、前段、上舌段和下舌段肺动脉，左肺下叶肺动脉分为背段肺动脉，内前基底段、外基底段和后基底段肺动脉。右肺动脉较K而粗，经升主动脉和上腔静脉后方向右至右肺门处分为右肺上叶、中叶和下叶肺动脉，右肺上叶肺动脉分为尖段、后段和前段肺动脉，中叶肺动脉分为外侧段和内侧段肺动脉，下叶肺动脉分为背段肺动脉、内切底段、的基底段、外基底段和后基底段肺动脉。肺动脉解剖结构较红杂，血管分支较多，部分分支血管走行存在一定的变异，另外，部分段肺动脉可以共干，也可以从主肺动脉独立分支8,9,10o【推荐意见1基于肺动脉解剖的复杂性，肺动脉造影应选择多种投照体位，充分显示肺动脉病变形态。推荐意见说明：肺动脉造影可选择正位、斜位和（或）侧位等投照体位，基于肺动脉分支的走行特点，通常正位肺动脉造影能清晰显示尖段、内基底段和外基底段肺动脉，正位+头位20°30°能更清晰显示右肺中叶内侧段和外侧段肺动脉，侧位或斜位能较好的显示上叶前段、后段、舌段、下叶背段、前基底段和后基底段肺动脉。（二）适应证与禁忌证肺动脉造影是一种有创的血管介入检杳方法，需要把握适应证和禁忌证I1.Jo1.适应证：（1）肺血管疾病的诊断：包括肺栓塞、肺血管畸形、肺血管炎、肺动脉狭窄、肺动脉占位、先天性心脏病相关肺血管疾病等的诊断；（2）肺血管疾病的病变评估和治疗指导：包括病变部位、病变他用和严重程度等的评估和治疗指导；（3）肺动脉血流变化评价：包括肺动脉血流分级和血流灌注评价等；（4）肺血管疾病治疗效果评价：外科和介入术后肺动脉血流变化等方面的评价；（5）其他：明确肺血管发育情况、肺动脉来源的咯血、肺动脉异物栓塞等情况；2.禁忌证：（1）绝对禁忌证：既往有重度碘对比剂过敏史；（2）相对禁忌证：未控制的甲状腺功能亢进症；感染性心内膜炎；右心腔或主肺动脉内漂浮的肿痴或血栓；严重的心力衰竭未控制；肾功能不全；严重凝血机制障碍和血小板减少症；三尖瓣或肺动脉海为机械瓣；严重电解质紊乱；急性感染性疾病；新近（3个月内）植入的起搏器或除颜器；院全性左束支传导阻滞（有起搏器者除外）；因精神异常或其它疾病不能配合手术；妊娠。【推荐意见2】肺动脉造影是方创的血管介入操作，需要明确手术指征，权衡手术风险和获益并签署知情同意书后实施。推荐意见说明：（1）肾小球滤过率（eGFR）30-44m1.min-11.73m-2和eGFR<30m1.min-11.73m2的患者发生碘对比剂肾病的风险分别为2.5%和12.1%12,如确需行肺动脉造影，应对患者进行碘对比剂肾病风险评估13,交待手术风险并签署知情同意书，的手术期水化有助于降低碘对比剂肾病的发生率14。（2）严重肺动脉高压且心功能差未改善的患者，因高压注射碘对比剂有加重心力衰竭或导致咯血的风险,术前应谦慎评估；（3）未安装起搏器的完全性左束支传导阻滞的患者，导管操作可能导致完全性房室传导阻滞，术前应漫慎评估；（4）如果近3个月内方起搏器或除颜器植入史，导管操作才导致起搏电极脱落风险，术的应仔细评估；（5）病情不稳定的患者，经治疗病情改善后可重新评估手术适应证。（三）检查前准备充分的术前准备有助于提高手术效率和安全性，可以按以下方面准备：1 .详细询问病史，进行体格检查。2 .术前检验：血常规+血型、肝肾功能、电解质、凝血功能、D-二聚体、甲状腺功能、乙肝病毒、丙肝病毒、人类免疫缺陷病毒、梅毒抗体检测，血气分析、NT-PrOBNP等。3 .术前检查：心电图、X线胸片、超声心动图、卜肢深静脉超声等C4 .患者准备：术前留置静脉通路，向患者解释肺动脉造影的必要性，以便积极配合检查，签署肺动脉造影知情同意书；既往碘对比剂轻度过敏的患者，术前可给予糖皮质激索预防过敏口5。5 .药品准备：利多卡因注射液、肝素钠注射液、碘对比剂等，备好抢救药Mn11o6 .手术器械准备：血管穿刺针、血管鞘、猪尾导管、导引导丝、压力套装。7 .导管室准备：心电血压监护、高压注射器、DSA血管造影机、备好抢救设备。8 .人员准备：术者、助手、护士、技婶。（四）操作步蛛肺动脉造影需按介入操作规程谣慎操作，具体操作步躲如下：1 .生命体征监测：监护血压、心率、呼吸频率、氧合状态C2 .静脉入路选择：首选右侧股静脉入路，也可选择颈内静脉、上肢静脉或左侧股静脉等，采用SeIdinger穿刺法，置入57F血管鞘，穿刺困难者可采用超声引导穿剌。3 .导管送入:经鞘管送入0.035英寸超滑导丝，导丝经右心房、三尖瓣口、右心室和肺动脉潘口进入左肺动脉和左、右肺动脉，经导丝引导送入57F造影导管。当导丝通过卜一腔静脉或上腔静脉受阻时，应注射造影剂了解血管是否存在异常情况，必要时采用替代静脉路桂。当导管通过三尖海口或肺动脉瓣口受阻时，需回报导丝至右心房后重新送入。4肺动脉造影：将造影导管送至主肺动脉进行双侧肺动脉正位造影，然后将造影导管分别送入左、右肺动干进行斜位或侧位肺动脉造影。股静脉入路时，顺时针旋转导管更容易进入右肺动脉，右肺动脉造影完成后，PI拉导管至主肺动脉，然后向前推送导管即可进入左肺动脉。由肺动脉造影时注射压力通常为600800PSI,速率25-30m1.s,左、右肺动脉干造影时注射速率为1520m1.s,不同部位碘对比剂的剂盘见表2,根据肺动脉压力和病变程度适当调整碘对比剂剂量。超选择性肺动脉造影多用于评估局部肺血管病变，例如假性肺动脉瘤、肺勖静脉畸形(PAVM)等。5 .造影体位：一般采用正位和侧位，恻位肺动脉造影时，患者双手抱头可避免上肢对造影图像的干扰。为了更好显示肺动脉解剖结构，部分肺动脉需要增加斜位、头位或足位造影，右肺动脉造影可增加左前斜(1.AO)造影，左肺动脉可增加右前斜(RAO)造影。6 .造影模式：DSA能使用较少碘对比剂获得较高质量图像，但需要患者在造影过程中配合屏气，不能配合屏气的患者无法获得清晰的图像，DSA图像采集多为6帧s,不能配合屏气或需要观察肺血管病变细节的患者，可以采用电影剪辑模式。7 .碘对比剂：通常仅用水溶性非离F型碘对比剂，碘对比剂按含碘地可分为高、中、低浓度三类，还可按渗透压分为岛渗、次商渗和等渗三类。渗透压是引起疼痛等不反应的主要因素，等渗对比剂耐受性好，对比剂肾病发生率较低5,15,16oCiga1.TOa等17提出每次造影碘对比剂最大用量计算公式：5m1.x体重(kg)/血肌肝(mgd1.),最大用量一般不超过300m1.【推荐意见3】肺动脉造影推荐应用碘浓度300mg/m1.的次高渗或等渗碘对比剂。【推荐意见4】根据患者屏气配合程度和介入操作需要，肺动脉造影可选择DSA模式或电影剪辑模式。推荐意见说明：匕述操作步骤为肺动脉造影的基本操作流程，实际操作中可根据患者病情、病变特点等实际情况进行调整。（五）结果解读与分析1 .肺血拴栓塞症：直接征象为肺动脉内充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断，肺动脉分支械断；间接征象有肺动脉腆对比剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。如缺乏直接征象，则不能诊断肺血栓栓塞症U,22o2 .特发性肺动脉高压：表现为主肺动脉、左右肺动脉干扩张，外周肺动脉分支纤细，显影延迟,可能会出现分支扭曲变形,外周灌注呈雾淞征23。3 .慢性血栓拴塞性肺动脉高压:主要表现为主肺动脉、左右肺动脉T扩张，痛变部位血管腔狭窄或闭塞，肺动脉突然变细、血流减少或无血流灌注，肺动脉显影延迟，通常根据肺动脉造影影像特点聘肺动脉慢性血栓栓塞性痛变分为5型：环状狭窄痛变、网状病变、次全闭塞病变、完全闭塞病变和扭曲病变24。4 .肺动静脉畸形：单纯型囊状肺动静脉畸形可见物囊随肺动脉的充妞显影，引流肺静脉显影早于正常肺静脉，供血肺动脉及引流肺静脉均为一支，并可见不同程度迂曲、扩张，较大的痛囊可见对比剂排空延迟。复杂型囊状肺动静脉畤形可见两支或多支供血肺动脉及引流肺睁脉，痛囊内可见分隔,对比剂排空明显延迟C弥漫型肺动静脉畸形表现为多发葡萄串样小血池充盈，有时难以观察到与肺小静脉的连通，造影时病变部位肺静脉提前显影方助于诊断25o5 .大动脉炎肺动脉受累：大动脉炎肺动脉受累并不少见，约占50%,单纯肺动脉受累较少见26,肺动脉造影典型表现为肺动脉管壁偏硬，多发管腔狭窄，有时呈鼠尾样，可伴有狭窄后扩张，伴血栓形成者可见充盈缺损征象27»6 .纤维性纵隔炎：纵隔内增生的纤维组织包裹、浸涧和压迫邻近结构，导致肺血管或气管管腔狭窄，肺动脉造影主要表现为纵隔内肺血管狭窄或闭塞28o肺动脉造影可以显示肺血管病变，但需要对病因进行鉴别诊断29o如果血管内病变显示不清，可以行段或业段选择性肺动脉造影30,也可采用血管腔内影像技术，如血管内超声显像(intravascu1.aru1.trasound,IVUS)、光学相干断层显像(Optica1.coherencetomography,OCT)等协助诊断31o【推荐意见5推荐应用肺动脉血流分级描述肺动脉血流状态。推荐意见说明：肺动脉病变存在多样性，采用肺动脉血流分级能反映肺动脉血流灌注状态，并能有效评价治疗前后肺动脉血流的变化32o(六)并发症及处理肺动脉造影虽然是有创介入操作，但并发症发生率较低，文献报道并发症发生率为1.%-2%,围手术期死亡率为02%0.4%1,33,34,主要并发症包括以卜因素，1 .血管穿剌所致：主要包括局部出血、血肿、假性动脉瘤和动睁脉瘦，发生率约0.5%,处理措施主要是加强局部压迫，如果出现严重的假性动脉痛或动静脉搂，可行介入或外科手术治疗。2 .碘对比剂所致：包括发热、胸闷、皮疹、支气管痉挛等过敏反应，严重者可出现过敏性休克、呼吸心跳骤停，可给予抗组胺药物、肾上腺索和糖皮质激索治疗，积极抗休克甚至心肺更苏治疗。3 .心导管操作所致：包括心律失常（如房、室性期前收缩等）、心脏停搏、心脏穿孔、心包填塞、导管打结、血栓形成等，谨慎操作可减少导管操作相关并发症。如果出现急性心包填塞，应立即行心包穿刺引流，必要时行外科心包切开引流术。4 .其他：造影过程中出现咳嗽需警惕咯血，咯血与对比剂注射过程中导致小血管损伤有关，注意观察咯血成，防止窒息，当咯血较多时给予止血药物对症治疗；造影可能加重肺动脉高压患者心力衰弱，使用水溶性非离子型碘对比剂和吸氧可能降低心衰加重风险。（七）术后管理肺动脉造影术后密切监测和护理可降低术后并发症的发生率，术后需要监测以下情况。1 .监测血压、心率、呼吸频率、氧合状态。2 .股静脉穿剌入路术后平卧46ho3 .观察穿刺部位有无渗血、血肿，听诊穿剌部位有无血管杂音，性悔发生血肿、动静脉葭、假性动脉痛等情况，发现异常及时处理。4 .水化能预防和减少碘对比剂导致的急性肾损伤,根据个体情况进行水化,推荐的水化方案为碘对比剂注射前612h和之后1224h以1.0m1.kg-1.h-1.)的速度静脉输注生理盐水，根据肾功能和心功能状态调整水化量，术后注意监测肾功能变化14,15,35。5 .迟发性过敏样反应可发生于注射后348h内，常见为皮肤反应，可给予抗过敏对症治疗150推荐意见6肺动脉造影术后应密切监测患者生命体征、领合状态和穿剌部位情况。推荐意见说明：肺动脉造影术后需要关注穿刺部位是否有渗血、血肿和血管杂音，注意是否出现发热、皮疹等碘对比剂迟发性过敏样反应，及时对症处理。三、总结与展望随着肺血管介入技术的迅速发展，包括经皮肺动脉球囊成形术、肺栓塞血拴清除术等肺血管介入技术的广泛应用，肺动脉造影在肺血管疾病诊疗中的应用越来越多。基于冠脉造影的定量血流分数(quantitativef1.owratio,QFR)测定技术36,有望应用于肺动脉造影中评估肺动脉病变的严重程度，三维肺动脉造影能清晰显示肺动脉病变部位，降低X线曝光时间和膜对比剂用盘，为介入治疗提供更好的影像支持。未来借助人工智能技术，有望进一步提高肺动脉造影的病变识别能力和诊断效率，本共识基于目前国内外研究以及国内多位专家的意见撰写，因此存在不足之处在所难免C随着新的证据出现，本共识将不断进行更新。