2024直肠癌新辅助治疗后等待观察策略专家共识要点（附图表）.docx

2024直肠癌新辅助治疗后等待观察策略专家共识要点（附图表）摘要近年国内外数据均证实，对新辅助治疗后达到临床完哈缓解（CCR）的患者采用等待观察策略，具有很好的安全性和有效性。等待观察及部分患者采取的局部切除可实现患者器官保留，提高生活质地。自直肠症新辅助治疗后等待观察策略专家共识（2020版）发布以来，在直肠癌治疗领域引起r医务人员和患者的广泛关注。近年来，直肠癌新辅助治疗后CCR比例进步提高。虽然等待观察策略相关数据在逐步积累，但实施过程中在终点指标、风险获益、适用人群、评效标准和时机、随访和补救方法以及疗效提高策略等方面，仍存在不同的意见。这与考业的角度、实践经验以及研究证据等有关，将对等待观察策略的稳步推进有所影响。鉴于此，中国直肠癌新辅助治疗后等待观察数据库研究协作组联合中华医学会外科学分会结直肠外科学组、中国医师协会结直肠肿病医师专业委员会、中国抗癌协会大肠癌专业委员会和中国医师协会外科医婶分会结直肠医Wi工作组及相关专家，在2020版共识基础上，根据列出的直肠癌等待观察和器官保留实践中的关键问题，通过文献证据、循证医学证据级别和专家意见，讨论更新形成了2024版共识，为未来此项工作的开展提供思路和借鉴C新辅助治疗是局部进展期直肠婉的标准治疗方式。新辅助治疗联合全直肠系膜切除术（tota1.mesorecta1.excision,TME）的术后并发症包括吻合口漏、泌尿系统功能障碍和性功能障碍及前切除综合征等，其发生率可达40%左右，部分患者还可能面临着临时性造“永久化的风险吐叽新辅助治疗后接受TME手术的患者中，有15%38%的病理标本中没有肿痛细胞残留，即为病理完全缓解(PathO1.OgiCaIcomp1.eteresponse,ypCR),ypCR患者的5年总生存率在90%左右,预后极佳风刈。对新辅助治疗后达到临床完全缓解(C1.iniCp1.eteresponse,cCR)的患者群体，等待观察(watchandwait,W&W)策略的安全性和有效性已在多项研究中得到r验证M-向。w&w策略可在不降低肿瘤学疗效的前提下，减少不必要的手术创伤和风险，大幅提高患者生活庾量。此外，新辅助治疗降期后实施局部切除可使部分患者获得R。切除，达到保留器官和直肠反射弧的效果(刈。宜肠疹的器官保留率(OrganPreSerVationrate,OPR)也已成为前脂性研究和临床实践中重要的治疗终点和评价指标.：.直肠癌新辅助治疗后等待观察策略专家共识(2020版)发布至今，得到了直肠治疗领域医务人员及患者的广泛关注。近年来，相关研究结果陆续发布。鉴于此，我们组织在此领域经验丰需的专家，共同对此共识进行更新，以期为稳步推进开展此治疗模式奠定基础。本共识架构为首先提出直肠癌W&W策略和器官保留(organpreservation,OP)实践中的关键问题，在文献证据和专家意见的基础上，列出循证医学证据级别和专家推荐意见，并对少数悬而未决的问题进行了简述。本共识的证据等级和推荐等级见表1.1.,51.()一、W&W策略中的重要概念1 .临床完全缓解(CCR):CCR是指新辅助治疗后未发现原发灶和区域淋巴结有肿痛残留证据(yie1.dc1.inica1.TONO,ycTONO)的状态。cCR的诊断依赖于所采用的检查手段C目前较为公认的临床诊断手段包括直肠指检、内镜、直肠核磁(T2WI/DWI).病理活检、胸腹盆CT、直肠超声和血清癌胚抗原(carcinoembryonicantigen,CEA)水平等。新辅助治疗后肿痛退缩良好、但尚未达到严格cCR标准者,可认为近CCR(near-cCR)。(证据等级：m,推荐等级：C级，专家组同意率：90.32%)2 .器官保留(OP)策略：OP策略是通过W&W或局部切除等手段，对原发灶实施有效的局部治疗，成功保留直肠器官及功能的策略,满足以下条件可判定为成功的op：（1）接受w&w且局部未发生再生；（2）接受局部切除，获得阴性切缘口无局部复发；（3）免除TME手术，保留有功能的直肠反射弧；（4）无确切的局部肿痛残留证据；（5）自接受新辅助治疗开始随访时间至少3年；（6）没有永久性造口，或未闭合的临时性造口。（证据等级：UI,推荐等级：C级，专家组同意率：90.32%）3 .等待观察（W&W）策略：W&W策略是对新辅助治疗后原发病灶达到CCR的直肠癌患者，通过密切的随访观察，使其免除手术的策略C对局部进展期直肠癌，以肿瘤降期为主要目标，进行新辅助治疗，对获得cCR的患者实施W&W策略，定义为偶得性等待观察（accidenta1.W&W）;以OP为目标，进行新辅助治疗，对获得CCR的患者实施W&W策略，定义为主动性等待观察（intentiona1.W&W）。（证据等级：m,推荐等级：C级，专家组同意率：93.55%）4肿瘤局部再生和局部复发：肿痛局部再生是指新辅助治疗后接受W&W的过程中，肠壁原病灶区域或系膜淋巴结再次进展；局部复发系指患者接受根治性TME或局部切除后，肠壁或真骨盆内再次发现肿痛。（证据等级：山，推荐等级：C级，专家组同意率：88.71%）5.OP策略相关肿痢学评价指标：（】）无造口生存时间（stoma-freesurviva1.,SFS）：系指自诊断宜肠癌开始至接受永久性造口手术（含因各种原因无法还纳的转流性造口）、死亡或随访结束的时间间隔。（2）无肿瘤再生的无病生存时间（non-regrowthdiseasefreesurviva1.,NR-DFS):自诊断直肠癌开始至发生患者死亡、盆腔时部红发、远处转移或随访结束等事件的时间间隔。NR-DFS定义中，可根治性切除补救的局部再生，不被视为阳性事件，(3)肿痂特异性生存时间(CanCerSPeCifiCSUrViVa1,CSS)系指自诊断直肠瘤开始到患者因直肠癌疾病死亡或随访结束的时间。(4)总生存时间(OVeraHSUrViVa1,0S)系指自诊断直肠癌开始到患者死亡或随访结束的时间。(5)无远处转移的生存时间(metastasis-freesurviva1.,MFS):自诊断直肠癌开始至发生患者死亡、远处转移或随访结束等事件的时间间隔。(证据等级：UI,推荐等级：C级，专家组同意率：88.71%)二、W&W策略对直肠癌患者的收益和风险新辅助治疗后评效为CCR的直肠烷患者，选择W&W策略的远期预后总体较好。出现远处转移的风险略有增高，主要发生于局部再生者。推荐意见1：W&W策略的获益包括：保留直肠反射弧、保留直肠及肛门的器官功能、避免手术损伤和并发症风险，从而提高直肠癌患者远期生活质肽和重返社会的能力。(证据等级：11I,推荐等级：B级，专家组赞同率：100%)推荐意见2:W&W策略的风险包括：在W&W周期内，存在局部再生以及发生远处转移的风险、部分患者出现放化疗相关的远期不良反应等；W&W期间患者需密切随访，可能增加患者经济及心理负担。(证据等级：m,推荐等级：B级，专家组赞同率：95.16%)循证医学证据：W&W策略的肿瘤学结局在国际范围内一致性较高，见附件中的附表1和附表2。研究显示，在达到CCR后3年内，局部再生的风险似乎最高，在25%38%之间，此后局部再生的风险低于5%,CCR在随访期间持续稳定，达到cCR并采用W&W策略患者发生远处转移的风险会略有增高（03.2%）总体而言，新辅助治疗后评效为cCR的直肠癌患者选择W&W策略，可行性及安全性较好，远期预后与根治性手术后达ypCR的患者相近“4/7-刈。开展W&W策略的条件和直肠瘠适用人群推荐意见3:开展W&W的临床中心需满足以下条件：（1）拥有包括外科、内科、放疗科、影像科、消化内镜和病理科等科室的肿瘤多学科诊疗团队；（2）有专业医生和团队密切随访患者；（3）能够与患者充分沟通和知情同意，做到医患共决策.（证据等级：m,推荐等级：B级，专家组赞同率：91.94%）推荐意见4:对治疗后原发病灶达到cCR的局部进展期直肠癌患者,可考虑采用W&W策略；对评效为near-cCR、无明确病理学肿瘤残留证据者，如患者方强烈保肛意愿、手术保肛技术难度较大、或手术对患者生活质破影响较大者，可在患者及家属充分知情的前提卜.，读慎施行W&W策略并密切随访。（证据等级：出，推荐等级：B级，专家组赞同率:88.71%）推荐意见5:不建议开展W&W策略的患者因素包括：（1）局部第发风险较高的直肠癌；（2）无法耐受新辅助治疗；（3）对W&W存在疑虑或无法接受W&w相关风险；（4）依从性差而不能接受密切随访者。（证据等级：IV,推荐等级：C级，专家组歌同率：83.87%）循证医学证据：国内外主要指南针对W&W策略开展条件的建议见附件中的附表3。局部复发的高风险因素主要包括病理学特征和直肠核磁特征。研究提示，肿痛局部再生率与T分期密切相关；影像学N分期与局部再生无明确相关性；病理为黏液腺癌和印成细胞癌的预后较差3皿1。采用W&W策略相比于接受TME手术或经股局部切除手术发生低位前切除综合征（Iowanteriorresectionsyndrome,1.ARS）的风险明显降低口2231。因此，对于新辅助治疗后达到cCR、但预估TME术后重度1.ARS发生概率较高的直肠癌患者，采用W&W策略可能受益更多。四直肠癌新辅助治疗后的临床评估推荐意见6:建议通过直肠指检、内镜、直肠核磁（T2WI/DWI）结合病理活检、CEA、经直肠超声、胸腹盆MR和CT以及PET-CT等综合判断患者是否达到cCR或near-cCR,但目前尚无准确而统一的诊断标准。（证据等级：IV,推荐等级：C级，专家组赞同率：91.94%）循证医学证据：合理的CCR诊断标准、严格的病例纳入及密切随访是直肠癌患者接受W&W策略的安全保障。明确有肿瘤残留者，不建议采用W&W策晞。目前国际上尚无准确、统一的CCR诊断标准。cCR的评估准确性与评估手段及时机密切相关。现有评估手段一般包括直肠指检、结肠镜、制理活检、MRI、直肠超声、血清CEA水平、胸腹CT和PET-CT等。现有研究及指南推荐的常用评估手段见附件中的附表4。值得关注的是，目前制定的CCR标准并不能准确预测pCRo研究报道显示，有27%的cCR患者的病理结果显示存在残留肿痂细胞内)。PCR的直肠癌组织标本中也有相当一部分不符合cCR标准31；内镜检查提示黏膜异常，其中包括黏膜微小缺损、浅黏膜溃疡和黏膜纠集等，而这些改变目前部分被纪念斯隆-凯特琳癌症中心(Memoria1.S1.oan-KetteringCancerCenter,MSKCC)标准纳入near-cCR标准中B1.本文结合文献及专家经脸，提出CWWD标准，作为后续参考及改进的模板，见表2。对于pCR预测因素的研究在国际上已广泛开展，包括核做肿痫退缩分级(MR1.tumorregressiongrade,mrTRG)以及微卫星不稳定(microsate1.1.iteinstabi1.ity,MSI)、分子标志物等有望成为新的PCR预测因素f2627。未来，联合CCR临床标准及上述PCR预测因素筛选W&W优势人群的模式有望使患者获益。五、直肠癌新辅助治疗后的评估时机推荐意见7：评估时间应结合治疗目标、肿制基线特征、新辅助治疗方案、疾病控制风险、补救治疗难度及患者意愿等综合考量，以避免过度治疗或过度等待。(证据等级：IV,推荐等级：C级，专家组赞同率：96.77%)推荐意见8:推荐采用动态梯度评估策略，评估达到CCR者不建议继续强化治疗；未达到CCR者可继续巩固治疗，可在新辅助治疗完全结束后进行第2次评估，通常不建议新辅助治疗时间超过24周。超过24周仍考虑肿痛残留者，建议病理活检，确认肿瘤残留后及早行全直肠系膜切除术(tota1.mesorccta1.exicision,TME);如果病理活检阴性，建议与患者及家属充分淘通协商决定。(证据等级：IV,推茬等级：C级，专家组赞同率：88.71%)推荐意见9：对于错配修复完整(mismatchrepairproficiency,pMMR)/微卫星稳定(microsa-te1.1.itestabi1.ity,MSS)类型的直肠癌，新辅助治疗方案除部分采用单纯化疗外，多以放疗为主；错配修复缺失(mismatchrepairdeficiency,dMMR)/微卫星高度不稳定(microsate1.1.iteinstabi1.ityhigh,MSI-H)直肠福可考虑免疫检查点抑制剂单药治疗。无论采用何种新辅助治疗方案，通常初次评估时间宜在治疗后12周内完成。建议传统长程放疗结束后812周、短程放疗联合巩固治疗或单纯药物治疗结束后4周作为初次评估时间。（证据等级：IV,推荐等级：C级，专家组校同率：90.32%）循证医学证据：目前，W&W策略中进行CCR评估的最佳时间仍存在争议。对肿痛治疗反应评估的时机受到肿盘的初始分期、生物学特征、治疗持续时间和治疗强度以及评估手段等诸多因素影响。国内外主要指南和专家共识针对新辅助治疗后评效时间的建议见附件的附表5。考虑到治疗方式对评估结果的影响，建议放疗后至少4周、化疗结束后至少24周进行，过早评估会影响评估的准确性。建议采用序贯评估策略，放疗后46周进行评估，如CCR可考虑W&W,如退缩明显或达near-cCR,可巩固治疗或观察到1216周再行评估。肿瘤对于放疗的反应具有时间依赖性，随着等待间隔时间的延长，完全缓解（comp1.eteresponse,CR）的发生率将更高，到放疗结束】2周时达到平台期展）。有研究报道，在放化疗后810周评估为near-cCR的患者，在12周后再次评估时，有90%可以达到CCR12910对于保肛意愿强烈、使用强化新辅助方案（如多周期巩固化疗）、接受过近距离放疗等治疗的患者，可以酌情延长W&W评估时间至放疗后1624周Rom%QPERA研究采用5周的长程同步放化疗结束后2周进行4周的原发灶近距离加盘治疗（90Gy/3f）模式，分别在治疗开始14、20和24周（即近距离治疗结束后3、9和13周）进行了评效，以24周的结果作为最佳疗效侬1。如果在16-24周评估仍不除外肿胸残留，建议及早进行TME手术。六、直肠癌新辅助治疗后W&w的随访策略推荐意见10：建议两年内每23个月随访1次；随访超过两年的患者，可酌情考虑延长随访间隔到6个月。评估为near-cCR的患者接受W&W策略应适当缩短随访问隔。（证据等级：IV,推荐等级：C级，专家组歌同率：87.10%）推荐意见11：随访过程中应关注原发肿痛的再生和远处转移情况。（证据等级：I11,推荐等级：B级，专家组於同率：98.39%）循证医学证据：随访是接受W&W患者所必需的环节，但高密度的随访增加医疗费用，也会降低患者的依从性,结合国内外W&W的随访经验，建议前3年内每23个月进行1次直肠指检，45年时每6个月1次；两年内每3个月进行1次CEA和CA19-9检测，35年内每6个月进行1次；1年内每3个月进行1次直肠核磁和肠镜检杳，23年内每6个月进行1次，45年时每12个月1次；3年内每6个月进行1次胸腹CT检杳，45年时每12个月1次。见表3和图U如在随访过程中发现可疑情况未能定性，需酌情增加随访频率。国际等待观察数据库(InternatiOna1.Watch&WaitDatabase,IWWD)对于880例CCR患者的长期随访结果显示：25.2%的患者出现了局部再生，8.0%的患者出现远处转移，88.0%的新辅助治疗后局部再生发生在治疗后的两年内，其中97.0%位于肠壁上'I。另外一项针对304例cCR患者进行W&W的随访结果显示，98%的局部再生发生在最初的两年内，其中84%仅位于肠壁，6%仅位于区域淋巴结，10%同时存在肠壁和淋巴结复发；64%的局部再生在MR1.或肠镜上均可发现，24%仅在肠镜上可以发现，12%仅通过MRI可以发现卬1。基于以上证据，可随CCR诊断后的等待时间延长而逐步降低随访频率.七、新辅助治疗后cCR或near-cCR直肠癌的局部切除推荐意见12:治疗后分期为ycT1N0M0.保肛困难或器官保留意愿强烈的患者，可选择行局部切除术。(证据等级：I11,推荐等级：B级，专家组济同率：96.77%)推荐意见13:经评估TME手术可保肛的患者，需诬慎选择时部切除术。（证据等级：出，推荐等级：B级，专家组械同率：95.16%）推荐意见14：接受局部切除术的患者应重新被纳入W&W随访计划，进行严密随访。（证据等级：IV,推荐等级：C级，专家组赞同率：98.39%）推荐意见15:对接受局部切除术存在以下高危因素的患者，建议行补救性TME手术：ypT分期2T2,伴有低分化腺癌、印戒细胞痼、黏液腺癌成分、脉管癌栓、神经浸润和肿病出芽者，或切缘阳性者，（证据等级：IV,推荐等级：C级，专家组於同率：93.55%）循证医学证据：局部切除术与W&W策略具有保留器官功能、避免根治性手术的优点，肿痛学安全性较好。附表6中列出了目前有关TME手术对比局部切除的临床研究。不同之处在于，局部切除术仍会带来手术的风险及相关并发症，术后瘢痕会显著增加补救性TME的并发症发生率。局部切除的手术方式、切缘确定、术后康豆及随访等更为困难。因此，在有潜在保肛可能的患者中需要充分权衡利弊，谨慎选择局部切除小）。Hayden等31发现，肿痂局部再生患者中近半数的再生肿瘤位于溃疡边界以外，或者位于肌岛被覆正常肠黏膜。Habr-Gama等36啖现，新辅助治疗后有37%的肿布出现岛状残留，53%的肿瘤退缩后残留在正常黏膜的下方C所以，局部切除的切缘需要充分考虑到原肿师的直径和边界。对于11ear-cCR患者或cCR出现再生的部分患者，局部切除提供了诊断或器官保留的机会。新辅助治疗后残余病变随访后仍未消失，活检阴性不能排除残留肿瘤，这造成一定的诊治困难。对于部分CCR及near-cCR患者，随访期间在原糜痕区域可以出现腺物样改变，活检提示低级别或高级别腺瘤病变，未见浸润癌，诊断学局部切除可以提供明确的答案(3人对于near-cCR患者、新辅助治疗反应较好者及局部再生分期yct2n管腔内再生者，肿病局部切除术可作为治疗选择之一。局部切除的手术方式包括经肛微创局部肿物切除术(transana1.minima1.1.yinvasivesurgery,tamis)、经肛内镜显微手术(transana1.endoscopicmicrosurgery,tern)、经肛直肠肿瘤切除术(transana1.excision,tae)等。局部切除术后的病理评估非常重要，建议切缘阳性或存在病理高危因素的患者接受补救性tme手术。见附件的附表6。span八、局部再生和远处转移的治疗原则推荐意见16：对于W&W过程中出现肿相局部再生的患者，TME手术是标准的治疗方案C(证据等级：11a,推荐等级：B级，专家组歌同率：98.39%)推荐意见17：随访中肿瘤局部再生判断为分期ycTINO、保肛意愿特别强烈且保肛困难者，慎重选择局部切除术。(证据等级：N,推荐等级：C级，专家组赞同率：96.77%)推荐意见18:局部再生患者远处转移风险较高，经MDT讨论决定是否接受辅助化疗。(证据等级：IV,推荐等级：C级，专家组赞同率：95.16%)推荐意见19：远处转移的处理参考相关指南。（证据等级：Ia,推荐等级：A级，专家组费同率：96.77%）循证医学证据：从IWWD报告的数据看，90%以上的局部再生发生在肠壁内，5.5%单纯出现在区域淋巴结，合并发生者不足2%。出现局部再生者远处转移发生率增高（36%比1%）1.41.o对局部再生患者应该进行全面评估，了解区域淋巴结及远处脏器的转移情况。TME手术联合术后辅助治疗是标准的治疗方案。另外一项对304例CCR患者进行W&W的随访结果提示，64%的局部再生在MR1.或肠镜上均可发现，24%仅在肠镜上可以发现，12%仅通过MRI可以发现侬1。出现再生的患者要警惕远处转移的发生。九、如何提高新辅助治疗后完全缓解的比例推荐意见20:应基干患者对器官保留的意愿，与患者充分沟通后，确定合适的治疗方案；需要充分考虑并告知患者，强化治疗无法达到cCR可能性及相关的不良反应。（证据等级：IV,推荐等级：C级，专家组赞同率：98.39%）推荐意见21:对初诊患者常规行MMR或MS状态检测，对dMMR/MSI-H直肠癌患者，可通过单纯或联合免疫检杳点抑制剂获得较高的CCR比例。（证据等级：I11,推荐等级：B级，专家蛆赞同率：100%）推荐意见22:对pMMR/MSS直肠癌患者，通过筛选相对早期的患者、采用全程新辅助治疗（totaIneoadjUVanttherapy,TNT）、延长评效间期、利用外照射推量或内照射手段、放疗联合化疗或免疫检查点抑制剂以及局部切除等方式，有望提高CCR和器官保留的比例。(证据等级：IU,推荐等级：B级，专家组赞同率：90.32%)循证医学证据：目前研究显示，临床分期更早、分化程度较高的直肠癌患者，接受新辅助治疗后的CR率相对更高。大多数研究均提示，TNT模式具有提高CR率或DFS方面的优势。从总体的分类上来说，TNT包括诱导化疗+短程放疗(或长程同步放化疗)和短程放疗(或长程同步放化疗)+巩固化疗两种模式138T4I。但分期较早的患者如不能达到cCR,则仍将面临放化疗不良反应、发生手术并发症和无法保帝股门括约肌等后果。放疗剂依的提升：外照射放疗可以进行原发灶同步补依或序贯补依，近距离治疗技术包括接触性X线近距离治疗(COntaCtX-raybrachytherapy,CXB)和高剂成率直肠腔内后装补t(high-doserateendorecta1.brachytherapy,HDREBT)0大多数外照射放疗补IS将直肠原发灶剂成由45.050.4Gy提升至5265Gy,获得了较高的CR率(23.9%860%)1.-,5491.但应关注器宜功能和迟发性直肠出血的问题.放疗联合免疫治疗：放疗可能会通过诱导肿瘤细胞的免疫原性死亡、促进炎性因子释放、促进抗肿瘤T细胞的活化、增加肿痢浸涧淋巴细胞和诱导肿瘤组织中PD-1.1.表达的上调等机制，增强免疫治疗的疗效1.50-521.目前，已有不少11期研究探索放疗与免疫治疗在直肠癌新辅助治疗中的联合应用。但总体样本城偏小，其CR率波动范周较大(22%58%)o免疫治疗与放疗联合的最佳模式、免疫治疗的冏期数以及远期预后结果尚不明确，延长W&W时间：既往指南推荐，短程放疗结束1周内进行手术，长程放化疗结束572周进行手术；目前，已有多项研究提示，延长放疗结束至复杳评效的时间，cCR及PCR率更高；尤其是采用强化新辅助方案(如多周期巩固化疗)、接受近距离放疗等治疗的患者，可以酌情延长W&W评估时间至1624周，以提高肿瘤退缩和OPRI3。35”dMMR/MSI-H直肠癌患者术前免疫新辅助治疗可以带来极高的cCR率(75%-100%)1556。免疫治疗后达到CCR的直肠癌，可考虑免除放化疗及手术治疗，实现器官功能保全和长期治愈的目的。十、展望直肠瘠新辅助治疗后W&W策略已然成为直肠癌不可忽视的治疗选择之,其重要性和必要性将旗者新辅助治疗后PCR比例的增高逐步显现。从现有数据中不难看出，W&W对患者生活质量的改善效果明显，且未显著影响患者的肿瘤学结局。值得注意的是，目前应特别需要提高患者的随访质量，及时发现及补救W&W过程中可能出现的局部再生和远处转移。专业人员、患者及家属等社会支持力量均应充分认识到W&W的获益和风险，以便提高随访依从性，保障治疗结局。可以预期，未来几年内直肠粕新辅助治疗后W&W比例将逐步提高；以W&W为代表的OP理念将从低位直肠癌扩展到全部直肠癌乃至于结肠癌；同时，需要警惕肓目开展W&W会带来局部病灶显著进展、联合脏器切除增多的可能，以及结局不佳案例可能引发的伦理及法律风险。为此，需要规范新辅助治疗后的评估，建立完善W&W多学科团队，认真落实医患沟通共决策的理念，建立专门团队提高患者定期随访完成度。提高CR评估的准确度、筛选获益或难以获益人群、研究精准化新铺助治疗策略、完善随访监测及补救治疗体系是现阶段重要的研究方向和抓手。新辅助治疗方式的多样化、尤其是免疫治疗的加入，将带来PCR率的显著提高，其治疗策略、评估手段、随访策略和且发模式或将有别于传统放化疗；人群的筛选和监测将不再单纯依靠传统的影像评估技术,CtDNA等为代表的液态活检技术将发挥更多的作用；肿痂细胞命运受环境影响，未来以肿瘤微环境为代表的相关成果必将逐步进入临床应用。